萬璐穎　　謝賢和

[摘要] 目的 分析頭頸部惡性腫瘤患者醫(yī)院感染情況、常見致病菌和藥敏結(jié)果，為臨床防治提供依據(jù)。 方法 收集2016年1月1日～2017年12月31日期間我院頭頸部惡性腫瘤合并醫(yī)院感染患者220例，分析患者臨床資料、感染部位、病原菌種類及抗菌藥物耐藥情況。 結(jié)果 220例頭頸部惡性腫瘤患者中培養(yǎng)陽性者113例，共培養(yǎng)出病原菌158株，其中革蘭陰性菌124株占78.5%，革蘭陽性菌25株占15.8%，真菌9株占5.7%。G-菌中銅綠假單胞菌占比最高（24.7%），對亞胺培南耐藥率最高，為17.9%。G+菌以金葡菌為主（8.9%），對青霉素G耐藥率最高，為85.7%。醫(yī)院感染部位以下呼吸道感染為主（61.8%），其次為手術(shù)切口感染（33.2%）。 結(jié)論 頭頸部惡性腫瘤患者醫(yī)院感染時以G-菌為主，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理規(guī)范使用抗生素以提高療效。

[關(guān)鍵詞] 頭頸部惡性腫瘤；感染；抗菌藥物；耐藥

[中圖分類號] R739.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）31-0025-04

Retrospective analysis on nosocomial infection in the patients with head and neck malignant tumors

WAN Luying XIE Xianhe

No.2 Zone of Chemotherapy， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China

[Abstract] Objective To analyze the nosocomial infection， common pathogens and drug susceptibility results of patients with head and neck malignant tumors， so as to provide evidence for clinical prevention and treatment. Methods 220 patients with head and neck malignant tumors complicated with nosocomial infections were collected from January 1， 2016 to December 31， 2017. The patient's clinical data， infection site， pathogen species and antimicrobial resistance were analyzed. Results Of the 220 patients with head and neck malignant tumors， 113 were positive in culture. A total of 158 strains of pathogenic bacteria were cultivated. Among them， 124 strains of Gram-negative bacteria accounted for 78.5%， 25 strains of Gram-positive bacteria accounted for 15.8%， and 9 strains of fungi accounted for 5.7%. Among the G-negative bacteria， Pseudomonas aeruginosa had the highest proportion （24.7%）， and it had the highest resistance rate to imipenem， which was 17.9%. Among the G-positive bacteria， Staphylococcus aureus was the majority（8.9%）， and it had the highest resistance rate to penicillin G， which was 85.7%. Respiratory infections were predominant in nosocomial infections（61.8%）， followed by surgical incision infections（33.2%）. Conclusion G-negative bacteria is the main strain in nosocomial infection in the patients with head and neck malignant tumors. Clinically， antibiotics should be used according to the results of drug susceptibility to improve the efficacy.

[Key words] Head and neck malignant tumors； Infections； Antibacterial drugs； Drug resistance

惡性腫瘤患者免疫力低下，是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群。頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，唇癌、舌癌、鼻咽癌、下咽癌等腫瘤毗鄰口腔、呼吸道等感染易發(fā)部位，進(jìn)一步增加了醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險。由于頭頸部腫瘤組織類型多樣，臨床上多采用手術(shù)、放療、化療、分子靶向等相結(jié)合的綜合治療手段，且隨著激素及廣譜抗生素的廣泛使用，在臨床療效提高的同時也可導(dǎo)致局部黏膜屏障破壞、放射性口腔炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)而增加感染風(fēng)險。因此，本文回顧性分析2016年1月1日～2017年12月31日我院住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的220例頭頸部惡性腫瘤患者，收集患者的臨床資料特征、醫(yī)院感染發(fā)生的部位、病原菌分布及藥敏情況，為更有效治療及控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年1月1日～2017年12月31日住院期間確診醫(yī)院感染的頭頸部惡性腫瘤患者220例，住院期間采取手術(shù)、放療或化療等治療手段。其中，男175例，女45例；年齡15～90歲，中位年齡59歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為經(jīng)組織病理學(xué)證實的頭頸部惡性腫瘤。（2）醫(yī)院感染的診斷依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他原發(fā)惡性腫瘤。（2）合并肺結(jié)核等急性傳染性疾病。（3）妊娠期、哺乳期婦女。（4）合并嚴(yán)重的免疫性疾病。（5）入院前已經(jīng)存在感染癥狀。

1.2 方法

1.2.1 采集患者感染部位標(biāo)本 下呼吸道感染采集痰液；腫瘤部位感染、手術(shù)切口感染采集局部分泌物或引流液；血流感染采集血液；泌尿系感染采集清晨清潔中段尿進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，標(biāo)本均在30 min內(nèi)送檢。將采集的標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)、種類鑒定及藥敏試驗。同一患者多次培養(yǎng)出同一菌株記為1次。

