黃寶

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.078

[摘要] 目的 觀察控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷療效。方法 2015年1月—2018年2月回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式分組，控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)34例納入觀察組，常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)56例納入對(duì)照組，對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡率、ICP、GCS、ALD、NIHSS指標(biāo)水平。結(jié)果 觀察組住院死亡率11.8%，對(duì)照組14.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.983>0.05）;觀察組顱內(nèi)并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率32.4%低于對(duì)照組60.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.807，P=0.009<0.05）。觀察組術(shù)后2周ICP水平、GCS評(píng)分、術(shù)后90 d ADL分別為（224.4±7.2）mmH2O、（8.4±1.1）分、（77.2±12.6）分高于對(duì)照組（220.5±6.7）mmH2O、（6.2±1.6）分、（70.6±11.4）分，觀察組2周后NIHSS評(píng)分（4.4±1.2）分低于對(duì)照組（5.3±1.0）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.603、7.061、4.559、3.835，P=0.011、0.000、0.012、0.000<0.05）。結(jié)論 控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦創(chuàng)傷;顱內(nèi)降壓;控制性降壓

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（c）-0078-03

顱內(nèi)壓高是重型顱腦創(chuàng)傷常見癥狀表現(xiàn)，與顱內(nèi)水腫形成關(guān)系密切，持續(xù)過高的顱內(nèi)壓會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)水腫壓迫正常腦組織，從而引起繼發(fā)性腦損傷，因此，對(duì)于顱內(nèi)壓過高的對(duì)象，往往需要顱內(nèi)降壓術(shù)處理[1-3]。該文采用回顧性分析2015年1月—2018年2月對(duì)比控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)、常規(guī)手術(shù)的療效。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析，對(duì)比控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)34例，納入觀察組，其中男20例、女14例，年齡（46.1±8.2）歲;受傷原因：車禍21例、跌倒墜落7例、其他6例;腦疝4例;GCS評(píng)分（6.3±1.2）分。常規(guī)手術(shù)56例，納入對(duì)照組，其中男34例、女22例，年齡（45.8±8.0）歲;受傷原因：車禍33例、跌倒墜落11例、其他12例;腦疝8例;GCS評(píng)分（6.1±1.4）分。兩組對(duì)象年齡、性別、受傷原因、GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純閉合性腦損傷;②臨床資料完整;③手術(shù)成功;④年齡18～75歲;⑤明確診斷為重型顱腦創(chuàng)傷，格拉斯哥昏迷指數(shù)3～8分;⑥未發(fā)生休克。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)重大疾病，合并臟器創(chuàng)傷等其他部位創(chuàng)傷;②腦梗死、腦腫瘤、腦手術(shù)史;③家屬放棄治療。通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2? 方法

觀察組：控制性減壓，先去掉骨瓣，頭顱CT監(jiān)測下血腫最大層面處做一個(gè)小的橫切口，緩慢釋放腦脊液、血腫塊，初步降壓。而后調(diào)整過度換氣時(shí)間（<30 min），部分對(duì)象硬膜穿刺置入ICP探頭，監(jiān)測ICP，深度<2 cm，顱內(nèi)壓下降至20 mmHg，切開硬腦膜，將吸引器置入硬膜切口處，緩慢吸取血腫組織、壞死挫傷組織，若無腦膨出表現(xiàn)，則敞開硬腦膜，而后繼續(xù)清除失活組織、血腫。全部清除后，有效止血。若術(shù)中腦膨出，則需要咬除蝶骨嵴，擴(kuò)大骨窗，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，若有必要通過過度通氣、靜脈應(yīng)用甘露醇等藥物進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，若仍然無效，則進(jìn)行網(wǎng)狀式切開硬腦膜，擴(kuò)大減壓。頑固性高壓對(duì)象，需要擴(kuò)大內(nèi)減壓術(shù)，游離修補(bǔ)縫合，留置引流管。對(duì)照組：直接選擇標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，在骨窗邊緣切口放置ICP探頭，徹底清除血腫、壞死失活腦組織，必要時(shí)切除無功能的腦葉組織，部分對(duì)象需要進(jìn)行雙側(cè)大骨瓣減壓處理，主要為對(duì)沖性腦損傷，皮瓣開顱清除合并的硬膜外血腫，術(shù)后留置硅膠引流管。

1.3? 觀察指標(biāo)

