姜 雪 張麗娟 黃 琳 呂發(fā)金

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)應(yīng)用廣泛，但術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)預(yù)后影響大。Lee等[1]認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者約有10%的致殘、致死率，須長(zhǎng)期隨訪。目前動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的隨訪研究?jī)?nèi)容較為局限，以致殘率和致死率為重點(diǎn)，或僅在臨床角度進(jìn)行研究，且從影像學(xué)角度出發(fā)者多以證實(shí)檢查技術(shù)的有效性或比較夾閉術(shù)與栓塞術(shù)的療效為主[2-3]。本研究回顧性分析患者的CTA隨訪資料，在探討CTA檢查在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的并發(fā)癥隨訪中的應(yīng)用價(jià)值的基礎(chǔ)上，深入探討常見、嚴(yán)重并發(fā)癥，從而在一定程度上輔助臨床工作。

方 法

1.一般資料

回顧分析2012年1月～2016年5月我院收治的251例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者的臨床及影像資料，其中男86例，年齡17～72歲，平均（50.7±10.0）歲，女165例，年齡25～74歲，平均（52.8±9.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后；②術(shù)前接受CTA檢查；③術(shù)后至少1次CTA復(fù)查，且第1次復(fù)查在術(shù)后2周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有腦出血、血管痙攣；②有其他可導(dǎo)致血腫、血管痙攣等并發(fā)癥的顱內(nèi)病變。251例患者起病方式及其中230單純或合并SAH患者的Hunt-Hess分級(jí)見表1。

2.儀器與方法

采用GE Discovery HD750 CT或GE LightSpeed VCT掃描儀。以Medrad Stelant高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑（優(yōu)維顯，370mgI/ml），速率4.0ml/s。掃描順序?yàn)椋合刃┝繄F(tuán)注測(cè)試，再行頭部或頭頸部VCT DSA掃描，對(duì)比劑用量分別為4.0ml及45.0～55.0ml，并以相同速率跟注生理鹽水，用量分別為15.0ml及40.0ml[4]。掃描參數(shù)：平掃及增強(qiáng)管電壓分別為100kV及120kV；管電流250～450 mA，層厚、層間距均為5mm，螺距0.531（頭部）、0.969（頭頸部），F(xiàn)OV 20～24cm；重建層厚為0.625mm。

3.圖像后處理與分析

將原始圖像傳至GE AW 4.6工作站進(jìn)行后處理，調(diào)節(jié)合適的VR圖像的閾值，使圖像清晰，滿足診斷需要。

由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師對(duì)比患者術(shù)前及術(shù)后的CTA圖像，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況，包括：腦出血、腦積水、腦軟化灶、載瘤動(dòng)脈狹窄、血管痙攣、動(dòng)脈瘤夾閉不全、瘤夾脫落及動(dòng)脈瘤的新生和復(fù)發(fā)。

腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前后對(duì)比，表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)區(qū)新增的團(tuán)塊狀高密度影。

腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：超過雙尾指數(shù)（Hensson腦室指數(shù)）上限即診斷為腦積水，雙位指數(shù)指經(jīng)尾狀核平面?zhèn)饶X室前角的寬度與同一平面顱骨內(nèi)板間的寬度之比。正常上限為：＜36歲為0.16，36～45歲為0.17，46～ 55歲為 0.18，56～ 65歲為 0.19，66～ 75歲 為 0.20，76～ 85歲 為 0.21，86～ 100歲 為0.25[5]。

腦軟化灶診斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查時(shí)間超過1個(gè)月，術(shù)區(qū)低密度病灶，伴負(fù)占位效應(yīng)。

載瘤動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：瘤夾所在處動(dòng)脈橫截面積與該處前后正常血管橫截面積的比值＜50%（即狹窄程度＞50%）。

血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前排除血管痙攣，術(shù)后某1支或多支血管管腔狹窄樣改變[6]。并根據(jù)動(dòng)脈瘤所在的血管分組，記錄術(shù)后血管痙攣部位。

