張建利 閆樺 楊輝

[摘要] 目的 探討單純應用低分子肝素對老年粗隆間骨折患者術前深靜脈血栓的預防作用。 方法 將2015年8月～2018年7月冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院收治的所有符合納入標準的老年粗隆間骨折患者共52例作為試驗組，入院后即給予低分子肝素預防深靜脈血栓。將2012年12月～2014年7月收治的未采取低分子肝素進行深靜脈血栓預防的老年粗隆間骨折患者共45例作為對照組，分別計算試驗組及對照組患者術前深靜脈血栓的發(fā)病率，并采用SPSS 21.0軟件對兩組術前深靜脈血栓的發(fā)病率及深靜脈血栓類型分布情況進行統(tǒng)計學分析。 結果 試驗組術前深靜脈血栓發(fā)病率[13.5%（7/52）]與對照組[24.4%（11/45）]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.165）。兩組深靜脈血栓類型分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P = 1.000）。 結論 單純采用低分子肝素預防術前老年粗隆間骨折患者深靜脈血栓的效果可能不明顯，還需要聯(lián)合應用其他物理方法來進行預防。

[關鍵詞] 低分子肝素；老年人；粗隆間骨折；術前深靜脈血栓；預防

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（a）-0157-04

粗隆間骨折是老年人跌倒所致最常見的骨折部位之一，臨床上多采取手術治療。有文獻報道，高齡、冠心病、合并高血壓病、腦梗死、糖尿病、多發(fā)骨折是下肢骨折患者早期并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險因素[1]，而老年患者多伴有多種內科合并病，因此，老年人粗隆間骨折理論上應該是下肢深靜脈血栓的高發(fā)人群。在目前所檢索到的大部分文獻中，對于骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓的研究多為圍術期或者術后，單純對下肢骨折術前深靜脈血栓的發(fā)生研究極少，張建利等[2]對下肢閉合骨折患者術前下肢深靜脈血栓進行了流行病學調查和研究，其下肢深靜脈血栓術前綜合發(fā)生率為18.4%。未采取低分子肝素進行預防的老年粗隆間骨折患者術前深靜脈血栓發(fā)生率高達24.4%。由于術前合并深靜脈血栓的患者手術時風險更高，極有可能術中操作造成血栓脫落進而出現(xiàn)肺梗死致使患者術中死亡，因此如何預防下肢骨折患者術前深靜脈血栓形成顯得尤為重要。2012年的《中國骨科創(chuàng)傷患者圍術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》[3]建議對髖關節(jié)周圍骨折患者入院當天起即開始應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。關于低分子肝素預防骨折患者深靜脈血栓的研究多為回顧性研究。本研究目的是觀察低分子肝素對老年粗隆間骨折術前下肢深靜脈血栓的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡≥60歲；單純粗隆間骨折。排除標準：開放性骨折；病理性骨折；伴有胸腹部損傷者或嚴重顱腦損傷；不能耐受手術者；入院后經下肢血管彩超檢查示有下肢深靜脈血栓者。試驗組：2015年8月～2018年7月冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院收治的所有符合納入標準的老年粗隆間骨折患者共52例，其中男29例，女23例；平均年齡（71.7±8.2）歲；合并高血壓病3例、冠心病2例、糖尿病2例、腦梗死2例，合并兩種或兩種以上內科疾病39例，無內科相關疾病4例；跌倒致傷49例，車禍致傷3例。對照組：2012年12月～2014年7月收治的符合納入標準的老年粗隆間骨折患者45例，其中男25例，女20例；平均年齡（71.5±8.8）歲；合并高血壓病12例、冠心病3例、糖尿病3例、腦梗死2例，合并兩種或兩種以上內科疾病33例，無內科相關疾病2例；跌倒致傷42例，車禍致傷3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

試驗組入院后常規(guī)按照40AxaIU/kg計算低分子肝素鈣的用量進行皮下注射，每天注射1次，用至術前1 d。本研究所有藥物均為低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批號：02141227）。對照組未常規(guī)給予低分子肝素預防術前深靜脈血栓。兩組患者均于術前1 d常規(guī)行下肢血管彩超以明確術前是否發(fā)生下肢深靜脈血栓。兩組手術均采用閉合復位PFNA內固定術。

1.3 觀察指標

比較兩組術前深靜脈血栓發(fā)病率、深靜脈血栓類型的分布情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)T < 1或n < 40，采用Fisher精確檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前深靜脈血栓發(fā)病率

