張小兵

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.001

[摘要] 目的 探討顱骨修補術（CP）聯(lián)合腦室-腹腔分流術（VPS）治療去骨瓣減壓術后顱骨缺損伴腦積水的手術時機。方法 方便選取2008年1月—2018年8月該院收治的48例去骨瓣減壓術后顱骨缺損伴腦積水患者為研究對象，依據(jù)手術時機不同分為實驗組（CP聯(lián)合VPS分期治療，24例）和對照組（CP聯(lián)合VPS同期治療，24例），對比觀察兩組療效，統(tǒng)計并發(fā)癥。 結果 兩組治療后腦水腫及相關臨床癥狀均消失或顯著改善，腦室解剖結構基本恢復正常，無死亡病例，治療有效率100.00%。實驗組治療后神經(jīng)運動功能評分（72.3±10.4）分與對照組（70.9±11.3）分，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.048，P>0.05），實驗組切口感染發(fā)生率（4.17%）低于對照組（16.67%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.175，P<0.05）。 結論 CP聯(lián)合VPS擇期或同期治療去骨瓣減壓術后顱骨缺損伴腦積水均具有理想療效，其中擇期手術對預防術后感染具有積極作用，更具臨床推廣價值。

[關鍵詞] 顱骨缺損;腦積水;顱骨修補術;腦室-腹腔分流術;手術時機

[中圖分類號] R651? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0001-03

腦積水是多種因素所致腦脊液分泌過多和（或）循環(huán)吸收障礙所致腦脊液量增加和腦室系統(tǒng)擴大，成人腦積水主要由顱腦疾患繼發(fā)所引起，常見于顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)出血性疾病后[1]。VPS是臨床治療腦積水常用方法，但術后并發(fā)癥較多，對于顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水的患者，臨床需以CPS聯(lián)合CP手術進行治療，但關于手術時機的把握臨床存在爭議[2]。文章現(xiàn)以2008年1月—2018年8月該院收治的48例去骨瓣減壓術后顱骨缺損伴腦積水患者為研究對象，分析探討CPS與CP治療本病的理想時機，旨在為提高該病治療效果與安全提供依據(jù)參考，具體報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的48例去骨瓣減壓術后顱骨缺損伴腦積水患者為研究對象，依據(jù)手術時機不同分為兩組。實驗組（24例）：男13例，女11例;年齡25～74歲，平均（55.7±12.1）歲;入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～12分，平均（8.8±1.4）分;顱骨缺損最大徑10～15 cm，平均（12.4±1.6）cm。對照組（24例）：男12例，女12例;年齡23～75歲，平均（55.4±12.6）歲;入院GCS評分6～12分，平均（8.9±1.2）分;顱骨缺損最大徑10～14 cm，平均（12.2±1.3）cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除

納入標準：①外傷性顱腦損傷，去骨瓣減壓指征，手術理想;②術后顱骨缺損并伴不同程度頭痛、惡心嘔吐、視力障礙、運動功能障礙等癥，影像學示腦室擴大，有腦脊液滲出表現(xiàn)，診斷符合腦積水相關標準;③簽署知情同意書;④倫理委員會批準同意。

排除標準：①VPS禁忌證;②合并顱內(nèi)原發(fā)疾病;③去骨瓣減壓術后嚴重并發(fā)癥;④合并術前感染;⑤既往認知功能障礙史，影響療效評估;⑥臨床資料不全。

1.3? 方法

1.3.1? 治療方法? CP：術前CT三維重建顱骨，根據(jù)顱骨缺損情況，通過裁剪、塑形、邊緣打磨等，制作修補用三維肽網(wǎng)?；颊咝g前常規(guī)備皮，預防性應用抗生素，術中全身麻醉，按原切口開頭皮，逐層分離，暴露骨窗邊緣1～1.5 cm，取預制塑形鈦網(wǎng)，輕附于骨窗，微調(diào)至滿意后，以配套自攻鈦釘固定，術后常規(guī)置管引流。

VPS：患者術中全麻，取仰臥位，頭偏向分流對側(cè)，穿刺側(cè)腦室枕角，拔出針芯見腦脊液流出后標記穿刺深度，推出腦針，根據(jù)深度裁剪腦室分流管腦室段長度，常規(guī)腦室內(nèi)置管，連接可調(diào)抗壓虹吸管分流系統(tǒng)，絲線固定，再皮下隧道，構建腹腔分流段，與腦室分流管相連，見分流管遠端腦脊液流出后，妥善固定分流管于腹壁上。

