黃曉萍 吳清華 卓志芳 喻耀華

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.010

[摘要] 目的 觀察窒息氧合技術(shù)在急診手術(shù)患者麻醉誘導中的臨床效果。 方法 方便選取該院2017年1月—2018年3月ASAI～II級的急診手術(shù)患者120例，年齡18～40歲，體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m-2，隨機分為4組，A1組：自制給氧裝置經(jīng)口腔給氧，氧氣流量10 L/min，觀察終點為SpO2降低至92%的時間或者窒息時間達600 s;A2組：自制給氧裝置經(jīng)口腔給氧，氧氣流量10 L/min，麻醉誘導1 min后氣管插管;B1組：循環(huán)密閉面罩給氧，氧流量10 L/min，觀察終點同A1組;B2組：循環(huán)密閉面罩給氧，氧流量10 L/min，麻醉誘導1 min后氣管插管。記錄A1和B1組患者的窒息時間和所有患者基礎(chǔ)和插管即刻動脈血PaO2 ， PaCO2和pH值。結(jié)果A1組的窒息時間[510.50 （95% CI： 478.00， 564.00） ]明顯長于B1組[250.50 （95%CI： 244.00， 302.00）]，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=57.03，P<0.000 1）。A2組患者PaO2高于B2組（t=6.67，P<0.000 1），而插管時SpO2，PaCO2與pH值比較差異無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 急診患者麻醉誘導后經(jīng)口腔給氧窒息時間明顯長于面罩給氧，在相同窒息時間下，口腔給氧更具優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 窒息氧合;急診手術(shù);麻醉誘導;口腔給氧;面罩給氧

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0010-04

急診手術(shù)患者往往存在飽胃，在預充氧后短時間內(nèi)需要進行快速誘導并氣管內(nèi)插管[1]。當合并有困難氣道時，插管時限延長，需更多通氣時間以保證人工氣道建立[2]。為了將安全性呼吸暫停時間延長至預充氧的極限外，有必要探索更為有效的給氧方法。窒息氧合技術(shù)是在插管或窒息期間繼續(xù)給予患者一定流量的氧氣，通過延長出現(xiàn)低血氧飽和度時間，從而有效防止低氧血癥的發(fā)生。目前該技術(shù)已應(yīng)用于肥胖患者和兒童患者氣道管理[3-5]。該研究方便選擇該院2017年1月—2018年3月急診全麻手術(shù)患者120例，擬觀察窒息氧合技術(shù)對該類患者麻醉誘導后窒息時間影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究已獲該院倫理委員會的批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。方便選擇急診全麻手術(shù)患者120例，ASAI～II級，性別不限，年齡18～40歲，體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m2。排除標準：年齡小于18歲，體重指數(shù)大于24 kg/m2，交流障礙，困難氣道，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病，肺動脈高壓，缺血性心肌病，腦外傷顱內(nèi)高壓及胃食管返流病患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為4組：口腔給氧A1和A2組，面罩給氧B1和B2組，每組30例。其中，4組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級等一般情況及馬氏分級，喉鏡暴露分級構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? 麻醉方法

病人入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2、RR及腦電意識（Narcotrend），開放上肢靜脈通道，局麻下行左手橈動脈穿刺并建立通道備血氣分析，預充氧前抽血進行動脈血氣分析。自制口腔給氧裝置：4 mm普通無套囊氣管導管，取出螺紋管端口接頭，連接鼻導管，鼻導管另一端連接中心供氧。氣管導管插入牙墊，囑患者輕咬牙墊，調(diào)節(jié)氣管導管在口腔內(nèi)位置，以患者感覺舒適的最深刻度為宜，膠帶固定于一側(cè)嘴角（見圖1）。所有患者麻醉前面罩預給氧6 L/min至EtO2達80%。麻醉誘導均采用全憑靜脈，丙泊酚（利泊芬，B.BrunMelsungen AG，17205033）（4～6 μg/mL） TCI，Marsh模式，血漿靶控，注射用鹽酸瑞芬太尼（瑞捷，國藥準字H20030197）4 ng/mL TCI，Minto模式，效應(yīng)室靶控，羅庫溴銨注射液（釋達，國藥準字H20103235）1 mg/kg。待患者意識消失后按壓環(huán)狀軟骨。麻醉誘導時，口腔給氧A1組由面罩預充氧改自制裝置給氧，氧氣流量10 L/min。口腔給氧A2組由面罩預充氧改自制裝置給氧，氧氣流量10 L/min，誘導給予羅庫溴銨注射液1 min后行氣管內(nèi)插管;面罩給氧B1組麻醉誘導時，循環(huán)密閉下給予面罩給氧，氧氣流量10 L/min。面罩給氧B2組麻醉誘導時，循環(huán)密閉下給予面罩氧流量10 L/min，誘導給予羅庫溴銨注射液1 min后行氣管內(nèi)插管;A1組和B1組當氧飽和度下降至92%時或窒息時間達到600 s，可視喉鏡暴露下迅速插入氣管導管，給予患者輔助呼吸（見圖2）。所有患者分別在預充氧前和插管即刻抽動脈血行血氣分析。

