胡芝紅 王泳

【摘要】 目的：觀察漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后焦慮和疼痛的影響。方法：選取2016年7月-2018年3月經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各45例。對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組術(shù)后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，3次/d，

30 min/次。采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)估兩組干預(yù)前和干預(yù)后1、3、5 d的焦慮和疼痛評(píng)分，以及觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況和首次下床活動(dòng)時(shí)間。結(jié)果：干預(yù)前，兩組焦慮和疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后1、3 d，試驗(yàn)組焦慮和疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后5 d，兩組焦慮和疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況明顯低于對(duì)照組，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練有效改善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后早期焦慮、疼痛癥狀，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用比例，有助于術(shù)后早期康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 焦慮； 疼痛

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.025

當(dāng)前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為腎結(jié)石和部分輸尿管上段結(jié)石的首選微創(chuàng)治療手段[1]。然而，術(shù)后患者仍存在不同程度的焦慮、疼痛癥狀，術(shù)后疼痛不僅增加身心痛苦，還可能引起通氣功能、患者躁動(dòng)，甚至增加出血風(fēng)險(xiǎn)，這些不適癥狀制約著術(shù)后早期康復(fù)[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，從術(shù)前宣教、普及知識(shí)、取得患者理解和配合的角度入手，有助于減輕經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的緊張、焦慮、恐懼情緒[3-4]。但是，在此類患者術(shù)后護(hù)理方面仍缺乏新的有效干預(yù)措施。近年來，漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練被證實(shí)能夠改善多種慢性疾病相關(guān)的負(fù)性情緒和睡眠障礙[5]，減輕惡性腫瘤相關(guān)的疼痛和疲乏癥狀[6]，在外科領(lǐng)域也有一定應(yīng)用價(jià)值[7]，但是否也可以改善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后焦慮、疼痛等不適癥狀尚缺乏探討?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2018年3月經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，其中男

59例，女31例；年齡30～65歲，平均（49.5±15.2）歲；合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)疾病35例；腎結(jié)石82例，輸尿管上段結(jié)石8例；結(jié)石大?。?.8±0.5）cm；結(jié)石屬于G1～2級(jí)78例，G3～4級(jí)12例；均為硬膜外麻醉下單通道取石，取石通道大小14～16 Fr者52例、18～20 Fr者38例；手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均（53.8±17.0）min；術(shù)中出血量40～100 mL，平均（49.5±16.5）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；均符合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；多通道取石；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后再次手術(shù)干預(yù)；存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；合并精神、心理疾患；合并可能引起焦慮、疼痛的慢性疾病或惡性腫瘤；具有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物史；存在干擾本研究結(jié)果的其他情況。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各45例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 兩組術(shù)前均給予相同的健康教育，講解經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)知識(shí)和術(shù)后康復(fù)建議，消除術(shù)前緊張、焦慮和恐懼心理，取得患者及家屬理解與配合。圍手術(shù)期常規(guī)給予統(tǒng)一方案進(jìn)行音樂放松訓(xùn)練。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中注意保溫、操作輕柔、減少出血。兩組術(shù)后護(hù)理措施不同：（1）對(duì)照組：術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察有無術(shù)后出血等并發(fā)癥，術(shù)后麻醉恢復(fù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后嚴(yán)格臥床3 d，無出血并發(fā)癥發(fā)生則鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，關(guān)注患者術(shù)后疼痛狀況。（2）試驗(yàn)組：術(shù)后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，于術(shù)后返回病房后6 h開始漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，3次/d，早、中、晚各1次，30 min/次。參照文獻(xiàn)[8]方案，訓(xùn)練前排空膀胱，平臥休息一刻鐘進(jìn)入安靜狀態(tài)，在研究者指導(dǎo)下幫助患者樹立術(shù)后快速康復(fù)的信念，激發(fā)自身機(jī)體消除病痛和自我康復(fù)的強(qiáng)大能量。按照手、前臂、上臂、肩部、頸部、頭面部、胸腹和腿部順序?qū)⑷砑∪阂来斡?xùn)練，首先閉上雙眼，深吸氣屏住呼吸的同時(shí)緊張身體某個(gè)部位肌肉，并注意仔細(xì)體會(huì)該處肌肉的緊張感，保持該處肌肉緊張感10 s，然后配合調(diào)整呼吸放松肌肉10 s，體驗(yàn)放松時(shí)肌肉的感覺。以相同方法依次緊張和放松全身肌群。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組術(shù)后焦慮、疼痛水平，該量表被廣泛用于評(píng)估術(shù)后焦慮、疼痛等主觀不適感。該評(píng)分法使用一個(gè)0～100 mm的刻度尺，患者根據(jù)焦慮/疼痛不適感的程度在標(biāo)尺上分別選擇代表自己焦慮/疼痛不適感程度的位置，然后讀出該位置標(biāo)識(shí)的刻度即為該焦慮/疼痛不適感的VAS評(píng)分。其中0分代表無焦慮/疼痛不適感，100分代表難以忍受的最劇烈的焦慮/疼痛不適感。研究過程中先對(duì)焦慮進(jìn)行評(píng)定，再對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定。參照文獻(xiàn)[9]，采用VAS評(píng)分法對(duì)干預(yù)前（術(shù)后返回病房時(shí)）、干預(yù)后（術(shù)后1、3、5 d）患者安靜狀態(tài)下的焦慮和疼痛水平進(jìn)行評(píng)定。