試驗組術前深靜脈血栓發(fā)病率為13.5%（7/52），對照組為24.4%（11/45），差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.165）。

2.2 兩組深靜脈血栓類型分布情況

試驗組：周圍型深靜脈血栓6例，中央型深靜脈血栓1例；對照組：周圍型深靜脈血栓9例，中央型深靜脈血栓2例。經Fisher精確檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P = 1.000）。

3 討論

深靜脈血栓是一種嚴重威脅患者生命安全的疾病，已經引起臨床醫(yī)生的高度重視，但大多數(shù)把重點放在術后深靜脈血栓的預防上。實際上，如果患者術前發(fā)生深靜脈血栓，如不采取相應的措施，很可能在麻醉和手術過程中發(fā)生血栓脫落而導致患者發(fā)生肺栓塞等致命的并發(fā)癥。

隨著中國人口老齡化的加劇，加之老年人群骨質疏松明顯，因此，近幾年中國老年患者骨折的數(shù)量逐年增加，且對于老年患者，粗隆間骨折是最常見的骨折部位之一。在張建利等[2]對下肢閉合骨折術前深靜脈血栓形成的前瞻性研究中得出，對于下肢閉合骨折，術前深靜脈血栓發(fā)生率最高的骨折部位為股骨干骨折，其次為膝部骨折，位于第3位的是髖部骨折，而骨折部位又是術前深靜脈形成的重要因素之一。因此如何有效預防老年粗隆間骨折患者術前深靜脈血栓的發(fā)生越來越引起臨床醫(yī)生的重視。

在目前所能檢索到的國內文獻中，對下肢閉合骨折術前深靜脈血栓形成的流行病學研究并不多。在張建利等[2]所做的下肢閉合骨折術前深靜脈血栓形成流行病學的前瞻性研究中，對所有符合納入標準的下肢閉合骨折患者術前常規(guī)行下肢血管超聲檢查，以明確術前是否發(fā)生下肢深靜脈血栓，共有256例患者納入研究，其中男189例，女67例，年齡7～88歲，平均（50.6±18.3）歲，術前共發(fā)生下肢深靜脈血栓47例，下肢深靜脈血栓總發(fā)生率為18.4%。其中，髖部骨折下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為24.1%。在楊輝等[4]低分子肝素對老年人大腿骨折術前靜脈血栓預防作用的前瞻性隊列研究的文獻中，未采用低分子肝素進行靜脈血栓預防的病例組中術前深靜脈血栓的發(fā)生率高達31.1%。孫寧等[5]研究發(fā)現(xiàn)即使在大部分患者使用藥物抗凝的情況下，下肢骨折患者術前深靜脈血栓的發(fā)生率仍高達11.80%。范吉星等[6]研究發(fā)現(xiàn)中老年髖部骨折術前發(fā)生深靜脈血栓的總發(fā)生率為10.84%，但其研究為回顧性研究，其研究結果相對于張建利等[2]的研究結果來說，并不可靠。

在臨床工作中，作為預防深靜脈血栓最常用的藥物低分子肝素應用越來越廣泛，該藥物具有吸收好、半衰期長、生物利用度髙、出血副作用少、無需實驗室監(jiān)測等優(yōu)點使其在臨床的應用不斷擴大[7]。與普通肝素比較，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用，而對血液總的凝固性影響較小[8]。但是總結臨床病例來進行回顧性分析，筆者發(fā)現(xiàn)單純應用低分子肝素來進行下肢閉合骨折術前深靜脈血栓的預防效果并不理想。楊輝等[4]采用低分子肝素對老年人大腿骨折術前深靜脈血栓預防作用的前瞻性隊列研究中認為低分子肝素可以在一定程度上能夠預防老年人大腿骨折患者術前深靜脈血栓形成，但是在該文中指出由于暴露組與非暴露組血栓發(fā)病率的RR值為0.473，關聯(lián)強度為中等，提示不能單純使用低分子肝素預防深靜脈血栓形成，需要進一步探討預防深靜脈血栓的綜合方法。陳小濤等[9]對低分子肝素鈣圍術期應用預防下肢骨折術后深靜脈血栓的療效觀察中認為應用低分子肝素預防下肢骨折術后的深靜脈血栓的發(fā)生有效，但是其研究為低分子肝素預防下肢骨折術后深靜脈血栓的形成。朱仕文等[10]應用低分子量肝素預防髖臼骨折術前深靜脈血栓形成的療效認為低分子量肝素可以有效降低髖臼骨折術前深靜脈血栓的發(fā)生，但該研究沒有限制研究對象的年齡，不是針對老年粗隆間骨折進行研究。楊輝等[11]在采用低分子肝素對空巢老人下肢骨折術前靜脈血栓預防作用的回顧性隊列研究中認為對于下肢閉合骨折的空巢老人，使用低分子肝素預防下肢靜脈血栓有一定的預防作用，但沒有限定骨折部位，且為回顧性研究。雖然這些文獻均提示低分子肝素對下肢閉合骨折深靜脈血栓的預防有一定的作用，但均沒有明確指出低分子肝素對老年粗隆間骨折術前深靜脈血栓的發(fā)生是否有效。羅彩娥[12]認為低分子肝素可以有效預防髖部骨折患者圍術期深靜脈血栓形成。陳勝武[13]、周冰[14]采用低分肝素鈣預防老年髖部骨折術后深靜脈血栓形成效果良好，但這兩篇文獻的目的是預防老年髖部骨折術后的深靜脈血栓，并不是預防術前深靜脈血栓。

