邱伍英　賴(lài)燕英

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹根治術(shù)兩種手術(shù)方式的療效。 方法 本文所選392例接受根治性子宮切除術(shù)治療的宮頸癌患者均為我院2012年12月～2017年12月所收治，按照患者自愿將其隨機(jī)分成兩組，將其中194例接受傳統(tǒng)經(jīng)腹根治術(shù)治療的患者作為對(duì)照組，將其中198例接受腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)的患者作為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)比分析兩組的臨床療效。 結(jié)果 在手術(shù)時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）;而在陰道切除長(zhǎng)度、宮旁切除長(zhǎng)度以及術(shù)中出血量方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在拔除尿管時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者均沒(méi)有發(fā)生膀胱、輸尿管等損傷，術(shù)后兩組患者均沒(méi)有發(fā)生尿瘺等相關(guān)并發(fā)癥，不存在病理組織殘留;而在腹部傷口感染率方面，實(shí)驗(yàn)組則顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，采用腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)治療能取得比較理想的療效，能促進(jìn)恢復(fù)患者的直腸和膀胱功能，腹部傷口感染率低，而且具有較高的安全性，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;盆腔自主神經(jīng);宮頸癌;根治術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）34-0050-03

宮頸癌為臨床中發(fā)生率較高的一種惡性腫瘤，是發(fā)生率最高的一種女性生殖器官惡性腫瘤，會(huì)嚴(yán)重危害女性的身心健康和生命安全[1]?，F(xiàn)階段臨床中在對(duì)早期宮頸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，根治性子宮切除術(shù)是最常用和最有效的手段之一，應(yīng)用根治性子宮切除術(shù)治療能最大程度地保留卵巢和陰道功能，患者術(shù)后的臨床存活率超過(guò)了80%[2-3]。但是傳統(tǒng)經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)容易對(duì)盆腔神經(jīng)叢造成損傷，進(jìn)而引起一系列相關(guān)并發(fā)癥，如結(jié)直腸蠕動(dòng)紊亂、膀胱功能障礙等[4]。在顯微外科逐漸進(jìn)步、腹腔鏡手術(shù)逐漸完善的過(guò)程中，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床治療工作中[5]。本研究主要對(duì)比分析了腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)兩種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所選392例接受根治性子宮切除術(shù)治療的宮頸癌患者均為我院2012年12月～2017年12月所收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查證實(shí)為鱗癌或者腺癌;FIGO2009年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰb～Ⅱa期[6];患者簽署知情同意書(shū);本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)研究批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：膀胱功能或直腸功能障礙的患者;接受腔內(nèi)或盆腔放療的患者。按患者意愿，隨機(jī)將392例患者分成對(duì)照組（n=194）和實(shí)驗(yàn)組（n=198）。對(duì)照組年齡34～63歲，平均（52.2±3.5）歲;體質(zhì)量指數(shù)20～29 kg/m2，平均（24.1±2.3）kg/m2;病理分型：111例患者為鱗癌，83例患者為腺癌;臨床分期：60例患者為Ⅰb1期，71例患者為Ⅰb2期，63例患者為Ⅱa期。實(shí)驗(yàn)組年齡為32～61歲，平均（51.8±4.1）歲;體質(zhì)量指數(shù)（18～28）kg/m2，平均（23.6±2.5）kg/m2;病理分型：鱗癌110例，腺癌88例;臨床分期：Ib1期59例，Ib2期71例，IIa期68例。兩組的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：選擇傳統(tǒng)經(jīng)腹根治術(shù)治療，根據(jù)常規(guī)步驟開(kāi)展經(jīng)腹廣泛性全子宮切除術(shù)治療：選擇全麻，常規(guī)開(kāi)腹后對(duì)患者腹腔和盆腔各臟器進(jìn)行觀察，在將宮體娩出后則可將卵巢固有韌帶、雙側(cè)輸卵管峽部、雙側(cè)圓韌帶切斷，并進(jìn)行縫扎處理，將膀胱子宮折返腹膜打開(kāi)，并對(duì)宮旁組織進(jìn)行清理，讓后將子宮骶韌帶、主韌帶、子宮動(dòng)靜脈切斷，并進(jìn)行縫扎處理;常規(guī)縫合后將腹腔關(guān)閉。

實(shí)驗(yàn)組：選擇腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)治療：在對(duì)盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃后，對(duì)直腸側(cè)窩進(jìn)行分離，讓骶韌帶和主韌帶得以充分暴露;經(jīng)骶韌帶外側(cè)將輸尿管分離出來(lái)，對(duì)腹下神經(jīng)進(jìn)行確認(rèn)，銳性分離，而且予保留。將腹下神經(jīng)推開(kāi)，切斷骶韌帶。在將子宮動(dòng)脈切斷后，找到子宮深靜脈，將鉗夾子宮深靜脈、膀胱靜脈，然后切斷和結(jié)扎。提出膀胱靜脈和子宮深靜脈的斷端，辨認(rèn)并切斷盆叢、子宮和膀胱分支，保留向下行走的膀胱支。按照膀胱支和盆從的水平向外游離神經(jīng)束，將膀胱宮頸韌帶、主韌帶以及陰道旁組織切斷。正常情況下有1～2條盆從的膀胱支處于輸尿管內(nèi)側(cè)，要想對(duì)其保留則具有較大難度;處于輸尿管外側(cè)的膀胱支則能保留。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察手術(shù)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、陰道切除長(zhǎng)度、宮旁切除長(zhǎng)度、出血量;②觀察術(shù)后恢復(fù)情況，拔除尿管時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間;③統(tǒng)計(jì)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況和腹部傷口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間室比較采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

