郭偉華 張慧琳 龔國(guó)華 陳敏

【摘要】 目的：探討在腰硬聯(lián)合麻醉下應(yīng)用右美托咪定（DEX）與丙泊酚對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較。方法：選取本院2017年1月-2018年6月入院擇期接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者

40例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為DEX組（D組）和丙泊酚組（P組），各20例。D組在腰硬聯(lián)合麻醉后以0.3～0.5 μg/（kg·h）速度持續(xù)靜脈泵入DEX，P組在腰硬聯(lián)合麻醉后以0.8～2.0 mg/（kg·h）速度持續(xù)靜脈泵入丙泊酚。記錄兩組麻醉后不同時(shí)間段的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧（SpO2）；比較兩組術(shù)后5 h（H0）、10 h（H1）、15 h（H2）、24 h（H3）、36 h（H4）、48 h（H5）的疼痛（VAS）評(píng)分；記錄患者在術(shù)后的各種不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組在麻醉后不同時(shí)間段的MAP、HR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D組H0、H1、H2時(shí)VAS評(píng)分均低于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組H3、H4、H5時(shí)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、出汗增加例數(shù)均多于P組，但術(shù)后譫妄例數(shù)少于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：DEX和丙泊酚在腰硬聯(lián)合麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征的影響無(wú)差異，術(shù)后DEX較丙泊酚具有延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，并且可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪啶； 丙泊酚； 鎮(zhèn)痛； 全髖關(guān)節(jié)置換

近年來(lái)國(guó)內(nèi)老齡化進(jìn)一步加重，由于股骨頭壞死、股骨頸骨折等入院接受治療的中老年患者在臨床上比較常見，而進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換在目前是針對(duì)該類患者的最好治療措施[1]。右美托咪定（DEX）是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠和交感神經(jīng)阻滯作用，常常用于術(shù)中或者ICU中對(duì)患者的鎮(zhèn)靜[2]。最近有研究表明DEX具有一定的鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能是通過(guò)激活背側(cè)角α2C和α2A受體，從而減少疼痛傳遞物質(zhì)、P物質(zhì)以及谷氨酸的分泌，從而抑制痛覺(jué)的傳遞[2]。然而卻很少有研究者去探討當(dāng)術(shù)中使用DEX后是否可以延長(zhǎng)其術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果或者說(shuō)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的給予。本研究為了對(duì)比分別應(yīng)用DEX和丙泊酚在術(shù)中對(duì)患者的影響，以及進(jìn)一步探討DEX在全髖關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月-2018年

6月入院擇期接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不限，性別不限，ASA評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能障礙；電解質(zhì)混亂；缺血性肺病；存在腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；對(duì)局麻藥、DEX和丙泊酚過(guò)敏；圍術(shù)期可能存在嚴(yán)重的心臟事件。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為DEX組（D組）和丙泊酚組（P組），各20例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術(shù)前均未用藥，入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，如血壓、心電圖、脈搏氧檢測(cè)，患者均經(jīng)L2/L3間隙穿刺，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。椎管內(nèi)麻醉操作完成后，兩組分別給予DEX（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027）和丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133248），根據(jù)患者的具體情況調(diào)整給藥量，以達(dá)到患者Ramsay鎮(zhèn)靜水平評(píng)分2～4分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1）[3]。本研究DEX給藥速度為0.3～0.5 μg/（kg·h），而丙泊酚給藥速度為0.8～2.0 mg/（kg·h）。術(shù)后持續(xù)開通PCIA靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（布托啡諾8～10 mg+昂丹司瓊8 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，背景劑量2 mL，輸注速度2 mL/h，鎖時(shí)15 min，總量為100 mL。維持患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分≤3分。當(dāng)患者的疼痛VAS評(píng)分≥4分，按壓一次鎮(zhèn)痛泵。如果患者經(jīng)過(guò)上述處理措施，疼痛依然無(wú)法顯著緩解，靜脈給予帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130044）40 mg。研究設(shè)計(jì)見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別在入室后（T0）、開始給藥后10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）、1 h（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）等6個(gè)時(shí)間段記錄兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）；同時(shí)記錄患者術(shù)后5 h（H0）、10 h（H1）、15 h（H2）、24 h（H3）、36 h（H4）、48 h（H5）等時(shí)刻的疼痛（VAS）評(píng)分，總分0～10分，分值越高，疼痛程度越重；記錄患者在術(shù)后的各種不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組在麻醉后不同時(shí)間段的MAP、HR、SpO2比較 兩組在麻醉后不同時(shí)間段的MAP、HR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 D組H0、H1、H2時(shí)VAS評(píng)分均低于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組H3、H4、H5時(shí)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 D組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、出汗增加例數(shù)均多于P組，但術(shù)后譫妄例數(shù)少于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

