毛禮蛟 俞衛(wèi)鏗 潘明耀

[摘要]目的 研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的臨床效果。方法 選取2017年3月～2018年5月我院收治的60例急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽取雙色球方式分為A和B組，每組各30例。A組采用LC治療，B組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，比較兩組的臨床效果。結(jié)果 治療后，A組的C-反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白介素-6（IL-6）、降鈣素（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）。A組術(shù)中出血量少于B組，住院時(shí)間短于B組，術(shù)后疼痛視覺模擬法（VAS）評(píng)分低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組并發(fā)癥總發(fā)生率、病死率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P<0.05）。結(jié)論 LC對急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎進(jìn)行治療可達(dá)到較好的臨床效果，且治療安全系數(shù)較高，能控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎；膽汁性腹膜炎；術(shù)后感染

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（c）-0049-03

[Abstract] Objective To discuss laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of cholecystitis complicated with biliary peritonitis. Methods 60 cases of acute cholecystitis with biliary peritonitis in our hospital from March 2017 to May 2018 were selected as the subjects. They were divided into A and group B according to random extraction of dichroic spheres， 30 cases in each group. A group was given LC， while B group was treated with traditional laparotomy. The clinical effects of two groups were compared. Results After treatment， C-reactive protein（CRP）， neutrophil， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， interleukin-6 （IL-6）， calcitonin （PCT）， tumor necrosis factor-alpha （TNF-α） and leukocyte count （WBC） in A group were significantly lower than those of B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operative time between the two groups （P>0.05）. In A group， the blood loss was less than that in B group， and the time of hospitalization was shorter than that in B group. Postoperative pain VAS score was lower than that in B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications and mortality in A group were significantly lower than those in B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion LC in treatment of acute cholecystitis and bile peritonitis can achieve better clinical effects， have higher safety factor of treatment， control the incidence of postoperative complications， and increase patients′survival quality.

[Key Words] Laparoscopic cholecystectomy； Acute cholecystitis； Bile peritonitis； Postoperative infection

急性膽囊炎，為膽囊管阻塞、細(xì)菌侵襲所致膽囊炎癥，以右上腹陣發(fā)性絞痛為主要特征，并出現(xiàn)觸痛、腹肌強(qiáng)直的表現(xiàn)[1]。發(fā)病原因與機(jī)械性炎癥、化學(xué)性炎癥、細(xì)菌性炎癥等有關(guān)。膽汁性腹膜炎為不同病因所致膽汁直接流入/外滲到腹腔內(nèi)，引發(fā)的急性/慢性繼發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)存在膽汁樣液體，沒有腹膜炎體征，即為單純膽汁性腹腔積液。黃疸、經(jīng)皮穿刺膽總管造影、膽管系統(tǒng)外傷性破裂、肝膿腫破裂、膽囊扭轉(zhuǎn)等，均會(huì)引發(fā)膽汁性腹膜炎。主要癥狀為輕度腹痛/劇烈腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、休克等[2]。近年來，腹腔鏡技術(shù)被廣泛用于臨床，以此降低腹膜炎在急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔，以及急性憩室炎等腹部病癥發(fā)病率。本研究以急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者作為研究對象，評(píng)價(jià)分別通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療、傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年3月～2018年5月收治60例急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽取雙色球方法分為A和B組，每組各30例。所有患者全部知情，并簽署知情同意書。A組中，男12例，女18例；年齡54～62歲，平均（58.4±5.5）歲；發(fā)病時(shí)間4～6 d，平均（5.2±0.7）d。B組中，男13例，女17例；年齡55～60歲，平均（56.2±5.3）歲；發(fā)病時(shí)間3～6 d，平均（4.5±0.5）d。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性上腹部疼痛者、合并腹肌緊張者、體溫≥38℃者、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L者、經(jīng)腹部B超檢查有膽囊壁增厚/水腫表現(xiàn)者、愿意積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本手術(shù)治療禁忌者、免疫血液系統(tǒng)病癥者、精神障礙者、消化系統(tǒng)病癥者、妊娠期者、哺乳期者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 B組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療 全麻后，在患者腹部腹直肌位置作1個(gè)縱行切口，逐層將皮膚、組織切開，進(jìn)到腹腔并探查腹腔中的狀況。然后將粘連部分分離，顯露膽總管、膽囊部分。摘除膽囊后，采用生理鹽水（北京天壇生物制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：S10870001），對腹腔進(jìn)行沖洗，置入引流管后，實(shí)行分層縫合操作。術(shù)后，給予抗菌藥物實(shí)行抗感染治療，輸液量控制在5 L/d。

1.2.2 A組采用LC治療 全身麻醉后，患者頭高腳低平臥位。構(gòu)建人工氣腹后，遵循三孔標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行腹腔打孔操作。這時(shí)，可放置腹腔鏡，在腹腔鏡下有效顯露膽囊動(dòng)脈、膽總管、膽囊，并進(jìn)行鈍性分離處理，將膽囊部分完全取出。在沒有發(fā)生膽漏、滲血狀況下，釋放CO2、采用適量生理鹽水，對腹腔位置進(jìn)行沖洗，同樣置入引流管和分層縫合處理工作，術(shù)后處理工作和B組相同。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察兩組臨床相關(guān)指標(biāo) C-反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白介素-6 （IL-6）、降鈣素（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分）、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率。

1.3.2通過視覺模擬法（VAS）評(píng)分對兩組疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)和患者疼痛嚴(yán)重程度成正比。