圖1? ?自制裝置制作過程簡圖

1.3? 觀察指標

分別記錄A1和B1組患者的窒息時間（定義為從誘導開始輸注丙泊酚到氧飽和度下降至92%的時間或窒息時間達到600 s），記錄A2和B2組患者從開始輸注丙泊酚至給予羅庫溴銨1 min時間以及插管時SpO2，4組患者預充氧前和插管即刻動脈血中PaO2，PaCO2，pH值。記錄各患者聲門顯露（C-L）分級情況（1級：可窺見聲門的大部;2級：僅能窺見聲門的后聯(lián)合，看不到聲門，至多僅在輕壓喉頭時窺見勺狀軟骨;3級：不能窺見聲門的任何部分，僅能窺見會厭;4級：不能窺見喉的任何部分）和馬氏分級（1級：可見軟腭，咽腭弓和懸雍垂;2級：可見軟腭和懸雍垂;3級：只能見到軟腭;4級：只能見到硬腭）。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。分別對每組PaO2，PaCO2和pH值進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗和OBrien方差齊性檢驗，α=0.05，若滿足正態(tài)性和方差齊性則采用單因素方差分析，否則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，窒息時間采用Kaplan-Meier估計生存率，生存曲線比較采用Wilcoxon檢驗，采用GraphPad Prism7.0 軟件繪制生存曲線。組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

①四組患者基礎(chǔ)PaO2，PaCO2和pH值在α=0.05水平上均滿足正態(tài)性和方差齊性。結(jié)果顯示，各組基礎(chǔ)PaO2，PaCO2和pH值比較差異無統(tǒng)計學意義（PaO2：F=0.03，P=0.994 6 >0.05）;PaCO2：F=0.04，P=0.991 1 >0.05，pH：F=2.27，P=0.083 7 >0.05），見表1、圖3。

②A1，B1兩組窒息時間中位數(shù)為A1組[510.50 （95% CI： 478.00， 564.00） ]和B1組 [250.50 （95%CI： 244.00， 302.00）]，Wilcoxon檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=57.03，P<0.000 1），兩條生存曲線不同，A1組生存曲線高于B1組，可認為A1組SpO2下降到92%時的窒息時間長于 B1組，見圖4。A2組與B2組從開始輸注丙泊酚至羅庫溴銨結(jié)束1 min時間比較，經(jīng)Wilcoxon檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.059 5，P=0.807 4），見圖5;在窒息時間相同的情況下，A2組的PaO2明顯高于B2組（P<0.05），SpO2，PaCO2和pH值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見圖6。

