孫 帆 李惠民

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histocytosis，LCH）是一組病因不明且以樹突狀細(xì)胞異常克隆增生和浸潤為特點的疾病，多見于小兒，1～3歲為發(fā)病高峰年齡，國外文獻(xiàn)報道發(fā)病率約(2.6～4.6)/100萬例[1-5]，最常見的受累部位為骨骼，其他受累部位包括皮膚、肝、肺、脾和血液系統(tǒng)等。雖然LCH肝/肺受累相對少見，文獻(xiàn)報道多系統(tǒng)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（multi-system LCH，MS-LCH）中約24%累及肺[6]，14%～19%累及肝[7]，但一旦出現(xiàn)肝/肺受累，患者5年生存率將明顯下降[6]，明確有無肝/肺受累有助于LCH患兒預(yù)后判斷及化療方案的選擇。由于LCH累及肝肺時常缺乏特異的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上判斷成為關(guān)鍵。為了進(jìn)一步了解LCH侵及肝肺時的影像學(xué)表現(xiàn)特點，本研究回顧性分析了我院34例累及肝和（或）肺的LCH患兒的一般臨床情況及影像資料，總結(jié)并分析其影像特點，旨在提高對LCH侵犯肝肺的認(rèn)識并進(jìn)一步準(zhǔn)確診斷。

方 法

1. 一般資料

通過搜索我院電子病歷系統(tǒng)及病案室數(shù)字化病案瀏覽器，2006～2017年之間經(jīng)病理證實、同時有胸部CT和腹部CT或MRI檢查的34例累及肝和（或）肺的LCH患兒為研究對象。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國際組織細(xì)胞協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)直接或間接病理及免疫組織化學(xué)檢查，結(jié)果為病變組織中存在朗格漢斯細(xì)胞（Langerhans cells，LC）及Langerin（CD207）和（或）CD1a陽性。本研究中男26例，女8例。年齡范圍為4～48個月，中位年齡21.5月，其中15～20月齡占63%。臨床表現(xiàn)為肝功能異常、黃疸、咳嗽等。

2.研究方法

按肝肺受累情況分別分析肝和肺病變的影像學(xué)表現(xiàn)，包括主要病變的形態(tài)、大小、分布、CT密度及MRI信號情況等，有無伴隨癥狀如淋巴結(jié)腫大、脾大等。其中肝肺受累判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)活檢或手術(shù)后直接病理證實2例；②其余經(jīng)骨骼病理并臨床綜合診斷（包括治療前后的動態(tài)影像學(xué)資料對照，同時排除感染等其他可產(chǎn)生類似表現(xiàn)的疾?。┳C實。

3.影像學(xué)檢查

所有病例均行胸部CT檢查及腹部CT或MRI檢查，其中所有肝臟病變均行腹部增強(qiáng)檢查。

(1)CT檢查：采用Siemens Somatom Definition 64層 雙 源 CT、Philips 64層 Brillance CT機(jī)、Philips 256層Brillance iCT機(jī)及相應(yīng)的后處理工作站。胸部掃描范圍為自胸腔入口至肺底，腹部CT掃描范圍為自膈頂至肝臟下緣，并在工作站上進(jìn)行二維或三維重建。胸部CT檢查：管電壓120kV，管電流 100～150mAs，F(xiàn)OV：35～ 40cm，矩陣512×512，常規(guī)層厚4～5mm，同時有1mm層厚薄層肺窗圖像，圖像連續(xù)無間隔。腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查：使用非離子型碘對比劑（碘海醇、優(yōu)維顯或碘普胺），采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑，速率為2.0ml/s，劑量2ml/kg。掃描參數(shù)：管 電 壓 120kV， 管 電 流 100～ 150mAs，F(xiàn)OV：35～40cm，矩陣512×512，常規(guī)層厚4～5mm，同時有1mm層厚薄層腹部動脈期及靜脈期圖像，圖像連續(xù)無間隔。

(2)腹部MRI檢查：采用GE Signal 1.5T或3.0T場強(qiáng)MR掃描機(jī)，掃描范圍為自膈頂至肝臟下緣，按病變部位選擇線圈，掃描采用常規(guī)的軸位T1WI、抑脂的T2WI及抑脂軸位、冠狀位和矢狀位的T1WI增強(qiáng)序列，層厚5～8mm，間隔1mm。擴(kuò)散加權(quán)成像DWI分別選用b=0和b=1000s/mm2，層厚6mm，間隔1mm。增強(qiáng)對比劑采用10%釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），按0.1mmol/kg給藥。不配合的患兒口服水合氯醛0.5ml/kg鎮(zhèn)靜。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.肝內(nèi)病變影像表現(xiàn)

