居錦芳 鄧海濤

[摘要]目的 分析成人急性化膿性闌尾炎感染細(xì)菌的分布和及其耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。方法 選取2015年6月～2017年12月我院收治的256例成人急性化膿性闌尾炎患者作為研究對象，均行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，闌尾組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，Logistic回歸分析術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 218例（81.5%）獲得陽性培養(yǎng)結(jié)果，以大腸埃希菌最為常見（65.6%），大腸埃希菌攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的發(fā)生率為42.7%，哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和亞胺培南對產(chǎn)ESBLs的敏感率>90.0%；其次為銅綠假單胞菌（16.5%），哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和亞胺培南對其的敏感率>90.0%。術(shù)后SSI的發(fā)生率為9.6%。Logistic回歸分析顯示銅綠假單胞菌感染是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.254，95%CI 1.087～4.973，P=0.030）。結(jié)論 成人急性化膿性闌尾炎應(yīng)選擇對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌同時(shí)有效的抗生素治療方案，可減少SSI并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]急性化膿性闌尾炎；細(xì)菌培養(yǎng)；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；銅綠假單胞菌；抗生素

[中圖分類號] R181.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（c）-0013-04

[Abstract] Objective To analyze the microorganism distribution of acute suppurative appendicitis with antibiotic susceptibility test in adult patients for guiding the use of effective antibiotics. Methods From June 2015 to December 2017， A total of 256 adult patients with acute suppurative appendicitis treated in our hospital were selected as the subjects， and they were treated with laparoscopic appendectomy. Appendix tissue specimen was given bacterial culture and antibiotic susceptibility. Logistic regression analysis was used for variables on postoperative surgical site infection （SSI）. Results All 218 patients （81.5%） had positive culture result. The most common microorganism was Escherichia coli （65.6%）. ESBLs-producing strains accounted for 42.7% of microorganism which showed more than 90.0% susceptibilities of Piperacilin/Tazobactam， Amikacin and Imipenem. P. aeruginosa was the second most common organism （16.5%）， which showed more than 90.0% susceptibilities of Piperacilin， Piperacilin/Tazobactam， Cefepime， Amikacin and Imipenem. The rate of postoperative SSI was 9.6%. P. aeruginosa （OR=2.254， 95%CI 1.087-4.973， P=0.030） was the only significant microorganism associated with SSI according to the Logistic regression analysis adjusting for other clinical factors. Conclusion The simultaneous use of effective antibiotic for Escherichia coli and P. aeruginosa can decrease the rate of SSI.

[Key words] Acute suppurative appendicitis； Bacterial culture； Extended-spectrum β-lactamases； Pseudomonas aeruginosa； Antibiotic

急性化膿性闌尾炎需要實(shí)施闌尾切除術(shù)和抗生素治療，闌尾炎的手術(shù)方式已從開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿骨荤R切除為主[1-3]。多項(xiàng)前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)對于急性化膿性闌尾炎同樣安全可靠，而且創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)迅速[4-6]。而對于急性化膿性闌尾炎的抗生素治療，隨著細(xì)菌耐藥性的日益增加，其治療方案顯得日趨復(fù)雜[7]。盲目使用和濫用抗生素的現(xiàn)象十分突出。不合理的經(jīng)驗(yàn)性用藥極易導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥的出現(xiàn)，甚至促使細(xì)菌感染毒力的增加[8]。因此需要定期追蹤了解急性化膿性闌尾炎細(xì)菌感染分布和新的耐藥情況出現(xiàn)，這將可以很好地用于指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2017年12月我院收治的256例因急性化膿性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者作為研究對象進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理提示急性化膿性闌尾炎并行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定的成人患者，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、妊娠、精神病、既往腹部手術(shù)史的患者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。本研究中共218例（85.2%）患者獲得陽性培養(yǎng)結(jié)果，其中男183例，女35例；平均年齡（32.9±16.2）歲。術(shù)后病理證實(shí)急性化膿性闌尾炎178例，急性壞疽性闌尾炎40例。腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)22例（10.1%）。術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生共21例，其中切口感染16例，腹腔感染5例。