股骨頸骨折是老年的常見的骨折，占全身骨折的3.5%[4]，然而老年患者的各項(xiàng)生理功能退化，并且常常合并一些慢性病，如高血壓、糖尿病、COPD等，如果不采取適當(dāng)?shù)闹委?，極易因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生如靜脈血栓等內(nèi)科并發(fā)癥，并且可能出現(xiàn)生活不能自理讓患者生活質(zhì)量降低。對(duì)于60歲以上的患者，由于其股骨頭周圍血供比年輕患者降低，近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于60歲以上的患者應(yīng)該進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換[5-7]。

老年患者在圍術(shù)期中對(duì)麻醉與手術(shù)的耐受性差，現(xiàn)在一般主張對(duì)于由于各種原因?qū)е碌睦夏昊颊哌M(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，首選進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，主要考慮到腰硬聯(lián)合麻醉，用藥量少，相對(duì)于全身麻醉來(lái)說(shuō)操作簡(jiǎn)單；對(duì)于心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響也比全身麻醉的要小[8-11]。腰硬聯(lián)合麻醉?xiàng)l件下，患者的意識(shí)的清醒的，常常會(huì)對(duì)手術(shù)感到恐懼，緊張，這時(shí)心率、血壓普遍升高，這樣對(duì)于患者圍術(shù)期的管理是不利的。所以在手術(shù)過(guò)程中，有必要對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)靜，去除患者的恐懼與緊張，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，讓患者輕松愉快的接受手術(shù)，為術(shù)者提供一個(gè)良好的手術(shù)環(huán)境。同時(shí)術(shù)后疼痛管理對(duì)臨床工作者提出一個(gè)難題，臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥多有呼吸抑制作用，甚至有些藥物能夠增加患者譫妄的發(fā)生。所以需要臨床工作中追求一個(gè)水平，即能很好的減少術(shù)后疼痛，同時(shí)又能盡可能少用阿片類藥物。

丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，在大多數(shù)手術(shù)都可以應(yīng)用，在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中也可以應(yīng)用，但是其具有呼吸抑制作用，使得其在老年患者中作為鎮(zhèn)靜作用來(lái)使用時(shí)候需要倍加注意患者的呼吸功能。丙泊酚可以拮抗多巴胺受體，從而產(chǎn)生止吐作用。有研究表明如果術(shù)中應(yīng)用丙泊酚，術(shù)后其止吐作用可以延續(xù)十幾個(gè)小時(shí)[12]。本研究結(jié)果顯示，D組術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)均多于P組（P<0.05），與前人的研究相似。雖然也有研究報(bào)道丙泊酚具有一定的鎮(zhèn)痛作用[17]，但是在本研究中未發(fā)現(xiàn)其對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用有很大的影響。

DEX是α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和解交感作用，在近年來(lái)逐漸用于臨床，以期達(dá)到增強(qiáng)全身麻醉作用、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[10]。由于其不抑制患者的呼吸，并且可以阻斷組胺的釋放引起的支氣管收縮[11]，可以應(yīng)用于老年患者。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)DEX具有鎮(zhèn)痛作用[13]，甚至有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用DEX后，在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)具有一定的鎮(zhèn)痛作用，能夠減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的量[14]。本研究結(jié)果顯示，D組H0、H1、H2時(shí)VAS評(píng)分均低于P組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組H3、H4、H5時(shí)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示術(shù)中小劑量的DEX靜脈給予，在術(shù)后能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但是隨著時(shí)間推移，DEX逐步代謝排出體內(nèi)，其鎮(zhèn)痛效果逐漸減退。

術(shù)后譫妄在老年患者中比較常見，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用DEX能夠減少術(shù)后患者譫妄發(fā)生[15-16]。本研究結(jié)果顯示，D組術(shù)后譫妄例數(shù)少于P組（P<0.05）?；颊咝g(shù)后使用布托啡諾進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其具有惡心、嘔吐，嗜睡，皮膚出汗增加等并發(fā)癥[17-19]，DEX無(wú)止吐效果，并且其具有嗜睡、皮膚出汗增加等不良反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，D組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、出汗增加例數(shù)均多于P組（P<0.05）。當(dāng)然在本研究過(guò)程中還存在一點(diǎn)不足，納入的患者比較少，需要增加更廣泛的病例研究。

綜上所述，DEX能夠和丙泊酚一樣在術(shù)中維持良好的鎮(zhèn)靜水平；DEX能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，并且能夠減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，但是其術(shù)后惡心嘔吐，嗜睡以及皮膚發(fā)汗增加，臨床應(yīng)用需要加以注意。

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（收稿日期：2018-07-27） （本文編輯：董悅）