左旭輝 肖湘 饒會波

[摘要] 目的 探討無痛內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）在限定時間內(nèi)行選擇性膽胰管插管的臨床應(yīng)用。 方法 選取2014年2月～2016年1月就診于湘潭縣人民醫(yī)院行ERCP術(shù)患者120例，以隨機數(shù)表法分為對照組及試驗組，每組各60例。其中對照組患者給予常規(guī)鎮(zhèn)靜后行ERCP，試驗組患者接受靜脈全麻后行ERCP。比較兩組在限定時間內(nèi)的成功插管時間、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥以及治療前后焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分。 結(jié)果 試驗組在5、10、20 min限定時間內(nèi)的實際成功插管時間均顯著低于對照組（P < 0.05）；試驗組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組（P < 0.05）；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。治療前兩組SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），治療后試驗組SAS、SDS評分均低于治療前（P < 0.05），對照組SDS評分較治療前降低（P < 0.05），而SAS評分無明顯變化（P > 0.05），且治療后試驗組SAS、SDS評分均低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 無痛ERCP具有縮短插管時間、減少手術(shù)操作總時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；靜脈全麻；膽胰管插管；術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號] R657 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0130-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application of selective bile pancreatic duct intubation in painless endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） within limited time. Methods One hundred and twenty patients taking ERCP diagnosis and treatment in Xiangtan County People′s Hospital from February 2014 to January 2016 were selected. They were divided into control group and experimental group by random number table method with 60 cases in each group. The control group was given routine sedation and ERCP， while the experimental group was given intravenous general anesthesia and ERCP. Successful intubation time within limited time， operation time， hospitalization time， postoperative complications and SAS， SDS scores before and after treatment were compared between the two groups. Results Actual successful intubation time within the limited time of 5， 10， 20 min in the experiment group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）； operation time and hospitalization time of the experiment group were significantly shorter than those of the control group （P < 0.05）； the complication rate of the experiment group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. Before treatment， there was no difference in SAS and SDS scores between the two groups （P > 0.05）， while after treatment SAS and SDS scores in the experiment group were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）. SDS score in the control group decreased after treatment （P < 0.05）， but SAS score had no difference before and after treatment （P > 0.05）. After treatment， SAS and SDS scores in the experimental group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The painless ERCP has superiority that can reduce intubation tube time and the total time of operation， reduce the incidence of postoperative complications， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Intravenous general anesthesia； Bile pancreatic duct intubation； Postoperative complications

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）對患者胃腸道會造成一定傷害，從而使得患者出現(xiàn)惡心嘔吐、咽部不適、疼痛等不良反應(yīng)，進一步促使患者血壓升高、心率加快，嚴重時甚至會引發(fā)心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥，且無法避免手術(shù)應(yīng)激，對患者的生命健康造成不可估量的影響，因此臨床上部分患者會拒絕ERCP[1-2]。針對此種情況在術(shù)前給予患者有效的麻醉很有必要。鑒于此，本研究通過無痛ERCP限定時間內(nèi)選擇性膽胰管插管的臨床應(yīng)用，旨在為臨床如何制訂更加有效的ERCP診治方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2016年1月于湘潭縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行ERCP術(shù)診療的患者120例。納入標準[3]：①經(jīng)影像學以及實驗室檢測均確診有胰膽疾病患者；②簽署知情同意書。排除標準：①病歷資料缺失者；②無手術(shù)指征者；③有精神類疾病者；④合并嚴重肝腎功能異常；⑤合并嚴重心肺疾病。以隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及試驗組。每組各60例。其中對照組男32例，女28例；年齡22～74歲，平均（43.2±5.6）歲。試驗組男34例，女26例；年齡24～73歲，平均（43.3±5.7）歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者入室后予肌注地西泮注射液5 mg（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：1609201）、杜冷丁注射液50 mg（宜昌人福藥業(yè)，批號：1161103）。建立靜脈通路，行常規(guī)檢查血壓、心率、呼吸等各項生命體征，應(yīng)用鼻導管進行吸氧。試驗組患者則予靜脈滴注鹽酸曲馬多注射液注射液1～2 mg/kg（德國格蘭泰有限公司，批號：01162F），氟哌利多注射液 20 μg/kg（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號：AE161105）。以上藥物以墨非氏滴管緩慢滴注用藥，用藥時間5 min，鼻導管吸氧（氧流量1.5 L/min），血氧飽和度保持≥95%，然后持續(xù)微量注入瑞芬太尼粉針劑1～2 μg/（kg·h）（宜昌人福藥業(yè)，批號：6171219）直至患者睫毛反射遲緩后（保留自主呼吸）才開始十二指腸鏡檢查。檢查結(jié)束前3 min停止注入瑞芬太尼。