1.2方法

腹腔鏡鏡闌尾切除術(shù)以傳統(tǒng)3孔法為主，闌尾切除術(shù)后剖開闌尾腔取少許組織和膿液行細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析：闌尾組織和膿液放入BD公司生產(chǎn)的培養(yǎng)瓶中，1 h內(nèi)送至檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室，先放入BD BACTECM FX全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行增菌培養(yǎng)，隨后根據(jù)陽性提示接種于血瓊脂培養(yǎng)板、巧克力瓊脂培養(yǎng)板和MacConkey瓊脂培養(yǎng)板。24 h后根據(jù)細(xì)菌生長情況使用VITEK2進(jìn)行細(xì)菌鑒定和耐藥分析。少數(shù)菌株藥敏試驗(yàn)采用K-B法，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）采用抑制劑增強(qiáng)紙片確認(rèn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，Logistic單因素和多因素分析SSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1感染細(xì)菌的分布

218例急性化膿性闌尾炎患者共分離并鑒定16種細(xì)菌，以革蘭陰性菌感染為主（204例，93.6%），共13種。其中大腸埃希菌最為常見（143例，65.6%），分離并鑒定產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌93例（42.7%）。銅綠假單胞菌（36例，16.5%）是其次常見的革蘭陰性細(xì)菌，隨后依次為肺炎克雷伯菌10例（4.6%）、陰溝腸桿菌4例（1.8%）、檸檬酸桿菌3例（1.4%），變形桿菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、植生拉烏爾菌、氣單胞菌、叢毛單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、摩根氏菌各1例。革蘭陽性菌感染患者14例（6.4%），共分離出3種菌株，包括腸球菌7例、鏈球菌5例和葡萄球菌2例。

2.2耐藥結(jié)果的分析

碳青霉烯類抗生素如亞胺培南對包括產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌在內(nèi)的所有細(xì)菌的敏感率為100.0%，哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南對全部細(xì)菌的敏感率>90.0%。阿米卡星對革蘭陰性菌的敏感率>90.0%。哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和亞胺培南對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌敏感率>90.0%，而喹諾酮類抗生素對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌敏感率僅為38.7%～55.9%。喹諾酮類抗生素對銅綠假單胞菌的敏感率為75.0%～88.9%。而三代頭孢菌素對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌敏感率<10.0%，但產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對頭孢他啶和頭孢吡肟的敏感率維持在90.0%左右，但頭孢噻肟對其的敏感率僅為13.8%。萬古霉素對革蘭陽性菌的敏感率為100.0%。各種細(xì)菌具體的耐藥結(jié)果分析見表1。

2.3 SSI單因素分析

急性化膿性闌尾炎術(shù)后有21例（9.6%）發(fā)生術(shù)后SSI，Logistic單因素分析顯示術(shù)后發(fā)生SSI與未發(fā)生SSI患者的年齡和性別分布、闌尾炎的嚴(yán)重程度、腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹、抗生素的治療方案等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；銅綠假單胞菌感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4 SSI多因素分析

將年齡、性別、闌尾病理類型、中轉(zhuǎn)開腹、細(xì)菌感染類型納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果提示銅綠假單胞菌感染是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.254，95% CI 1.087～4.973， P=0.030）。

3討論

急性化膿性闌尾炎以社區(qū)獲得性細(xì)菌感染為主，細(xì)菌種類和耐藥分布與醫(yī)院獲得性感染相比較具有明顯的不同[9]。既往，社區(qū)獲得性細(xì)菌感染多以抗生素治療敏感型菌株常見，耐藥菌株少見。但隨著抗生素的廣泛使用，在社區(qū)獲得性細(xì)菌感染中，多重耐藥菌株和條件性致病菌感染日益多見[10]。急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥，各種新型抗生素的出現(xiàn)已經(jīng)改變了其既往的治療模式，部分急性闌尾炎患者可以通過抗生素治療得到治愈，無需手術(shù)治療[11-13]。但隨著耐藥菌株的不斷涌現(xiàn)，準(zhǔn)確合理地選用有效抗生素治療已顯得極為重要。