在本研究中，試驗組術前深靜脈血栓發(fā)病率為13.5%，對照組為24.4%，前者發(fā)病率低于后者，但兩組發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.165）；兩組深靜脈血栓類型分布情況差異亦無統(tǒng)計學意義（P = 1.000），提示單純應用低分子肝素鈣預防老年粗隆間骨折患者術前深靜脈血栓的效果可能不明顯。

由于老年粗隆間骨折術前深靜脈血栓發(fā)生率即使應用低分子肝素預防也仍然高達13.5%，因此，為更有效地預防老年粗隆間骨折患者術前深靜脈血栓的發(fā)生，除應用低分子肝素外，還應該聯(lián)合應用其他方法進行預防。吳小豐等[15]使用低分子聯(lián)合系統(tǒng)機械療法預防老年人下肢骨折患者靜脈血栓形成取得了良好的療效。何斌等[16]在低分子肝素聯(lián)合壓力泵預防老年髖部骨折深靜脈血栓的臨床觀察中，采用隨機分組的方法，將入院時沒有合并的深靜脈血栓的老年髖部骨折患者分為對照組和觀察組，對照組單純應用低分子肝素，觀察組除應用低分子肝素外還聯(lián)合壓力泵，其研究結果表明，采用低分子肝素聯(lián)合壓力泵可以更有效預防深靜脈血栓。梁兵鑫等[17]研究認為低分子肝素聯(lián)合氣壓式血液循環(huán)驅動器防治老年骨折患者術后深靜脈血栓效果較單純應用氣壓式血液循環(huán)驅動器效果好。段偉生等[18]采用低分子肝素結合壓力泵治療儀預防高齡患者髖周圍骨折手術后深靜脈血栓效果良好。張揚等[19]采用間歇充氣加壓裝置配合低分子肝素對老年髖骨骨折患者深靜脈血栓進行預防，與單純應用低分子肝素組比較，可以顯著降低深靜脈血栓的發(fā)生率。常彬等[20]研究認為，采用足底靜脈泵聯(lián)合低分子肝素預防老年髖部骨折圍術期深靜脈血栓形成優(yōu)于單純應用低分子肝素。雖然有上述文獻支持低分子肝素聯(lián)合應用其他物理方法來預防深靜脈血栓，但均不是對術前深靜脈血栓的預防研究，但可以借鑒，用于術前深靜脈血栓的預防。

綜上所述，對于老年粗隆間骨折患者，單純應用低分子肝素進行術前深靜脈血栓的預防效果并不理想，如聯(lián)合應用其他物理方法可能會有更好的效果。由于本研究的樣本數(shù)量有限，兩組患者并不是同一時期，且沒有采用隨機對照的方法，所得結果并不肯定，在以后的研究中，可以將老年粗隆間骨折患者隨機分為兩組，一組為對照組，僅給予低分子肝素預防術前深靜脈血栓，另一組為實驗組，除給予低分子肝素外，聯(lián)合應用壓力泵，并比較兩組的效果，將更具有說服力。

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（收稿日期：2018-09-01 本文編輯：張瑜杰）