1.3.3采用貝克曼庫爾特Vi-CELL XR全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)設(shè)備、LBY-X40全自動(dòng)紅細(xì)胞沉降率測定設(shè)備，分別對A、B組WBC和ESR進(jìn)行測定。其他各項(xiàng)臨床指標(biāo)（CRP、中性粒細(xì)胞、IL-6、PCT、TNF-α），均取患者5 ml清晨空腹肘部靜脈血，通過5000 r/min離心15 min，然后取上層血清，置入-20°C的冰箱中保存。借助貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化設(shè)備的作用，分析血清樣本；經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述指標(biāo)，嚴(yán)格遵循DIACLONE試劑盒說明書內(nèi)容進(jìn)行各項(xiàng)操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前后，A組的CRP、中性粒細(xì)胞、ESR、IL-6、PCT、TNF-α、WBC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后，B組的上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，A和B組的CRP、中性粒細(xì)胞、ESR、IL-6、PCT、TNF-α、WBC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P>0.05）。A組的術(shù)中出血量少于B組，住院時(shí)間短于對照組、術(shù)后3 dVAS評(píng)分低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率和死亡率的比較

A組腹腔內(nèi)出血、切口感染各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%（2/30），無死亡病例。B組腹腔內(nèi)出血、消化道出血者、切口感染者3、3、5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為36.67%（11/30），病死率為13.33%（4/30）；A組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.9542、4.2857，P<0.05）。

3討論

通過膽囊切除術(shù)治療，結(jié)石性膽囊炎為常用的手術(shù)治療方法，以往多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療[3-6]。當(dāng)前，腹腔鏡技術(shù)獲得了良好的發(fā)展，因此被廣泛應(yīng)用于臨床腹部病癥治療中。體溫升高，多見于術(shù)后3 d內(nèi)，易于引發(fā)感染，而感染的嚴(yán)重程度和體溫升高幅度呈正比[7-10]。CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)有直接關(guān)聯(lián)，因此CRP能很好的衡量炎癥反應(yīng)敏感程度，白細(xì)胞計(jì)數(shù)的靈敏度較低[11]。IL-6的功能較多，并且可準(zhǔn)確反映出炎癥反應(yīng)，和CRP比較靈敏度，存在明顯的優(yōu)勢。PCT，為人體體內(nèi)糖蛋白，沒有激素活性，感染后2 h會(huì)發(fā)生較大變化，當(dāng)達(dá)到峰值后可持續(xù)1～2 d[12-15]。如急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者嚴(yán)重機(jī)體感染時(shí)，TNF-α就會(huì)升高。一般情況下，ESR會(huì)在手術(shù)后第3～5天達(dá)到高峰，再慢慢降低，ESR的特異度、敏感度，均低于CRP、IL-6[16-18]。需要注意的是，切除膽囊期間，手術(shù)后前3 d時(shí)間會(huì)發(fā)生輕微炎癥反應(yīng)情況，為此應(yīng)構(gòu)建免疫反應(yīng)機(jī)制，以此控制術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組臨床相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（除手術(shù)時(shí)間指標(biāo)）、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較，A組均具有明顯的優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，LC對急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者進(jìn)行治療，能改善患者CRP、中性粒細(xì)胞、ESR、IL-6、PCT、TNF-α、WBC等指標(biāo)。雖然手術(shù)時(shí)間和傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但能減少術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，有臨床應(yīng)用、推廣的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊亞林，徐志杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術(shù)后感染狀況分析[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（1）：98-101.

[2]周新鋒，夏卿，，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（24）：5615-5617.

[3]王峰，李正平，羅道蘊(yùn)，等.LC治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎療效觀察[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2018，19（2）：227-230.

[4]伍雋華，鄺乃樂.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎合并糖尿病[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2017，6（2）：100-103.

[5]劉超，孫艷軍，劉莉，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓合并急性膽囊炎的臨床研究[J].安徽醫(yī)藥，2017， 21（10）：1823-1826.

[6]王銀合，孫志強(qiáng)，王志，等.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床體會(huì)[J].新疆醫(yī)學(xué)，2017，47（3）：316-318.

[7]林騁，曹利平.經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎體會(huì)[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2017，6（2）：85-87.

[8]馮英備，董剛，劉淑亞.擇期和急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者臨床效果比較研究[J].實(shí)用肝臟病雜志，2017，20（5）：635-636.

[9]晁宏偉，韓濤，田曉寒.PTGD治療高齡急性膽囊炎的效果與安全性觀察[J].肝膽外科雜志，2017，25（5）：378-381.

[10]郭訓(xùn)銘，鐘立新，鄭敏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性發(fā)作期膽囊炎的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（1）：105-107.

[11]顧偉剛.腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果比較[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（15）：142-143.

[12]侯瑞凱.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎68例臨床體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2017，23（2）：48-49.

[13]李志國.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（1）：55-56.

[14]馮琦.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（10）：66-67.

[15]龍劍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果觀察[J].雙足與保健，2017，26（3）：36-37.

[16]蔡偉，肖明華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（24）：146-147.

[17]瞿光成.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床療效分析[J].中國處方藥，2017，15（6）：135-136.

[18]李飛，李娜.PTGCD序貫聯(lián)合LC治療高齡急性重癥結(jié)石性膽囊炎65例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（10）：793-797.

[19]陳飄，黃候添，張子恒，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床療效評(píng)估[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017， 17（6）：133-134.

[20]趙晶晶，朱洵，陶漢川.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床療效評(píng)估[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（27）：115-117.