本研究結(jié)果顯示，急性化膿性闌尾炎以大腸埃希菌感染為主，其中65.0%的大腸埃希菌攜帶ESBLs。ESBLs是導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌對單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素和氧亞氨基頭孢菌素類抗生素耐藥的主要機(jī)制。自從20世紀(jì)80年代第一次發(fā)現(xiàn)ESBLs后，其在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，并且不同地方和不同時(shí)段感染的細(xì)菌攜帶ESBLs亞克隆類型顯著不同，對抗生素的敏感性也明顯不同。在我國，產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以革蘭陰性腸桿菌為主并以CTX-M型最常見，產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌最為常見[14]。以往，ESBLs主要在醫(yī)院內(nèi)流行或爆發(fā)；現(xiàn)在，在社區(qū)獲得的細(xì)菌感染中也十分常見。2005年我國7個(gè)城市調(diào)查顯示，社區(qū)感染的大腸埃希菌攜帶ESBLs發(fā)生率為16.0%[15]，而2013年我國16個(gè)城市的腹腔感染調(diào)查顯示，社區(qū)感染的大腸埃希菌ESBLs的攜帶率從2002年的19.1%增加至2012年的61.6%，調(diào)查同時(shí)顯示醫(yī)院內(nèi)感染的大腸埃希菌ESBLs的攜帶率從2002年的52.2%增加至2012年的70.0%[16]。由此可見，無論是社區(qū)或是醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌感染現(xiàn)象已日趨嚴(yán)重。對于社區(qū)獲得大腸埃希菌攜帶ESBLs的輕中度感染中，則以β-內(nèi)酰胺類加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑治療為主。本研究顯示，哌拉西林/他唑巴坦對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌敏感率高達(dá)97.2%，可以作為急性化膿性闌尾炎抗生素治療的首選。但對于醫(yī)院獲得的攜帶ESBLs大腸埃希菌感染，則首選碳青霉烯類抗生素治療。

本研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌是急性化膿性闌尾炎第二常見的感染細(xì)菌，其是醫(yī)院獲得性感染最重要的條件菌之一。以感染ICU患者的下呼吸道最為常見，而銅綠假單胞菌導(dǎo)致的社區(qū)感染性肺炎則非常少見[17]。銅綠假單胞菌在臨床上常表現(xiàn)為多重耐藥，耐藥機(jī)制十分復(fù)雜。對于輕中度的銅綠假單胞菌感染，哌拉西林/他唑巴坦仍是首選治療藥物。急性化膿性闌尾炎感染銅綠假單胞菌的現(xiàn)象也日益突出，需要引起極大的重視。目前，對于急性化膿性闌尾炎感染銅綠假單胞菌還缺乏較為全面的流行病學(xué)調(diào)查，因此，需要將銅綠假單胞菌列入常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥監(jiān)測之中。

盡管腹腔鏡較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有降低術(shù)后SSI的趨勢，但本研究顯示，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后仍有較高的SSI發(fā)生率（9.6%）。Logistic回歸分析提示，銅綠假單胞菌感染是急性化膿性闌尾炎術(shù)后發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近研究顯示，急性闌尾炎術(shù)后切口感染以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌最為常見；耐藥分析顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素、喹諾酮類敏感率為100.0%，哌拉西林/他唑巴坦的敏感率為83.3%。而闌尾炎術(shù)后SSI已屬于院內(nèi)獲得性感染，因此，其治療以碳青霉烯類抗生素為首選[18-20]。

綜上所述，當(dāng)前，急性化膿性闌尾炎以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌感染為主，攜帶ESBLs的大腸埃希菌已達(dá)65.1%，銅綠假單胞菌是引起急性化膿性闌尾炎術(shù)后感染的主要原因。及時(shí)監(jiān)控感染細(xì)菌的分布和耐藥菌株的形成，以此指導(dǎo)臨床合理有效地選擇抗生素，將會(huì)明顯減少急性化膿性闌尾炎術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]裴杰，賈彬.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的進(jìn)展及應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（1）： 106-107.

