吳 琛 路 莉 張 敏 丁維磊 徐 凱

卵巢甲狀腺腫（struma ovarii， SO）是一種起源于生殖細(xì)胞的成熟性畸胎瘤，是單胚層畸胎瘤最常見的類型，由全部或大部分甲狀腺組織構(gòu)成[1]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于此瘤的影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道少見。本文回顧經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例卵巢甲狀腺腫病例，總結(jié)其影像表現(xiàn)，并分析誤診的原因，以期提高對(duì)SO的認(rèn)識(shí)。

方 法

1.病例資料

搜集我院2011～2017年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例卵巢甲狀腺腫病的患者資料。年齡34～66歲，平均（53.3±11.5）歲。5例患者因體檢B超發(fā)現(xiàn)就診，1例以腹脹就診，1例以下腹痛就診，1例因陰道不規(guī)則出血就診。所有患者術(shù)前均行腫瘤指標(biāo)檢查，僅2例患者CA125升高并伴有中等量腹水，術(shù)前腹水病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。8例患者主訴及臨床查體均無(wú)明顯甲亢癥狀及體征，均無(wú)甲狀腺癌病史。

2.檢查方法

本組共8例SO，所有患者均行超聲檢查，同時(shí)其中有2例行CT檢查，1例行MRI檢查。

超聲檢查采用Siemens 2000彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率4MHz，經(jīng)陰道探頭頻率8MHz。常規(guī)超聲檢查病變部位、大小、邊界、回聲特點(diǎn)及血供情況。

盆腔CT檢查采用GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流420～500mA，層厚及層間距均為5mm。增強(qiáng)掃描用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘海醇（300mgI/ml）80 ～ 100ml， 注 射 速 率 為 3ml/s， 注 入 后20～30秒、60～70秒行動(dòng)脈期和靜脈期掃描。

盆腔MRI檢查采用GE Signa 3.0T MR系統(tǒng)，MRI平掃行FSE序列矢狀位T1WI，矢狀位T2WI及T2WI壓脂序列，軸位T2壓脂序列。平掃參數(shù)：矢狀位 T1WI：TR440ms，TE7.7ms，層厚 5mm，層間距 1mm。T2WI：TR4000ms，TE136.6ms；矢狀位T2WI層厚5mm，層間距1mm；軸位T2WI層厚6mm，層間距2mm。MRI增強(qiáng)對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg經(jīng)肘靜脈以2ml/s流速高壓注入。行軸位、矢狀位、冠狀位肝臟容積快速三維成像（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）掃描。

3.圖像分析

所有圖像由1名放射科主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師采用盲法進(jìn)行分析。觀察內(nèi)容包括腫塊部位、大小、形態(tài)、有無(wú)分隔、有無(wú)實(shí)性成分、內(nèi)部的密度/信號(hào)及強(qiáng)化程度、有無(wú)鈣化，是否合并腹腔積液。

結(jié) 果

1.超聲表現(xiàn)

8例SO均位于單側(cè)卵巢，右側(cè)4例，左側(cè)4例。腫瘤最長(zhǎng)徑約4.2～9.8cm。1例超聲檢查為類圓形的強(qiáng)回聲的實(shí)性腫塊，邊界尚清，探及豐富的血流信號(hào)，盆腔探及中等量積液。7例超聲檢查為囊實(shí)性腫塊，表現(xiàn)為以囊性為主的混合性回聲，形態(tài)不規(guī)則，實(shí)性部分均表現(xiàn)為稍高回聲，其中僅4例實(shí)性成分探及呈點(diǎn)狀或細(xì)條狀的血流信號(hào)（圖1）；2例病灶中探及鈣化灶；3例囊腔中探及多個(gè)囊壁間隔，并有血流信號(hào)；1例有大量腹水。

2.CT 表現(xiàn)