根據(jù)患者膽胰管病變性質(zhì)采取不同處理方法：如診斷為膽管炎癥狹窄或腹部腫瘤，則行內(nèi)鏡下膽道支架內(nèi)引流術(shù)；如診斷為膽總管結(jié)石，則行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開，取石方式則用常規(guī)操作技術(shù)。所有患者術(shù)后均嚴密監(jiān)測生命體征，并采用抑酸、抑酶、抗生素等治療，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標

1.3.1 限定時間內(nèi)成功插管時間 比較兩組分別在限定時間內(nèi)的實際成功插管時間。其中限定時間根據(jù)手術(shù)的預(yù)估難度情況進行設(shè)置，分別設(shè)置為5、10、20 min。

1.3.2 手術(shù)指標 比較兩組患者的手術(shù)及住院時間。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，其中并發(fā)癥主要包括胰腺炎、膽管炎和出血。

1.3.4 兩組患者SAS、SDS評分 比較兩組焦慮、抑郁情況，分別采用焦慮自評量表（SAS）[5]、抑郁自評量表（SDS）[6]對兩組進行評分。其中SAS的分界值為50分，SDS的分界值為53分，分值越高，表示患者的焦慮及抑郁情況越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在限定時間內(nèi)實際成功插管時間比較

兩組根據(jù)手術(shù)難度，設(shè)置限定時間為5、10、20 min內(nèi)的例數(shù)每組各20例。試驗組在5、10、20 min內(nèi)的實際成功插管時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間比較

試驗組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組SAS、SDS評分比較

治療前，兩組SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，試驗組SAS、SDS評分均低于治療前（P < 0.05），對照組SDS評分較治療前降低（P < 0.05），而SAS評分無明顯變化（P > 0.05），且試驗組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

ERCP技術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，其主要優(yōu)點包括痛苦小，恢復快等。自從ERCP技術(shù)在臨床應(yīng)用以來，極大程度緩解了膽胰疾病患者開腹手術(shù)的痛苦，同時有效提高了部分無法耐受開腹手術(shù)或不愿手術(shù)患者的生活質(zhì)量，延長患者生命[7-9]。然而，ERCP始終屬于侵入性診治手斷，而所有的侵入性檢查或治療均會給患者造成一定痛苦，有時甚至誘發(fā)高血壓腦出血、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥，在臨床工作中部分ERCP操作醫(yī)生因手術(shù)成功率低、操作時間長、操作患者并發(fā)癥發(fā)生率高等因素放棄此手段[10-12]。國內(nèi)外有機構(gòu)已嘗試進行無痛ERCP技術(shù)，但因無痛苦ERCP受多種因素限制，導致其在國內(nèi)開展較少[13-15]。隨著社會的不斷進步，人們生活水平的提高，患者普遍開始追求舒適度更高、安全性更佳、成功率更高的診治手段，而無痛ERCP技術(shù)能滿足醫(yī)患雙方的一系列要求。

本研究發(fā)現(xiàn)試驗組在5、10、20 min限定時間內(nèi)的實際成功插管時間均顯著少于對照組（P < 0.05），同時手術(shù)時間、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也均顯著低于對照組（P < 0.05），提示無痛ERCP安全可行，且能促進患者早日康復。究其原因，筆者認為對照組常規(guī)鎮(zhèn)靜采用的杜冷丁、地西泮起效較為緩慢，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果并不完全，加上ERCP操作難度較高且時間較長，會導致患者咽部不適，產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹部疼痛等癥狀，進一步增加了患者焦慮、抑郁等負面情緒，相應(yīng)降低了治療依從性，最終影響ERCP的順利完成[16-18]。

