徐文麗

【摘要】 目的 觀察三次剖宮產(chǎn)的術(shù)中和術(shù)后出血、腹腔粘連、子宮破裂、膀胱損傷及術(shù)后并發(fā)癥， 探討多次剖宮產(chǎn)對(duì)孕產(chǎn)婦的危害。方法 選擇116例三次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（觀察組）及883例同期二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（對(duì)照組）。比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量、腹腔粘連及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組術(shù)中和術(shù)后出血量、膀胱損傷、子宮破裂、腹腔粘連及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 多次剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高， 嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦的生命安全， 降低剖宮產(chǎn)率是當(dāng)前產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重要課題。

【關(guān)鍵詞】 三次剖宮產(chǎn)； 術(shù)中及術(shù)后出血； 子宮破裂； 腹腔粘連； 術(shù)后并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.210

近20年來(lái)， 隨著子宮下段剖宮產(chǎn)技術(shù)以及麻醉技術(shù)的提高， 剖宮產(chǎn)指征的放寬， 我國(guó)剖宮產(chǎn)率迅速上升， 高居世界第一。首都醫(yī)科大附屬北京同仁醫(yī)院1997年剖宮產(chǎn)率為51.3%；上海市（2000～2001年）全市剖宮產(chǎn)率為49.71%[1]；而本院近10年的剖宮產(chǎn)率為40%～60%；世界衛(wèi)生組織建議， 剖宮產(chǎn)率應(yīng)≤15%， 如果超過(guò)這一比例， 對(duì)母嬰所帶來(lái)的害處就會(huì)大于益處。所以剖宮產(chǎn)雖然解決了許多難產(chǎn)問(wèn)題， 但再次剖宮產(chǎn)及三次剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后所產(chǎn)生的一系列問(wèn)題引起了廣泛關(guān)注?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年 1月～2014年12月安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科三病區(qū)3240例行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦， 1083例二次剖宮產(chǎn)， 占33.43%；三次剖宮產(chǎn)141例， 占4.35 %；排除子癇前期、巨大兒、胎盤早剝、前置胎盤、羊水過(guò)多等高危病例。選擇三次剖宮產(chǎn)116例作為觀察組， 患者年齡27～44歲， 孕周36～41周， 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間 17個(gè)月～11年；選擇同期二次剖宮產(chǎn)883例作為對(duì)照組， 患者年齡28～45歲， 孕周35～41周， 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間17個(gè)月～10年。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組產(chǎn)婦麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉。觀察組中15例胎膜早破， 17例自然臨產(chǎn)， 均行急診三次剖宮產(chǎn)， 其余84例均于37～39周擇期三次剖宮產(chǎn)；116例均選擇腹壁原切口開(kāi)腹， 腹壁縱切口27例， 橫切口89例；其中11例因腹腔嚴(yán)重粘連無(wú)法進(jìn)入腹腔， 行半腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；105例行三次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)， 62例同時(shí)行雙側(cè)輸卵管抽芯包埋（結(jié)扎）術(shù)。對(duì)照組行急診二次剖宮產(chǎn)。

1. 3 觀察指標(biāo) 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中及術(shù)后出血量、腹腔粘連、子宮破裂出血例數(shù)、膀胱損傷等近期并發(fā)癥， 隨訪術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間30～80 min， 平均時(shí)間（40±10） min；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間25～55 min， 平均時(shí)間（30±8）min。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血量及出血率比較 觀察組術(shù)中出血量150～2200 ml， 平均出血量（400±80）ml；術(shù)中出血量>1000 ml 8例， 占6.90%；術(shù)后大出血35例， 占30.17%。對(duì)照組術(shù)中出血量 100～1500 ml， 平均出血量（300±70） ml ；術(shù)中出血量>1000 ml者12例， 占1.36%；術(shù)后大出血125例， 占14.16%。觀察組均明顯高于對(duì)照組， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 兩組產(chǎn)婦子宮破裂、腹腔粘連、膀胱損傷比較 觀察組中輕度粘連43例，中重度30例， 其中11例嚴(yán)重粘連， 17例不完全子宮破裂，膀胱損傷2例。對(duì)照組255例輕度粘連， 63例重度粘連， 37例不完全子宮破裂。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 4 術(shù)后隨訪 觀察組中有78例出現(xiàn)術(shù)后慢性盆腔疼痛（占67.24%）；對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后慢性盆腔疼痛267例（占30.24%）， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