死亡率，顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。住院時(shí)間，術(shù)后2周ICP水平、GCS評(píng)分、2周后NIHSS評(píng)分，術(shù)后90 d生活自理能力ADL評(píng)分。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 死亡率、并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組住院死亡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.983>0.05），觀察組顱內(nèi)并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.807，P=0.009<0.05）。見表1。

2.2? 顱內(nèi)壓、短期療效、遠(yuǎn)期療效

觀察組術(shù)后2周ICP水平、GCS評(píng)分、術(shù)后90 d ADL高于對(duì)照組，觀察組2周后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

正常大腦通過腦保護(hù)機(jī)制的調(diào)節(jié)控制顱內(nèi)壓力、體積，從而維持連續(xù)的腦血流量、充足的氧供應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)腦創(chuàng)傷后，這種自動(dòng)調(diào)節(jié)的平衡會(huì)被打破，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，若超過顱腔的待產(chǎn)能力，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力失調(diào)，腦血流量不足，腦灌注不足，從而引起腦缺氧缺血損傷，引起腦水腫[4]。因此，對(duì)于出現(xiàn)腦水腫、灌注不足、顱內(nèi)壓上升的對(duì)象，控制顱內(nèi)壓、處理腦水腫、恢復(fù)顱腦灌注是關(guān)鍵。

急性期的頑固性高顱壓是患者死亡的主要原因，有報(bào)道顯示ICP在20 mmHg以下時(shí)，病死率約為18.4%，超過40 mmHg病死率可以達(dá)到55.6%[5]。但是越來越多的研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后容易出現(xiàn)生理能力恢復(fù)不理想，患者及其家屬對(duì)療效都并不滿意[6]。小骨窗手術(shù)治療較大骨瓣手術(shù)有一定的優(yōu)勢，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)較為理想，但是小骨窗面積有限，其可能并不能有效的幫助腦組織的膨出、清除顱內(nèi)壞死組織與水腫的難度更大，可能無法有效的降低顱內(nèi)壓，從而減輕繼發(fā)性損傷。

近年來，顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)飛速發(fā)展，術(shù)中監(jiān)測顱內(nèi)壓可以評(píng)估各種減壓措施的效果，從而實(shí)現(xiàn)控制性階梯式顱內(nèi)減壓。該次研究顯示，盡管術(shù)后2周ICP水平（224.4±7.2）mmH2O高于對(duì)照組（220.5±6.7）mmH2O（P<0.05），但是從療效來看，優(yōu)于對(duì)照組，顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率32.4%低于對(duì)照組60.7%，與此同時(shí)NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組、術(shù)后90 d ADL達(dá)到（77.2±12.6）分，GOS水平顯著上升（P<0.05），提示在降低顱內(nèi)壓到合理范圍是關(guān)鍵，而不是過度的追求降低顱內(nèi)壓。從死亡率來看，兩組對(duì)象的死亡率均在10%～15%之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示1%～20%，存在較大的差異，而該文對(duì)照組與觀察組的死亡率分別為14.3%、11.8%，處于正常水平，患者的預(yù)后存在明顯的個(gè)體差異，反映重型顱腦創(chuàng)傷預(yù)后存在多種影響因素[7]。

從該次研究來看，該單位控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)可能有助于改善預(yù)后，建議作為首選，對(duì)于早期顱內(nèi)壓<20 mmHg或腦灌注壓>60 mmHg、神經(jīng)功能相對(duì)穩(wěn)定、顱內(nèi)水腫穩(wěn)定或非常局限對(duì)象，避免盲目的過早進(jìn)行大骨瓣減壓術(shù)。近年來有關(guān)于顱腦創(chuàng)傷的機(jī)制研究有了許多成果，有報(bào)道顯示急性顱腦創(chuàng)傷對(duì)象，在傷后24 h內(nèi)達(dá)到峰值，即使進(jìn)行減壓，盡管減壓治療一段程度可以緩解半暗帶組織缺血缺氧，減少損傷，但是術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較高，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升[8]。如對(duì)照組的顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到60.7%，觀察組也達(dá)到32.4%，因此在進(jìn)行減壓治療時(shí)，需要有預(yù)見性，考慮后續(xù)的顱內(nèi)壓控制，充分的發(fā)揮影像學(xué)CT、MRI檢查的價(jià)值，重視進(jìn)行預(yù)見性分析，判斷不同類型手術(shù)的獲益，從而制定手術(shù)計(jì)劃，避免盲目手術(shù)[9-10]。

綜上所述，控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷療效肯定。

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（收稿日期：2018-08-31）