而無痛ERCP采用的是預(yù)注曲馬多、氟哌利多誘導，小劑量瑞芬太尼維持麻醉，具有起效快、消除速率快，無明顯循環(huán)呼吸抑制且鎮(zhèn)靜作用顯著等特點，從而有效緩解了ERCP操作對患者的刺激，進一步降低了患者應(yīng)激反應(yīng)，極大程度上提升了患者對ERCP耐受性與依從性，有利于ERCP的順利完成，最終達到顯著降低操作難度、縮短操作時間、減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的[19-22]。此外，治療前兩組SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），治療后試驗組患者SAS、SDS評分均顯著低于對照組（P < 0.05）。這可能是與患者在整個手術(shù)過程中無明顯疼痛感有關(guān)，并且并發(fā)癥發(fā)生率降低，有利于消除患者焦慮、抑郁等不良情緒。

綜上所述，無痛ERCP具有一定的安全性及有效性，有利于檢查與治療的順利進行，縮短了成功插管時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 巢燁.護理干預(yù)在無痛內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影術(shù)中的作用[J].醫(yī)學信息，2014，27（1）：327-327.

[2] 郭全周.長托寧與阿托品在無痛ERCP麻醉中的效果比較[J].貴陽醫(yī)學院學報，2014，39（1）：109-110.

[3] 劉宇.不同手術(shù)入路的膽道金屬支架置入治療惡性阻塞性黃疸的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（7）：88-90.

[4] 龍豐云，米智華，高巨，等.地佐辛復合丙泊酚用于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的效果評估[J].中國醫(yī)師進修雜志，2014，37（32）：64-66.

[5] 張利，羅輝，張榮春，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)診治胰腺分裂癥的臨床價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，33（4）：244-246.

[6] 陳靜，王品，王青，等.右美托咪定復合瑞芬太尼監(jiān)護性麻醉在ERCP診療過程中的應(yīng)用[J].淮海醫(yī)藥，2015，33（6）：591-592.

[7] 季方兵，黃禮兵，姚鳳珍，等.右美托咪定復合丙泊酚在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（19）：21-23.

[8] 郭全周.地佐辛與芬太尼聯(lián)合靶控輸注丙泊酚用于無痛ERCP的對比研究[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2014，39（11）：1538-1539.

[9] 楊柳，高帆.膽胰疾病無痛性ERCP術(shù)中全程護理干預(yù)的應(yīng)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2015，18（10）：1735-1739.

[10] 郭全周，苗振華，胡麗英，等.鹽酸戊乙奎醚地佐辛丙泊酚聯(lián)合用于無痛經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影20例[J].醫(yī)藥導報，2014，33（1）：60-62.

[11] 郭全周，胡麗英.不同靶濃度丙泊酚復合地佐辛用于無痛經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的對比研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（8）：926-928.

[12] 顧政，朱家沂，成敏，等.瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于老年患者無痛經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管造影術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性分析[J].中國醫(yī)藥，2015，10（9）：1386-1389.

[13] 楊愛明.超聲內(nèi)鏡與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合洽療膽胰疾病[J] 臨床肝膽病雜志，2018，34（3）：482-485.

[14] 張小斌，譚娜，周毅，等.膽管總管結(jié)石逆行膽胰管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的相關(guān)因素分析[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（36）：30-32.

[15] 黃劍梅，杜國平.EST術(shù)后遠期并發(fā)癥及防治的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（4）：142-145.

[16] 丁希偉，姚玉玲，吳寒，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在兒童膽胰疾病診治中的應(yīng)用價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（2）：99-103.

[17] 張艷，蘇樹英.胰管塑料支架在ERCP選擇性膽管插管困難時的應(yīng)用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（16）：104-106.

[18] 王昱良，鄭永青，蘇歡歡，等.不同輔助插管方案對逆行胰膽管造影插管困難患者再次插管成功率及術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（1）：61-63.

[19] 王建榮，繆林，張秀華，等.胰管支架在內(nèi)鏡逆行膽胰管造影中的應(yīng)用價值[J].臨床消化病雜志，2015，27（6）：360-363.

[20] 李作安，張建民，錢長春，等.逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療單純膽總管結(jié)石的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（28）：56-59.

[21] Ardengh JC，Lopes CV，Kemp R，et al. Different options of endosonography-guided biliary drainage after endoscopic retrograde cholangio-pancreatography failure [J]. World J Gastrointest Endosc，2018，10（5）：99-108.

[22] Moutinho-Ribeiro P，Peixoto A，Macedo G，et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound：to be one traveler in converging roads [J]. GE Port J Gastroenterol，2018，25（3）：138-145.

（收稿日期：2018-06-19 本文編輯：金 虹）