1.2.2 收集患者資料 包括性別、年齡、住院天數(shù)、是否合并低蛋白血癥（血清白蛋白<30 g/L）。腫瘤相關(guān)資料：包括腫瘤原發(fā)部位、腫瘤TNM分期（依據(jù)AJCC第7版）。治療相關(guān)資料：包括手術(shù)、放療、化療、使用激素、機械通氣情況。感染相關(guān)資料：感染部位、感染病原菌及藥敏結(jié)果。

2結(jié)果

2.1 頭頸部惡性腫瘤醫(yī)院感染構(gòu)成比

2016年1月1日～2017年12月31日我院共收治頭頸部惡性腫瘤住院患者3059例，發(fā)生醫(yī)院感染者220例（表1），感染率為7.19%。

2.2患者臨床資料

220例頭頸部惡性腫瘤醫(yī)院感染患者中腫瘤TNM分期為Ⅰ/Ⅱ期者62例，分期為Ⅲ/Ⅳ期者158例；總住院天數(shù)>21 d 151例，≤21 d 69例，中位住院天數(shù)25 d。住院期間行手術(shù)治療患者207例，行放射治療患者4例，行化療患者6例，未行抗腫瘤治療者3例。見表2。

2.3 感染部位

頭頸部惡性腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的部位以下呼吸道感染居首位（61.8%），其次為手術(shù)切口感染（33.2%），見表3。

2.4感染病原體及藥敏

220例頭頸部惡性腫瘤患者中培養(yǎng)陽性患者113例（陽性率51.4%），其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者108例，真菌培養(yǎng)陽性患者9例，4例細(xì)菌合并真菌感染。所有患者中共培養(yǎng)出病原菌158株，送檢標(biāo)本類型中痰液占首位（69.0%），其次為分泌物（25.3%），見表4。所有病原菌中革蘭陰性菌124株（78.5%），革蘭陽性菌25株（15.8%），真菌9株（5.7%）（表5）。革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌占比最高（24.7%），其對阿米卡星、左氧氟沙星耐藥率最低，為2.6%，對亞胺培南耐藥率最高，為17.9%。其次為鮑曼不動桿菌，占比18.4%，對左氧氟沙星耐藥率最低，為6.9%，對氨曲南耐藥率最高，為50.0%。肺炎克雷伯菌占比14.6%，對哌拉西林/他唑巴坦鈉、三代及四代頭孢（頭孢他啶、頭孢吡肟）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）均敏感，對氨芐西林、哌拉西林耐藥率最高，分別為100.0%、95.7%。革蘭陽性菌以金葡菌為主（8.9%），對萬古霉素、利奈唑胺均敏感，對青霉素G耐藥率最高，為85.7%。主要病原菌抗菌藥物耐藥情況見表6。

3討論

惡性腫瘤及感染均為導(dǎo)致住院患者死亡的主要原因之一[2]，同時存在這兩種因素的患者則預(yù)后更差。研究表明，惡性腫瘤患者易于發(fā)生醫(yī)院感染，首先是由于惡性腫瘤本身可抑制自身免疫系統(tǒng)，削弱人體自身防御屏障；其次，惡性腫瘤多發(fā)生于老年人，患者常合并糖尿病等基礎(chǔ)慢性病，增加了感染的風(fēng)險；再者，患者因行化療、放療等治療需反復(fù)多次住院，住院時間的延長進(jìn)一步增加了醫(yī)院感染的概率。其中，頭頸部惡性腫瘤由于其原發(fā)部位及組織病理類型多樣，且局部解剖關(guān)系復(fù)雜、重要器官集中，治療上可涉及腫瘤外科、放射治療科、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)等多種學(xué)科，治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險增加，使得頭頸部惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的概率高于其他部位惡性腫瘤[3]，極大加重了患者的生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，影響其治療及轉(zhuǎn)歸。