動(dòng)脈瘤新生標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤已被完全夾閉，術(shù)區(qū)以外的區(qū)域新生動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤已被完全夾閉，術(shù)區(qū)原位置再次出現(xiàn)動(dòng)脈瘤。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。前交通動(dòng)脈瘤左、右翼點(diǎn)入路手術(shù)導(dǎo)致血管痙攣的比較采用卡方檢驗(yàn)，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后血管痙攣分布的比較采用列聯(lián)表檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

動(dòng)脈瘤、瘤夾及隨訪時(shí)間的基本情況見表2。

1.動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥

第1次復(fù)查中，2例（2/251，0.80%）動(dòng)脈瘤夾閉不全，且均為前交通分葉狀動(dòng)脈瘤，45例（45/251，17.93%）患者同時(shí)合并2種并發(fā)癥，5例（5/251，1.99%）患者同時(shí)合并3種并發(fā)癥，1例（1/251，0.40%）患者同時(shí)合并4種并發(fā)癥；第4及第5次復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)異常。第1～3次復(fù)查并發(fā)癥情況見表3。部分并發(fā)癥見圖1～3，載瘤動(dòng)脈狹窄（圖1），血管痙攣（圖2），動(dòng)脈瘤夾閉不全（圖3）。

2.動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后血管痙攣的發(fā)生及分布

圖1 女，52歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤。A.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前CTA檢查。B.術(shù)后11天復(fù)查CTA示載瘤動(dòng)脈狹窄（箭），遠(yuǎn)端血管較術(shù)前明顯變細(xì)，提示血管痙攣。圖2 女，46歲，前交通動(dòng)脈瘤（箭頭）。A.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前CTA檢查，Willis前循環(huán)各血管顯示良好。B.術(shù)后11天復(fù)查CTA大腦前動(dòng)脈A1段及大腦中動(dòng)脈M1段較前明顯變細(xì)，且粗細(xì)不均，提示血管痙攣（箭）。

圖3 男，62歲，前交通動(dòng)脈（箭）。A.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前CTA檢查。B、C.術(shù)后8天復(fù)查CTA示夾閉不全，可見動(dòng)脈瘤殘存（箭）。

表1 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者的基本情況[例(%)]

表2 動(dòng)脈瘤、瘤夾及隨訪時(shí)間的基本情況[例(%)]

表3 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

表4 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后血管痙攣發(fā)生及分布情況[支(%)]

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后血管痙攣患者共106例，234支痙攣血管，且多見于大腦前動(dòng)脈（127/234，54.27%，P＜0.001），其次是大腦中動(dòng)脈（60/234，25.64%，P＜ 0.001），見表 4。

3.前交通動(dòng)脈瘤左、右翼點(diǎn)入路致血管痙攣比較

前交通動(dòng)脈瘤患者共80例，左翼點(diǎn)入路手術(shù)51例，其中18例發(fā)生痙攣，右翼點(diǎn)入路手術(shù)29例，其中15例發(fā)生痙攣，不同入路的方式患者發(fā)生血管痙攣的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.151）。

討 論

CTA因其無創(chuàng)、掃描速度快、純鈦夾偽影小，可作為動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后隨訪的方法[7-8]。而肖華等[9]通過比較3D-CTA和3D-DSA在動(dòng)脈瘤術(shù)后的隨訪價(jià)值，得出CTA評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤夾閉不全或載瘤動(dòng)脈狹窄的敏感度、特異度、陽性及陰性預(yù)測(cè)值均為100%，準(zhǔn)確性與DSA結(jié)果一致。和他們不同的是，本研究在探討CTA隨訪價(jià)值的基礎(chǔ)上，著重于并發(fā)癥本身，即通過CTA檢查出各種并發(fā)癥的發(fā)生率，并進(jìn)一步研究探討最常見者，從而及時(shí)、準(zhǔn)確地為臨床術(shù)后治療、護(hù)理提供影像學(xué)證據(jù)。