2例行盆腔CT檢查者病灶均為囊實(shí)性腫塊，在囊壁或?qū)嵭猿煞种谐霈F(xiàn)弧形狀或點(diǎn)狀鈣化。1例行CT平掃及增強(qiáng)檢查者，平掃時(shí)病灶內(nèi)不同密度的囊腔，其中一高密度囊腔，CT值約63HU，增強(qiáng)后CT值無(wú)明顯變化；實(shí)性成分平掃CT值84HU，增強(qiáng)后動(dòng)脈期CT值為160HU，靜脈期CT值為113HU（圖2），呈明顯強(qiáng)化；盆腔中可見大量積液。1例僅行CT增強(qiáng)患者實(shí)性成分動(dòng)脈期CT值125HU，靜脈期CT值約98HU。

3.MRI表現(xiàn)

1例行盆腔MRI檢查，腫瘤內(nèi)示多發(fā)大小不等囊性病變，囊腔內(nèi)信號(hào)多變，部分呈T1W稍低信號(hào)、T2W極低信號(hào)，部分呈T1W稍低信號(hào)、T2W高信號(hào)。實(shí)性成分T1W及T2W均呈等信號(hào)。增強(qiáng)后實(shí)性成分及囊壁明顯強(qiáng)化，呈“花邊樣”，囊性成分無(wú)強(qiáng)化（圖1）。

圖1 女，51歲，左側(cè)SO。A.為軸位T2壓脂序列，B.為軸位LAVA增強(qiáng)序列。左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，可見多發(fā)大小不等的囊性灶，實(shí)性成分（*）增強(qiáng)后實(shí)性成分及囊腔分隔明顯強(qiáng)化，可見“花邊征”。實(shí)性成分之間的部分囊腔（白箭）表現(xiàn)為T2WI極低信號(hào)的特性。C.為彩色多普勒超聲，可見實(shí)性成分及囊壁間隔有血流信號(hào)。

圖2 女，62歲，右側(cè)SO。A.平掃顯示右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，病灶內(nèi)見高密度囊腔，囊腔內(nèi)見線樣分隔。實(shí)性成分內(nèi)點(diǎn)狀鈣化。大量盆腔積液。B.增強(qiáng)檢查囊性成分未強(qiáng)化，分隔及實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。圖3 為SO的病理特征（HE染色，×200，Bar=100μm），鏡下可見大小不等的甲狀腺濾泡，濾泡被覆單層扁平細(xì)胞，濾泡內(nèi)充滿紅染的膠質(zhì)。

4.手術(shù)及病理表現(xiàn)

8位患者術(shù)中所見腫瘤與鄰近組織無(wú)黏連，腫塊包膜完整，表面光滑，部分呈分葉狀。2例腹腔抽出淡黃色腹水。腫塊最大徑約4～9.8cm。8例腫瘤切面可見大小不一的囊腔，部分囊腔內(nèi)含膠凍樣物質(zhì)，囊壁光滑，囊壁薄，厚約1～3mm。7例以囊性成分為主，僅1例以實(shí)性成分為主。有2例可見鈣化灶。

鏡下腫瘤為正?；蛟錾约谞钕俳M織，可見大小不等的濾泡組織，濾泡壁被覆單層柱狀上皮或扁平上皮，濾泡腔可見嗜伊紅染色的膠質(zhì)。

病理結(jié)果：4例為卵巢甲狀腺腫，3例為卵巢甲狀腺腫合并對(duì)側(cè)囊性畸胎瘤，1例為卵巢甲狀腺腫合并黏液性囊腺瘤。

討 論

1.SO 的臨床

SO發(fā)病率較低，約占成熟性畸胎瘤的2.7%[2]，臨床較罕見，且患者多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，故術(shù)前診斷較為困難。而且SO大多數(shù)是良性的，只有少部分（約0.3%～5%）出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化為卵巢惡性甲狀腺腫，如甲狀腺濾泡癌和乳頭狀癌，占卵巢腫瘤0.01%，畸胎瘤的0.3%。SO發(fā)病高峰期為50～60歲左右，極少發(fā)生在青春期[3]。SO多發(fā)生在單側(cè)卵巢，瘤體一般較大，但最大徑多＜10cm。約15%～25%患者有頸部甲狀腺腫大，5%～15%患者有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，手術(shù)后甲亢癥狀可迅速消退[4]。本組中因術(shù)前均未診斷為SO，故未行甲狀腺功能的輔助檢查。有文獻(xiàn)報(bào)道約17%的SO患者有腹水或假M(fèi)eigs征（即在出現(xiàn)腹水的同時(shí)伴有胸腔積液），甚至伴有血清CA125增高，但CA125的增高程度及胸腹腔積液的出現(xiàn)與腫瘤為惡性并無(wú)相關(guān)性[4-7]。本組中有2例SO出現(xiàn)腹水伴血清CA125異常升高，最高達(dá)1162U/ml。