本組病例發(fā)現(xiàn)肝臟受累共29例，其中CT有28例，MRI有6例。影像學(xué)上可見肝臟增大者21例（21/29，72%）。CT平掃見肝匯管區(qū)內(nèi)多發(fā)邊界模糊的條帶狀低密度影以及結(jié)節(jié)樣低密度灶，CT值約25～35HU，增強(qiáng)后見病灶邊緣輕度強(qiáng)化，病灶分布于門靜脈兩側(cè)或環(huán)繞門靜脈；MRI平掃病變呈T1W低信號，T2W高信號，增強(qiáng)后病灶邊緣強(qiáng)化并略模糊，強(qiáng)化程度低于肝實質(zhì)，結(jié)節(jié)灶邊緣輕中度強(qiáng)化并環(huán)繞門靜脈呈靶樣表現(xiàn)。上述病灶按分布可分為三種類型：①中央型（19/29，66%），主要表現(xiàn)為匯管區(qū)分布的條帶狀病變（圖1）；②外周型（2/29，7%），主要表現(xiàn)為周邊肝實質(zhì)內(nèi)的低密度或長T1長T2結(jié)節(jié)灶，大小不等，直徑1.9～11.3mm，沿匯管區(qū)遠(yuǎn)側(cè)分布（圖2）；③混合型（8/29，27%）：同時明顯具有上述兩種病灶（圖3）。

圖2 9個月齡男童，多骨LCH伴全身皮疹，LCH侵犯肝臟，周圍型。A.CT軸位平掃顯示肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣低密度灶，結(jié)節(jié)樣灶平掃CT值約30HU；B.動脈期CT顯示病灶主要分布于遠(yuǎn)離中央?yún)R管區(qū)的周邊肝實質(zhì)，結(jié)節(jié)樣病灶增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，CT值約45HU。

圖3 2歲男童，黃疸數(shù)月，LCH侵犯肝臟，混合型。A.CT軸位平掃顯示肝臟增大，肝中央?yún)R管區(qū)條狀低密度影，周圍肝實質(zhì)密度不均，見小結(jié)節(jié)樣灶；B.CT動脈期顯示肝臟中央?yún)R管區(qū)病變及周圍肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，脾臟腫大。

伴隨病變：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張10例，多為肝內(nèi)膽管的左主支或右主支，表現(xiàn)為多發(fā)囊狀或管狀擴(kuò)張，在增強(qiáng)CT圖像上表現(xiàn)為低密度影，在MRI T2W圖像上表現(xiàn)為水樣高信號。在擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)端可見膽管變形，提示膽管硬化，本組病例均未見肝外膽管異常改變。另見脾大者21例。腹膜后淋巴結(jié)腫大者2例。

圖1 3歲男童， LCH侵犯肝臟，中央型。A.MR T1W增強(qiáng)圖像顯示肝臟匯管區(qū)沿著管道分布、明顯強(qiáng)化的樹枝樣病變；B.T2W軸位圖像顯示肝內(nèi)膽管左右分支的擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管走形扭曲。

2.肺內(nèi)病變影像表現(xiàn)

共12例，4例彌漫性結(jié)節(jié)（和）或囊腔，6例兩肺散在小囊腔，2例為兩肺散在小結(jié)節(jié)灶（圖4、5）。結(jié)節(jié)和（或）囊腔沿著支氣管血管束分布，大小不等，其中結(jié)節(jié)主要見于兩肺上葉，囊腔以終末支氣管末端多見。結(jié)節(jié)大小1～11mm，邊緣模糊，并且絕大多數(shù)結(jié)節(jié)中央可以見到點狀低密度影。囊腔大小3～5mm，囊壁厚薄不一，厚度1.5～4mm，形態(tài)不規(guī)則。11例肋膈角肺組織也發(fā)現(xiàn)病灶。

圖4 8月齡女童，確診多骨LCH，全身反復(fù)丘疹、壞死伴疼痛入院。A.為患兒第一次胸部CT檢查，顯示兩肺散在壁較厚的囊腔影，沿著支氣管走形分布于小氣道的末端；B.為兩個月后患兒第二次胸部CT檢查，顯示原囊腔顯著增大，部分囊腔融合，左側(cè)破裂形成氣胸。

圖5 7月齡女童，外耳道溢液2個月，病理活檢證實為LCH。A、B.為患兒首次胸部CT檢查，顯示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及小囊腔，結(jié)節(jié)內(nèi)部可見小空腔樣改變，結(jié)節(jié)主要分布于兩肺上葉。1個月后CT檢查；C.為軸位肺窗顯示原結(jié)節(jié)病灶代以囊腔影，而原囊腔影中央氣腔增大，囊壁變?。籇.為冠狀位MPR重建圖像，顯示囊腔多分布于小氣道末端，累及肋膈角肺組織。