3? 討論

窒息氧合原理是在沒有通氣的情況下，通過增加上呼吸道周圍的氧氣來取代氧氣在肺內(nèi)的攝取，以延長患者窒息時間，可有效防止氣管插管時低氧血癥發(fā)生[6]。該研究中采用自制的口腔給氧裝置，調(diào)節(jié)氧氣流量為10 L/min，設(shè)定氧飽和度低于92%為低氧血癥界限，發(fā)現(xiàn)經(jīng)口腔給氧患者窒息時間中位數(shù)[510.50 （95% CI： 478.00， 564.00） ]明顯長于面罩給氧組窒息時間中位數(shù)[250.50 （95%CI： 244.00， 302.00）]，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=57.03，P<0.0001）。這與Heard A等人研究，兩組窒息時間中位數(shù)分別750 （389～750）s和296 （244～314）s相類似，推測在窒息期間通過自制給氧裝置可持續(xù)提供高流量氧氣至患者口咽部，補充從功能殘氣量中消耗的氧氣，從而延長患者從麻醉誘導到出現(xiàn)氧飽和度下降的時間，而Heard A等研究窒息時間更高可能與其進行更高流量高頻通氣有關(guān)。另一方面，由于口咽部與肺內(nèi)壓力差的不同，聚集在口咽部的氧氣可持續(xù)進入肺組織進行氧合，進而延長患者的窒息時間。

該研究中各組患者馬氏分級和喉鏡暴露分級均無統(tǒng)計學差異，提示所有患者在窒息期間氣道均處于可通氣狀態(tài)，可排除因氣道阻塞導致口腔給氧與面罩給氧之間差別因素。麻醉誘導給予羅庫溴銨1 min后，通過控制兩組患者相同通氣時間，發(fā)現(xiàn)經(jīng)自制給氧裝置口腔給氧組PaO2明顯高于面罩組（t=6.67，P<0.000 1），這與LafiOlayan和 Rhys S等人[4，6]研究相類似，可能是因為患者在麻醉誘導后，因呼吸被抑制后不能主動吸入氧氣，經(jīng)自制裝置給氧患者由于口咽部存在高流量氧氣，它能持續(xù)并快速進入口咽部并到達下呼吸道。而對于面罩給氧患者，氧氣只能通過鼻腔或部分經(jīng)過口腔持續(xù)緩慢進入口咽部，使兩組患者進入肺內(nèi)的氧氣濃度存在較大差異，因而導致在相同窒息時間下動脈血氧分壓不同。這也可解釋經(jīng)口腔給氧患者的窒息時間要長于面罩給氧患者。另外，兩組患者PaCO2和pH值比較并沒有明顯差異，Mir F等人[1]研究中發(fā)現(xiàn)對照組PaCO2為5.8（1.1）kPa，而試驗組PaCO2為5.6（1.0） kPa，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于CO2擴散系數(shù)大約為氧氣的20倍，因此在相同窒息時間下，從肺泡擴散至體外的CO2含量并無明顯區(qū)別。

有報道稱，經(jīng)鼻導管高流量給氧可有效防止急性呼衰患者血氧飽和度降低[7]，并且該給氧方式可產(chǎn)生一個與流量相關(guān)的咽部正壓，這一正壓可抑制與去氮引發(fā)相關(guān)肺不張的發(fā)生[8]。經(jīng)鼻腔給予高頻持續(xù)噴射通氣可以延長急癥手術(shù)患者的窒息時間[實驗組248 （71） s，對照組123 （55） s]已得到證實，然而其研究中氧氣流量為70 L/min[1]。該次沒有比較經(jīng)鼻腔與經(jīng)口腔高流量給氧之間窒息時間差異，因為在手術(shù)室內(nèi)難以提供更高流量氧氣，因而限制了該方法的使用，這是該研究的不足之處。已有研究證明[3]，肥胖患者麻醉誘導后經(jīng)口腔頰部給予高流量吸氧，其窒息時間明顯延長750 （389～750）s和296 （244～314）s，同時低氧血癥發(fā)生率更低，兩組患者氧飽和度中位數(shù)分別[97（92～99） vs 91 （89～92）]。該研究中只選擇了急診無困難氣道且體重指數(shù)相對正?；颊?，而隨著目前肥胖手術(shù)患者日益增多，該類患者在經(jīng)歷短時間的呼吸暫停后極易出現(xiàn)低氧血癥，預充氧提供的氧合環(huán)境就顯得非常有限，那么該試驗提供的窒息氧合技術(shù)方法在該類患者可得到充分利用。

綜上所述，經(jīng)口腔給氧窒息氧合技術(shù)應(yīng)用于急診手術(shù)患者麻醉誘導可延長氣管插管時間，在快速誘導氣管插管患者中更具明顯優(yōu)勢，該方法的應(yīng)用可為臨床提供參考。

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（收稿日期：2018-09-15）