SO的治療為手術(shù)切除，術(shù)后通常不需要其他后續(xù)治療，良性SO復(fù)發(fā)率極低，但對(duì)于合并腹水且腫瘤標(biāo)志物較高的患者，應(yīng)定期進(jìn)行CA125檢測(cè)及盆腔超聲檢查。本組8位患者均手術(shù)切除，術(shù)后病理均證實(shí)為良性SO，未進(jìn)行其他后續(xù)治療，隨訪復(fù)查未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2.SO的影像學(xué)表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)

根據(jù)2014年WHO腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)中，SO歸為單胚層成熟性畸胎瘤，SO可出現(xiàn)與正常甲狀腺上皮相同的組織學(xué)和病理學(xué)改變，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎等改變；也可伴發(fā)囊性成熟性畸胎瘤、囊腺瘤、囊腺癌及類癌等[4]，本組中有3例伴發(fā)對(duì)側(cè)囊性畸胎瘤，1例合并黏液性囊腺瘤。

根據(jù)SO的病理特點(diǎn)，綜合本組研究及相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)SO的特征：SO通常為單側(cè)卵巢發(fā)病，腫塊一般較大，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則，邊界清楚；多為囊實(shí)性腫塊，囊性為主多見，實(shí)性為主少見。囊性部分為多房囊腔，可因囊腔中含有不同濃縮程度的甲狀腺球蛋白及甲狀腺激素等物質(zhì)，因此在超聲、CT及MRI檢查時(shí)囊腔內(nèi)回聲、密度及信號(hào)不同，會(huì)出現(xiàn)特征性的征象。相較于水而言，超聲表現(xiàn)為較高回聲[8]，CT平掃時(shí)這些囊腔密度較高[7，9]，而在MRI上這些囊腔表現(xiàn)T2W極低信號(hào)[7]，增強(qiáng)后此類囊腔無(wú)強(qiáng)化。SO的實(shí)性成分、囊壁及分隔中含有甲狀腺組織，具有吸收碘和分泌甲狀腺激素的特性，因此超聲表現(xiàn)為囊內(nèi)出現(xiàn)高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)伴血流信號(hào)[8，10]，CT密度較高，MRI表現(xiàn)為T1WI上相對(duì)鄰近的肌肉組織為等信號(hào)、T2WI上等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤的實(shí)性成分和間隔明顯強(qiáng)化，有時(shí)實(shí)性部分圍繞在囊腔周圍，呈分葉狀改變，表現(xiàn)為“花邊樣”強(qiáng)化[9]。本文中病例數(shù)較少，僅部分病例表現(xiàn)出與上述相符的明顯的超聲特征。文獻(xiàn)中[2，8-9]提到SO實(shí)性成分、囊壁及房間隔鈣化常見，但本組研究中鈣化檢出率較低，筆者認(rèn)為可能與本組中超聲對(duì)細(xì)小鈣化檢查的局限性有關(guān)。