[2]Taguchi Y，Komatsu S，Sakamoto E，et al.Laparoscopic versus open surgery for complicated appendicitis in adults：a randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2016，30（5）：1705-1712.

[3]Yu MC，F(xiàn)eng YJ，Wang W，et al.Is laparoscopic appendectomy feasible for complicated appendicitis？A systematic review and meta-analysis[J].Int J Surg，2017，40（4）：187-197.

[4]Katkhouda N，Mason RJ，Towfigh S，et al.Laparoscopic versus open appendectomy：a prospective randomized double-blind study[J].Ann Surg，2005，242（3）：439-448.

[5]Towfigh S，Chen F，Mason R，et al.Laparoscopic appendectomy significantly reduces length of stay for perforated appendicitis[J].Surg Endoc，2006，20（3）：495-499.

[6]Tiwari MM，Reynoso JF，Tsang AW，et al.Comparison of outcomes of laparoscopic and open appendectomy in management of uncomplicated and complicated appendicitis[J].Ann Surg，2011，254（6）：927-932.

[7]張紅亞，李楨，張紅云.成人急性闌尾炎患者腹腔病原菌變遷及耐藥分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（19）：3013-3015.

[8]Coakley BA，Sussman ES，Wolfson TS，et al.Postoperative antibiotics correlate with worse outcomes after appendectomy for nonperforated appendicitis[J].J Am Coll Surg，2011，213（6）：778-783.

[9]Jeon HG，Ju HU，Kim GY，et al.Bacteriology and changes in antibiotic susceptibility in adults with community-acquired perforated appendicitis[J].PLoS One，2014，9（10）：e111144.

[10]陳文良.急性闌尾炎膿液培養(yǎng)病原菌分布與耐藥性分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（3）：412-414.

[11]Vons C，Barry C，Maitre S，et al.Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendiectomy for threat of acute uncomplicated appendicitis：an open-label，non-inferiority，randomised controlled trial[J].Lancet，2011，377（9777）：1573-1579.

[12]Steiner Z，Buklan G，Gutermacher M，et al.Conservative antibiotic treatment for acute uncomplicated appendicitis is feasible[J].Pediatr Surg Int，2018，34（3）：283-288.

[13]Podda M，Di Saverio S，Cillara N，et al.Randomized clinical trial of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis：time to change the goal of our research？[J].Int J Surg，2017， 48（12）：264-265.

[14]產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病學(xué)雜志（電子版），2010，4（2）：51-54.

[15]Ling TK，Xiong J，Yu Y，et al.Multicenter antimicrobial susceptibility survey of gran-negative bacteria isolated from patients with community-aquired infections in the People′s Republic of China[J].Antimicrob Agents Chemother，2006，50（1）：374-378.

[16]Yang Q，Zhang H，Wang Y，et al.A 10 year surveillance for antimicrobial susceptibility of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in community-and hospital-associated intra-abdominal infections in China[J].J Med Microbiol，2013，62（Pt9）：1343-1349.

[17]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014， 37（1）：9-15.

[18]李丹陽.急性闌尾炎術(shù)后切口感染膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，39（7）： 822-824.

[19]Giesen LJ，van den Boom AL，van Rossem CC，et al.Retrospective multicenter study on risk factors for surgical site infections after appendectomy for acute appendicitis[J].Dig Surg.2017，34（2）：103-107.

[20]Siribumrungwong B，Chantip A，Noorit P，et al.Comparison of superficial surgical site infection between delayed primary versus primary wound closure in complicated appendicitis：a randomized controlled trial[J].Ann Surg，2018，267（4）：631-637.