討 論

LCH侵犯肝臟集中在匯管區(qū)，依據(jù)病變分布的偏倚影像上可分為三種表現(xiàn)類型，即中央型、周圍型和混合型，大多數(shù)為中央型（27/29，93%），與以往關(guān)于肝臟LCH影像研究的結(jié)果相符[8-11]。有學(xué)者提出[12]，兒童匯管區(qū)病變的病理基礎(chǔ)為中央?yún)R管區(qū)有良好的框架結(jié)構(gòu)，異常增殖的LC細(xì)胞沿著框架延伸，門脈周圍的病變可能為細(xì)小結(jié)節(jié)的相互重疊，當(dāng)掃描層面平行于門靜脈分支時，影像上表現(xiàn)為沿著門靜脈分布的樹枝狀低密度征；當(dāng)掃描層面垂直于門靜脈分支時，影像上表現(xiàn)為門靜脈暈征。而周圍匯管區(qū)缺乏框架結(jié)構(gòu)，因此常形成局灶性增生。已有基礎(chǔ)實驗證實朗格漢斯細(xì)胞主要分布于受損的膽管上皮細(xì)胞周圍，當(dāng)抗原刺激時開始分化成熟，具有抗原提呈和遷移功能[13]。本組另觀察到10例肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可能因LCH病變浸潤導(dǎo)致近端膽管擴(kuò)張；而擴(kuò)張的膽管增強(qiáng)后可見壁環(huán)形強(qiáng)化，筆者認(rèn)為這一特點與異常增生的LCH細(xì)胞分布于膽管周圍有關(guān)，當(dāng)增生病變互相重疊時，在影像上就形成了圍繞管道的環(huán)形結(jié)構(gòu)。上述病理特點可以解釋本組的影像學(xué)表現(xiàn)及分型。

LCH侵犯肺部也主要集中灶支氣管周圍，但影像上缺乏肝臟那樣的典型表現(xiàn)而主要表現(xiàn)為沿著支氣管走行分布的結(jié)節(jié)或囊腔病變。在關(guān)于肺LCH病理學(xué)的研究中，有學(xué)者[14]指出肺LCH肉芽腫主要沿著肺腺泡分布，累及小氣道，病變沿著支氣管走行方向，同時在近端和遠(yuǎn)端支氣管周圍形成連續(xù)不斷的鞘樣結(jié)構(gòu)；囊腔樣改變則來自于支氣管壁的破壞和管腔的進(jìn)行性擴(kuò)張，最后被纖維結(jié)構(gòu)所環(huán)繞。本組病例結(jié)節(jié)或囊腔樣病變大體上均沿著支氣管走行分布，且多位于細(xì)支氣管末端。絕大多數(shù)結(jié)節(jié)樣病變內(nèi)部可見點狀低密度影，并非實性結(jié)節(jié)，筆者認(rèn)為低密度影為被包繞的細(xì)支氣管，在沿著支氣管長軸方向的重建圖像上可見連續(xù)鞘樣結(jié)構(gòu)包繞，體現(xiàn)了增生的病變圍繞支氣管生長的特點。1例動態(tài)影像顯示首先表現(xiàn)為結(jié)節(jié)灶，但兩個月后轉(zhuǎn)變?yōu)楹癖谀仪粯痈淖儯?例彌漫囊腔則在1個月后轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)薄壁大氣囊伴自發(fā)性氣胸形成，與兒童LCH肺部病變從結(jié)節(jié)到囊腔的進(jìn)展規(guī)律一致，提示結(jié)節(jié)為兒童LCH較早的表現(xiàn)，隨著病變進(jìn)展，被結(jié)節(jié)包繞的支氣管腔進(jìn)行性擴(kuò)大，最終表現(xiàn)為囊腔樣改變，部分囊腔可融合或甚至破裂形成自發(fā)性氣胸[15]，提示囊腔樣病變?yōu)閮和蜭CH較晚期表現(xiàn)。

已有的動物實驗研究證實樹突狀細(xì)胞數(shù)量較少，大多處于未成熟狀態(tài)，廣泛分布于肝、肺與腎間質(zhì)中。在肝臟，主要分布于匯管區(qū)、中央靜脈旁及膽管周圍的纖維結(jié)締組織中；在肺，主要分布于氣道上皮、肺泡間隔、支氣管與血管旁及臟層胸膜的間質(zhì)中[16]。本研究發(fā)現(xiàn)肝肺LCH病變在影像上的分布和形態(tài)皆有相似之處：肝病變表現(xiàn)為沿著肝內(nèi)匯管區(qū)（膽管-門脈）走行分布，肺病變則表現(xiàn)為沿著支氣管分布，兩者都表現(xiàn)為包繞管道上述“管道”生長的病變，橫斷面上表現(xiàn)為類似暈征的環(huán)形結(jié)構(gòu)，在平行于管道長軸圖像上表現(xiàn)為連續(xù)鞘樣結(jié)構(gòu)。

兒童肝和（肺）LCH屬于高危型LCH，其影像學(xué)表現(xiàn)有良好的特征性，及時準(zhǔn)確的診斷對于患兒的治療及預(yù)后具有重要意義。對于診斷為LCH的患兒，尤其是年齡較小的患兒，應(yīng)進(jìn)行肝肺檢查以排除或確定是否有肝肺受累。