傳統(tǒng)增強(qiáng)CT掃描著重于顯示顱內(nèi)病變，如腦出血（35/251，13.94%），而CTA可在此基礎(chǔ)上更好地顯示血管痙攣。本研究發(fā)現(xiàn)，血管痙攣是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥（106/251，42.23%），與既往研究[10-11]報(bào)道的40.0%～48.8%基本一致。Zaidat等[10]對(duì)血管痙攣的診斷主要采用經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）的平均峰流速（peak mean velocity，PMV）≥160cm/s和DSA或CTA動(dòng)脈狹窄≥50%。本研究也證實(shí)CTA對(duì)血管痙攣診斷有效。而經(jīng)顱多普勒超聲探頭的擠壓可能會(huì)對(duì)術(shù)區(qū)產(chǎn)生創(chuàng)傷為患者帶來痛苦，DSA本身為有創(chuàng)檢查，均不適合術(shù)后血管痙攣的檢查，CTA可作為術(shù)后血管痙攣的首選檢查。

血管在術(shù)中牽拉受損可致痙攣，本研究顯示，血管痙攣好發(fā)于大腦前動(dòng)脈（127/234，54.27%，P＜0.001），可能和我院動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)所選的翼點(diǎn)入路方式有關(guān)。無論左或者右翼點(diǎn)入路，均可能對(duì)大腦前動(dòng)脈有一定程度的牽拉。Vadikolias等[12]認(rèn)為優(yōu)勢(shì)半球血流速度及穩(wěn)定性高于非優(yōu)勢(shì)半球，理論上講左右翼點(diǎn)入路或許對(duì)血管的影響有所不同。本研究分析前交通動(dòng)脈瘤左、右翼點(diǎn)入路手術(shù)對(duì)血管牽拉損傷而引起的痙攣情況，發(fā)現(xiàn)兩種入路方式對(duì)大腦半球的血管損傷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.151）。但術(shù)前SAH的患者也可能并發(fā)血管痙攣，如出現(xiàn)該情況，為減少痙攣血管再次受到刺激，手術(shù)應(yīng)盡量選擇無痙攣側(cè)入路。

本研究中，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后首次復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦積水38例（38/251，15.14%），稍低于Li等[11]報(bào)道的16.4%，可能的原因是Li等Meta分析納入的文獻(xiàn)中患者的Hunt-Hess分級(jí)12%為IV或V級(jí)，而本研究中多數(shù)患者Hunt-Hess分級(jí)較低。載瘤動(dòng)脈狹窄發(fā)生率低，但后果嚴(yán)重，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)段血管供血不足所致腦梗死，CTA隨訪可提示臨床以進(jìn)一步治療。

本研究中，術(shù)后動(dòng)脈瘤夾閉不全的發(fā)生率為0.80%（2/251），低于Murphy等[13]報(bào)道的4.6%，原因可能為：①動(dòng)脈瘤的部位、形狀、與載瘤動(dòng)脈及鄰近顱骨的關(guān)系；Acevedo等[14]認(rèn)為寬瘤頸和大囊狀的動(dòng)脈瘤更易殘留，而本研究2例患者均為前交通分葉狀動(dòng)脈瘤，提示分葉狀動(dòng)脈瘤可能更易殘留；②術(shù)中對(duì)瘤夾使用的判斷精確，本研究對(duì)7個(gè)動(dòng)脈瘤在夾閉術(shù)中使用3個(gè)瘤夾，增加瘤夾數(shù)量或可減低動(dòng)脈瘤夾閉不全的發(fā)生率。分葉狀動(dòng)脈瘤多見于前交通動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈分叉處，Jeon等[15]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤可根據(jù)瘤頸的不同而選擇相應(yīng)的夾閉方式，從而達(dá)到滿意的治療效果，通過CTA的VR圖像能準(zhǔn)確地從多個(gè)角度判斷動(dòng)脈瘤瘤頸的分類，有助于術(shù)中瘤夾及夾閉方式的判斷。本組多次復(fù)查均未見新生或復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，可能與部分患者隨訪時(shí)間較短以及動(dòng)脈瘤夾閉不全的低發(fā)生率有關(guān)。

本研究的局限性：①屬回顧性分析，失訪率較高，無法統(tǒng)計(jì)夾閉術(shù)后死亡率；②第3～5次復(fù)查樣本較少，有待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

總之，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后血管痙攣發(fā)生率高，CTA隨訪復(fù)查有利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果提示術(shù)后血管痙攣好發(fā)于大腦前動(dòng)脈。且前交通動(dòng)脈瘤患者左、右翼點(diǎn)入路手術(shù)導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生率相似。