3.誤診分析

本組研究中：2例出現(xiàn)假M(fèi)eigs綜合征及CA125升高惡性表現(xiàn)，超聲或CT檢查提示富血供腫塊，術(shù)前誤診為卵巢惡性腫瘤?；仡櫡治鲇跋駡D像后，此2例腫塊體積較大，但是邊界清楚，周圍組織器官受壓，腹腔內(nèi)及腹膜后無(wú)腫大淋巴結(jié)，沒有惡性腫瘤的侵襲性和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。術(shù)后病理顯示病灶中實(shí)性的甲狀腺組織較多，因此圖像上提示豐富血流。5例誤診為畸胎瘤，此5例僅行超聲檢查，均表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，回聲混雜，未進(jìn)一步行CT或者M(jìn)RI檢查，檢查結(jié)果受操作者的經(jīng)驗(yàn)水平及被檢查者的自身因素影響，而且少見的SO容易忽視。術(shù)后病理顯示囊性成分為主，囊腔較多，囊液清亮或呈膠凍樣，因此回聲復(fù)雜，對(duì)診斷有一定的干擾。1例行超聲及MRI檢查后誤診為囊腺瘤，此例腫塊含甲狀腺膠質(zhì)的囊腔體積小數(shù)量少，且位于實(shí)性成分之間，而此囊腔在T1WI上呈等低信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，易誤認(rèn)為腫瘤內(nèi)的陳舊性出血。術(shù)后病理亦證實(shí)了實(shí)性成分中可見小囊腔含膠凍樣物質(zhì)。

針對(duì)無(wú)特殊臨床癥狀的附件區(qū)占位性病變，SO要與以下幾種疾病鑒別。囊腺瘤及囊腺癌：以囊性成分為主，實(shí)性成分少見。漿液性囊腺瘤：多為單房，囊腔內(nèi)回聲、密度或信號(hào)均勻。粘液性囊腺瘤：為多房，囊腔大小不等，囊液回聲、密度或信號(hào)不同，囊壁均勻增厚。當(dāng)囊壁不規(guī)則增厚，囊腔內(nèi)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，腫塊為囊實(shí)性且邊界不清，提示為囊腺癌。卵巢巧克力囊腫：多好發(fā)于育齡期女性，臨床常有痛經(jīng)史，大囊周邊伴小囊為其主要特征。膿腫：常表現(xiàn)出典型的臨床癥狀如疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，抗炎治療后好轉(zhuǎn)。異位妊娠：患者有停經(jīng)史，結(jié)合妊娠試驗(yàn)，當(dāng)伴有出血時(shí)，行后穹窿穿刺可以幫助診斷。囊性畸胎瘤：CT可較好顯示其內(nèi)含有皮脂樣物質(zhì)、脂肪、毛發(fā)，及牙齒和骨組織；通過MRI掃描多方位、同層面不同序列的仔細(xì)比對(duì)，亦可發(fā)現(xiàn)含少量脂肪的畸胎瘤，而減少誤診或漏診[11]。

除此之外，由于SO的病理特點(diǎn)，以及SO有一定的概率與畸胎瘤、囊腺瘤及類癌等伴發(fā)的特性，單一的影像學(xué)檢查方法，無(wú)法準(zhǔn)確診斷SO。所以聯(lián)合多種影像檢查方法可以更全面地對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷。曾有報(bào)道123I或131I可積聚在SO的甲狀腺組織中，因此，測(cè)定血清中甲狀腺球蛋白、123I或131I掃描成像有助于SO的診斷[12]。

綜上所述，SO特征為單側(cè)附件的囊實(shí)性腫塊，邊界清楚，以多房囊性為主；實(shí)性成分及囊壁、間隔超聲顯示血流信號(hào)，CT或MRI增強(qiáng)表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，以MRI增強(qiáng)的“花環(huán)樣”強(qiáng)化為特異表現(xiàn)；囊腔內(nèi)成分復(fù)雜，當(dāng)超聲提示稍高回聲的囊腔，CT平掃出現(xiàn)高密度囊腔， MRI出現(xiàn)T2W極低信號(hào)的囊腔，且增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，應(yīng)考慮SO的可能。但單一的影像檢查方法，誤診率很大，結(jié)合超聲及CT和（或）MRI檢查可以提高診斷率。當(dāng)行123I或131I掃描成像時(shí)，在甲狀腺無(wú)核素異常濃聚時(shí)情況下，顯像劑聚集在盆腔時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到SO的可能。若出現(xiàn)胸腹水及CA125升高的惡性表現(xiàn)，SO在術(shù)前診斷中極易忽略，確診要結(jié)合病理檢查。