（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況：術(shù)后中重度疼痛且排除出血等并發(fā)癥后，給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥口服，記錄兩組鎮(zhèn)痛藥使用比例。（3）術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間：將患者術(shù)后可以下床自由活動(dòng)200 m以上且無明顯疼痛不適癥狀定義為首次下床活動(dòng)，記錄首次下床活動(dòng)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的性別、年齡、有無基礎(chǔ)病、結(jié)石情況、手術(shù)情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后焦慮和疼痛評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組焦慮和疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后1、3 d，試驗(yàn)組焦慮和疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后5 d，兩組焦慮和疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況和術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較 試驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況明顯低于對(duì)照組，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

圍手術(shù)期患者均存在一定程度心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，再加上麻醉和手術(shù)本身的創(chuàng)傷，術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度的焦慮、疼痛主觀不適癥狀[10]。術(shù)后焦慮和疼痛不但增加患者的身心痛苦，還影響術(shù)后早期康復(fù)[11]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，但是患者術(shù)后仍面臨焦慮和疼痛的困擾[12]，造成術(shù)后患者焦慮和疼痛的主要原因包括：（1）患者對(duì)手術(shù)操作和術(shù)后康復(fù)過程不了解，導(dǎo)致自身心理緊張、焦慮、恐懼，這是術(shù)前開展健康教育、普及圍手術(shù)期知識(shí)、取得患者理解和配合等術(shù)前宣教措施必要性和重要性的理論基礎(chǔ)。（2）醫(yī)源性操作導(dǎo)致的疼痛：手術(shù)創(chuàng)傷帶來的切口疼痛以及留置腎造瘺管導(dǎo)致的腰背部疼痛，并由疼痛產(chǎn)生焦慮，術(shù)后疼痛和焦慮存在相互影響，可導(dǎo)致彼此加重[13]。緩解手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛和焦慮，目前臨床上除了加強(qiáng)心理指導(dǎo)、舒適護(hù)理、人文關(guān)懷之外，對(duì)于中重度疼痛往往需要給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)[14]。既往研究表明，術(shù)后音樂放松訓(xùn)練可以有助于減輕術(shù)后焦慮和疼痛，并提高整體滿意度[15]。筆者單位在泌尿外科術(shù)后護(hù)理方面，常規(guī)將音樂放松訓(xùn)練納入術(shù)后護(hù)理程度，通過在安靜狀態(tài)下給予患者低分貝音量的音樂聆聽，確實(shí)起到了緩解患者術(shù)后負(fù)性情緒的作用。但是，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者仍存在一定程度的焦慮和疼痛癥狀，如何能進(jìn)一步改善上述主觀不適感、加快術(shù)后早期康復(fù)仍是一個(gè)值得臨床關(guān)注的普遍問題。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練是近些年來被廣泛應(yīng)用于慢性疾病和惡性腫瘤患者治療護(hù)理過程中的一種身心放松療法，在改善心理狀態(tài)、提高睡眠質(zhì)量、緩解疲乏癥狀中具有明確效果[16]。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練在部分外科領(lǐng)域也開始有所應(yīng)用，在心胸外科、骨科、頭頸外科中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)其在減輕術(shù)后焦慮和疼痛方面具有潛在價(jià)值[17]。

本研究將漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練首次應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者的護(hù)理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在常規(guī)護(hù)理包括音樂放松訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練可以顯著改善患者術(shù)后1～3 d焦慮和疼痛癥狀，并減少鎮(zhèn)痛藥物使用比例，縮短早期下床活動(dòng)時(shí)間，對(duì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)具有一定意義。本研究中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后5 d時(shí)兩組在焦慮和疼痛評(píng)分上的差異，這與此時(shí)患者機(jī)體逐漸恢復(fù)、主觀不適癥狀隨之緩解有關(guān)，說明漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練加快了機(jī)體術(shù)后康復(fù)，縮短了焦慮和疼痛困擾的時(shí)間。筆者認(rèn)為，本研究中試驗(yàn)組聯(lián)合了漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、調(diào)息法和音樂放松訓(xùn)練于一體，起到了更加顯著的效果。

綜上所述，本研究結(jié)果表明漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練有效改善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后早期焦慮、疼痛癥狀，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用比例，有助于術(shù)后早期康復(fù)。

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（收稿日期：2018-04-24） （本文編輯：李瑩瑩）