部宮產(chǎn)是處理高危妊娠、解決難產(chǎn)， 挽救母嬰生命的有效手段， 但剖宮產(chǎn)手術(shù)和麻醉均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。目前大多數(shù)婦產(chǎn)科專家認(rèn)為， >45 min后的剖宮產(chǎn)術(shù)， 其并發(fā)癥和后遺癥將增多[2]。本次研究， 三次剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是術(shù)中和術(shù)后出血、子宮破裂、腹腔粘連、膀胱損傷。本組術(shù)中大出血8例（6.90%）， 最多出血約2200 ml； 術(shù)后大出血 35例（30.17%）， 最多出血約1500 ml；不完全子宮破裂 17例 （14.2%），膀胱破裂2例（1.72%）；遠(yuǎn)期并發(fā)癥慢性盆腔疼痛， 觀察組發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。與楊文英等[3]所報(bào)道的三次剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)間、出血量、腹腔粘連等均有不同改善。作者認(rèn)為， 為降低各種并發(fā)癥的發(fā)生和降低剖宮產(chǎn)率， 臨床工作中應(yīng)該嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，避免瘢痕子宮的形成， 選擇合適的孕產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)是安全可行的， 國(guó)內(nèi)多人研究報(bào)道剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)成功率達(dá) 60%～80%[4]；所以作者認(rèn)為：在孕產(chǎn)婦同意、家屬積極配合、醫(yī)院的支持、社會(huì)輿論的倡導(dǎo)， 無(wú)陰道分娩的禁忌證， 嚴(yán)密觀察下進(jìn)行試產(chǎn)， 可以在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率。本研究二次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式全部選擇剖宮產(chǎn)，原因?yàn)椋孩倨蕦m產(chǎn)次數(shù)越多發(fā)生子宮破裂的機(jī)會(huì)就越高， 如有二次剖宮產(chǎn)者， 子宮瘢痕處裂開(kāi)約增加15%， 且多發(fā)于古典式剖宮產(chǎn)， 切口處裂開(kāi)約44%～60%發(fā)生于臨產(chǎn)后[5]；②≥2次的剖宮產(chǎn)史是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩的禁忌證[6]；③患者來(lái)院后均強(qiáng)烈要求三次剖宮產(chǎn)， 拒絕陰道試產(chǎn)；④為了避免醫(yī)療糾紛， 放松了剖宮產(chǎn)指征；故本研究均行三次剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)是解決高危妊娠和是處理難產(chǎn)的重要手段之一， 目前麻醉技術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)在原有的基礎(chǔ)上有很大改善和提高， 但并發(fā)癥還是無(wú)法避免的， 嚴(yán)重者甚至危及生命。

綜上所述， 產(chǎn)科醫(yī)生在不損害母嬰健康的的前提下， 應(yīng)嚴(yán)格正確掌握剖宮產(chǎn)指征， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 減少剖宮產(chǎn)率， “不能經(jīng)陰道分娩或陰道分娩對(duì)母嬰有危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)”是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該遵循的原則。

參考文獻(xiàn)

[1] 李小毛， 段濤， 楊慧霞.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題解讀.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2010：3， 37， 297.

[2] 于云. 實(shí)用剖宮產(chǎn)手術(shù)學(xué).北京：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社， 2012： 86.

[3] 楊文英， 王雪琴， 鄒平招. 三次剖宮產(chǎn)28例臨床分析. 醫(yī)學(xué)信息旬刊， 2011， 24（1）：141-142.

[4] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：917.

[收稿日期：2015-12-18]