1.3.2? 研究方法? 實驗組CP聯(lián)合VPS分期治療，患者先行VPS，治療后擇期進行CP，一般于術后1～3個月進行。對照組CP聯(lián)合VPS同期治療，患者VPS成功后，觀察顱內(nèi)壓基本穩(wěn)定，腦組織已回納至骨窗以下，即予以CP手術。

1.4? 觀察指標與評價標準

術后CT復查患者腦積水癥狀改善情況，評價兩組療效，對比觀察兩組治療前后神經(jīng)運動功能，術后隨訪，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥，觀察轉(zhuǎn)歸情況。神經(jīng)運動功能評價采用Fugl-Meyer評定量表，量表評分范圍0～100分，患者評分越高，神經(jīng)運動功能越理想，肢體運動障礙癥狀越輕。

1.5? 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 療效評價

術后，兩組患者腦積水相關頭痛、惡心嘔吐、視力障礙等癥均消失或顯著改善，影像學復查示腦積水消失，腦室解剖結構基本恢復正常，顱骨修補效果亦理想，無死亡病例，治療有效率100.00%。兩組患者治療前后神經(jīng)運動功能改善情況見表1，統(tǒng)計顯示，兩組治療后神經(jīng)運動功能評分均較前顯著改善，但組間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2? 安全性評價

實驗組治療后切口感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，兩組顱腦積液、出血相關并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表2。并發(fā)癥患者經(jīng)積極干預，切口感染均愈合，積液、血腫均吸收，未見擴大，遠期隨訪無腦積水復發(fā)，預后良好。

3? 討論

顱腦損傷是腦外科常見病、多發(fā)病，傷后腦積水、顱內(nèi)血腫等癥可引起顱內(nèi)壓增高，重者甚至引發(fā)腦疝危象，導致呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此，有效降低顱內(nèi)壓是臨床治療該病的關鍵[3]。去骨瓣減壓術是外科治療顱腦損傷顱內(nèi)壓增高的有效方法，對降低患者死亡風險、減少神經(jīng)損傷具有重要意義，但術后顱骨缺損，需另行修補。另外，部分顱腦損傷患者傷后也可并發(fā)腦積水，與蛛網(wǎng)膜下腔積血纖維化影響蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液、顱底粘連阻塞腦脊液循環(huán)通路、血塊阻塞腦導水管或四腦室出口、外傷造成大靜脈竇閉塞阻礙靜脈回流等因素有關[4-5]，也需要做進一步治療。而對于同時出現(xiàn)上述兩種情況的患者，顱骨缺損伴腦積水手術治療時機的把握成為臨床關注的重點。

去骨瓣減壓術后腦組織間壓力不平衡，腦脊液動力學處于長時間不穩(wěn)定狀態(tài)，是導致腦積水或加重原有腦積水的重要因素，不利于患者術后康復[6]，而為了避免急性期手術患者因耐受差而增加并發(fā)癥發(fā)生風險，建議在去骨瓣減壓術后患者病情穩(wěn)定時盡快行CP手術[7]。但對于合并腦積水的患者，臨床對于CP聯(lián)合VPS手術的時機存在諸多爭論。支持同期手術者認為，同期手術有利于縮短病程，減少患者痛苦及相關醫(yī)療支出[8-9]。但從手術本身來看，治療操作的時間并不會明顯縮短。而相反的，兩個手術一起進行，患者術中麻醉時間、圍術期切口暴露時間等均會延長，這會增加患者的手術創(chuàng)傷及感染發(fā)生率[10]。另有研究指出[11]，CP與VPS同期進行，會聯(lián)合增加兩種手術的破壞力量，降低手術安全性，因此出于預后考慮，支持擇期手術。該次臨床研究結果顯示，兩組治療后腦水腫及相關臨床癥狀均消失或顯著改善，神經(jīng)運動功能不同程度恢復，提示CP聯(lián)合VPS擇期或分期進行均能獲得理想治療效果，但實驗組術后感染發(fā)生率（4.17%）低于對照組（16.67%），與張建斌等人[12]報道分期手術切口感染率（6.1%）低于同期手術（19.0%）的研究結論相符，提示分期手術有助于預防術后感染，考慮原因為分期手術能讓患者在兩次手術之間獲得一段較長時間的恢復過程，能提高手術耐受，而且單次手術時間縮短，術中暴露減少，有利于預防外源性感染。

綜上所述，CP聯(lián)合VPS擇期或同期治療去骨瓣減壓術后顱骨缺損伴腦積水均具有理想療效，其中擇期手術對預防術后感染具有積極作用，更具臨床推廣價值。

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（收稿日期：2018-09-10）