本次調(diào)查回顧性分析了2016～2017年間我院收治的頭頸部惡性腫瘤醫(yī)院感染患者220例，感染率為7.19%。所有患者中TNM中晚期者（Ⅲ/Ⅳ期）例數(shù)較多，為158例，早期（Ⅰ/Ⅱ期）患者62例；住院天數(shù)>21 d患者較多，為151例，≤21 d者69例，提示腫瘤分期晚及住院天數(shù)延長可能是醫(yī)院感染的高危因素，有待于進(jìn)一步行相關(guān)危險因素分析明確。此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，頭頸部惡性腫瘤醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，與既往報道一致[5，6]，其占比61.8%，較既往報道約50%更高[7]。這可能是由于入組患者中手術(shù)治療者比例高（94.1%），而頭頸部手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間長，常需采用氣管切開等侵入性操作，此時致病菌可通過醫(yī)源性管道遷移或依附管道表面形成難于清除的生物被膜，導(dǎo)致下呼吸道感染高發(fā)[8]。此外，相關(guān)報道顯示，由于病房空間較小，病原菌易于通過飛沫傳播而造成患者間交叉感染是下呼吸道感染好發(fā)的另一重要原因。臨床上需對這部分患者高度重視，采取針對性的干預(yù)措施以降低肺部感染風(fēng)險，如盡早拔除醫(yī)源性導(dǎo)管去除感染源；加強病房內(nèi)通風(fēng)提高空氣潔凈度；加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及醫(yī)療器械的消毒；對已感染患者合理使用抗菌藥物并采取必要的隔離措施，注意保護(hù)易感患者等。本研究中手術(shù)切口感染占比33.2%，居第2位，可能與惡性腫瘤抑制免疫、皮膚黏膜破壞、手術(shù)打擊所致抵抗力下降等多種因素有關(guān)。因此，加強手術(shù)室管理、嚴(yán)格無菌手術(shù)操作及規(guī)范使用抗菌藥物顯得尤為重要。

220例頭頸部惡性腫瘤患者中培養(yǎng)陽性113例，陽性率51.4%，與其他研究結(jié)果相似[9]。致病菌以G-菌為主，與相關(guān)報道一致[10]，前三位分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。因此臨床上醫(yī)院感染選擇抗生素時應(yīng)重點覆蓋G-菌[11]以提高療效。本研究中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對阿米卡星耐藥率均低，而以上G-菌對哌拉西林耐藥率均較高，這可能與β-內(nèi)酰胺類藥物臨床使用頻率高、耐藥菌較多有關(guān)。此時可考慮改用耐酶半合成青霉素如哌拉西林/他唑巴坦鈉或必要時升級為碳青霉烯類抗生素治療。除阿米卡星外，銅綠假單胞菌對左氧氟沙星、頭孢吡肟耐藥率較低，分別為2.6%、5.1%，提示臨床經(jīng)驗性抗感染治療時可首先考慮此類抗生素。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、第三代頭孢、哌拉西林/他唑巴坦鈉均敏感，而對氨芐西林耐藥率為100.0%，鑒于碳青霉烯類屬特殊使用級藥物，臨床治療可首選三代頭孢及哌拉西林/他唑巴坦。此次調(diào)查中，大腸埃希菌對多種藥物耐藥率較高，如對哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛全部耐藥，臨床治療時不宜選用，對喹諾酮類、慶大霉素、復(fù)方新諾明耐藥率為40%～60%，經(jīng)驗性治療應(yīng)謹(jǐn)慎選用，并及時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。

雖然以G-菌多見，但相關(guān)研究表明，醫(yī)院感染金黃色葡萄球菌及白色念珠菌患者的死亡風(fēng)險較高[12]，臨床上對該部分患者的治療仍不容忽視。本研究中G+菌以金黃色葡萄球菌為主，對青霉素G的耐藥率高達(dá)85.7%，對苯唑西林耐藥率高達(dá)50.0%，臨床經(jīng)驗性治療不宜盲目選擇上述藥物，而對喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率約14.3%，對MRSA特效藥萬古霉素、利奈唑胺均敏感，可依據(jù)以上藥敏指導(dǎo)抗生素的選擇。本研究中總體真菌構(gòu)成比較其他報道低（5.7%）[13]，以白色念珠菌為主，考慮與入組的放化療患者比例較低有關(guān)。相關(guān)報道表明，放化療患者長期使用化療等免疫抑制劑及放療導(dǎo)致的放射性口腔炎等均為真菌感染的高危因素。臨床上應(yīng)重視這部分患者的預(yù)防，例如在制定放療計劃時盡量保護(hù)口腔等黏膜部位[14]、規(guī)律刷牙及使用漱口水保持口腔衛(wèi)生[15]、鼻腔沖洗保持局部潔凈等預(yù)防醫(yī)院感染。

綜上所述，頭頸部惡性腫瘤并發(fā)醫(yī)院感染時以革蘭陰性菌為主，經(jīng)驗性抗感染應(yīng)著重覆蓋如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等G-細(xì)菌。如今臨床耐藥現(xiàn)象普遍，治療過程中應(yīng)重視微生物培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理調(diào)整抗生素以提高治療效果。目前有關(guān)頭頸部惡性腫瘤醫(yī)院感染的資料較少，進(jìn)一步研究這部分患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素及耐藥情況，將對預(yù)防感染發(fā)生、降低經(jīng)濟(jì)成本及改善患者預(yù)后發(fā)揮重要作用。

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（收稿日期：2018-08-09）