在手術(shù)時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）;而在陰道切除長(zhǎng)度、宮旁切除長(zhǎng)度以及術(shù)中出血量方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

在拔除尿管時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均沒(méi)有發(fā)生膀胱、輸尿管等損傷，術(shù)后兩組患者均沒(méi)有發(fā)生尿瘺等相關(guān)并發(fā)癥，不存在病理組織殘留。對(duì)照組中，12例患者發(fā)生腹部傷口感染，發(fā)生率為6.2%（12/194）;實(shí)驗(yàn)組中，并無(wú)患者發(fā)生腹部傷口感染;在腹部傷口感染率方面，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

宮頸癌為臨床中發(fā)生率最高的一種女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺癌[7]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的一個(gè)主要原因[8]。宮頸癌患者的臨床分期不同，其臨床治療方式也存在差異，然而手術(shù)依然是現(xiàn)階段臨床治療宮頸癌患者的主要方法之一[9]。隨著人們生活方式的改變以及生活水平的提高，宮頸癌的患者數(shù)也越來(lái)越多，同時(shí)發(fā)病表現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，會(huì)對(duì)廣大婦女的身心健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅[10]。隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化以及宮頸癌術(shù)后生存率的提升，人們也開(kāi)始更加關(guān)注和重視宮頸癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展和進(jìn)步的過(guò)程中，腹腔鏡技術(shù)也得到了快速完善和更新，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床治療工作中。臨床研究發(fā)現(xiàn)，直腸膀胱、陰道、子宮以及盆腔神經(jīng)叢等均存在自主神經(jīng)支配，如副交感神經(jīng)以及交感神經(jīng)，上述神經(jīng)交叉形成下腹神經(jīng)從，進(jìn)而支配子宮、直腸膀胱等器官[11]。在對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，和腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)相比較，傳統(tǒng)經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)會(huì)對(duì)雙側(cè)支配尿道、膀胱、直腸的副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)造成損傷，進(jìn)而引起直腸和膀胱功能障礙[12]，包括膀胱內(nèi)壓力不穩(wěn)定、排尿功能失調(diào)、感覺(jué)喪失、尿失禁以及尿潴留等;除此之外還可能導(dǎo)致排便習(xí)慣改變、便秘以及無(wú)便意等結(jié)直腸功能障礙;甚至還可能出現(xiàn)性交痛、性欲低落、性高潮障礙以及性喚起障礙等性功能障礙。所以腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)已得到了廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的肯定。通過(guò)腹腔鏡的放大作用，在術(shù)中進(jìn)行韌帶分離，能對(duì)盆腔神經(jīng)叢進(jìn)行辨認(rèn)，同時(shí)進(jìn)行解剖，在對(duì)膀胱宮頸韌帶和陰道旁組織進(jìn)行處理時(shí)，能對(duì)一側(cè)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)進(jìn)行保留，所以腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)之一就是能對(duì)盆腔神經(jīng)進(jìn)行有效保護(hù)。

為了讓宮頸癌的術(shù)后并發(fā)癥減少，有研究采用了子宮切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的方法，結(jié)果發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥顯著減少。然而很多研究方法僅限于開(kāi)腹手術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，手術(shù)切口長(zhǎng)，不能準(zhǔn)確辨認(rèn)直腸和膀胱的支配神經(jīng)，而且手術(shù)視野相對(duì)較小，存在一定的局限性[13]，腹部傷口感染率高。在宮頸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡的放大作用能擴(kuò)大手術(shù)視野，保證手術(shù)精確，解剖清晰，通過(guò)氣腹能讓腹腔內(nèi)壓力增高，減少出血量。本研究中，術(shù)后兩組患者均沒(méi)有發(fā)生尿瘺等相關(guān)并發(fā)癥;在手術(shù)時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）;本研究結(jié)果與臨床相關(guān)結(jié)果類(lèi)似[14];另外而在陰道切除長(zhǎng)度、宮旁切除長(zhǎng)度以及術(shù)中出血量方面，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究結(jié)果表明，在對(duì)早期宮頸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)的安全性較高。本研究中，在拔除尿管時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）;在腹部傷口感染率方面，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果類(lèi)似[15]，表明采用腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)治療，能對(duì)患者的直腸功能和膀胱功能進(jìn)行顯著改善，促進(jìn)其及時(shí)恢復(fù)，降低腹部傷口感染率。在實(shí)際的手術(shù)操作中，手術(shù)醫(yī)師在對(duì)盆腔進(jìn)行尋找時(shí)，應(yīng)熟悉和了解血管解剖層次;術(shù)中不需要徹底分離盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，防止損傷神經(jīng)，而且還能讓手術(shù)步驟更加簡(jiǎn)化。

總之，在對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，采用腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)治療能取得比較理想的療效，能促進(jìn)恢復(fù)患者的直腸和膀胱功能，腹部傷口感染率低，而且具有較高的安全性，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但是，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)是否會(huì)影響術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率，還存在爭(zhēng)議，隨著手術(shù)病例的增加及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，再進(jìn)行深入的探討和分析。

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（收稿日期：2018-08-23）