洪德全　黃海鷹　楊華　吳小霞

[摘要] 目的 回顧性分析血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤的療效及優(yōu)缺點。 方法 回顧性分析我科2013年1月～2016年12月共收治120例顱內動脈瘤患者的病例資料。按手術方法分為對照組（開顱手術治療）及觀察組（介入栓塞治療），每組各60例患者。回顧性分析兩組術中手術時間、術中出血量、術后恢復時間，術后動脈瘤再破裂、腦積水、腦血管痙攣、意識障礙、感染、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術前術后MMP-9含量變化及術后療效評估。 結果 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后恢復時間、手術治愈率、顱內感染發(fā)生率、術后MMP-9含量的變化及術后療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后兩組患者動脈瘤再破裂、腦積水、腦血管痙攣、意識障礙、復發(fā)率等并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 介入栓塞治療顱內動脈瘤的成功率更高，手術并發(fā)癥更低，而且損傷小及恢復快，它是一種更安全、有效的顱內動脈瘤治療術式。

[關鍵詞] 顱內動脈瘤;介入栓塞;開顱顯微手術;腦血管痙攣;復發(fā)率

[中圖分類號] R651.12? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0079-04

顱內動脈瘤是血管壁瘤樣異常突起，從而進一步導致顱內血管破裂出血、組織壓迫、腦血管痙攣等不良后果[1，2]。顱內動脈瘤是顱內不定時炸彈，隨時可能破裂出血，具有致死率及致殘率高等特點。其中前循環(huán)動脈瘤發(fā)生率較高，約占顱內動脈瘤的85%[3]。其中高脂血癥、原發(fā)性高血壓、血管炎、感染、損傷以及動脈粥樣硬化等是顱內動脈瘤的常見誘發(fā)病因素[4]。顱內動脈瘤破裂出血是自發(fā)性蛛網膜下腔出血的主要原因，也將直接威脅患者的生命，其致死率約占腦血管病死亡患者22%～25%?；|金屬蛋白酶MMP-9活性增加直接參與動脈瘤發(fā)生發(fā)展的病理過程，故及時有效地處理顱內動脈瘤至關重要。目前顱內動脈瘤的主要治療方法為開顱夾閉術與血管內介入動脈瘤栓塞術。但由于開顱動脈瘤夾閉術具有手術過程中創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多、患者不易耐受等顯著缺點，因而在臨床治療過程中存在一定困難[5]。隨著介入材料的不斷更新及介入技術的不斷提高，血管內介入治療顱內動脈瘤的應用越來越廣泛，特別適用于一些手術耐受性低、臨床癥狀較差、有手術禁忌證的患者[6]。為此，我們將自2013年1月～2016年12月間收治的顱內動脈瘤采用血管內介入與傳統(tǒng)開顱手術治療的患者進行系統(tǒng)性回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2013年1月～2016年12月所收治的120例腦動脈瘤患者，所有患者均經CTA或DSA確診，符合腦動脈瘤診斷標準。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組及對照組，每組各60例，年齡40～65歲，對照組中男35例，女25例，腦動脈瘤直徑0.9～2.3 cm;Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級25例，Ⅲ級17例，Ⅳ級8例;動脈瘤部位：其中大腦前動脈瘤8例，前交通動脈瘤18例，頸內-后交通動脈瘤22例，大腦中動脈瘤10例，其他2例合并有頭痛、嘔吐、動眼神經麻痹、肢體不同程度癱瘓。觀察組中男30例，女30例，腦動脈瘤直徑0.8～2.3 cm;動脈瘤部位：其中大腦前動脈瘤12例，前交通動脈瘤14例，頸內后交通動脈瘤16例，大腦中動脈瘤15例，其他3例;亦合并有頭痛、嘔吐、動眼神經麻痹、肢體不同程度癱瘓。其中Hunt-Hess分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級31例，Ⅲ級13例，Ⅳ級3例。兩組患者均符合腦動脈瘤的診斷標準，兩組患者病情、性別、年齡及Hunt-Hess分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：各患者均通過CTA或DSA檢查確診是腦動脈瘤，動脈瘤直徑為0.5～3.0 cm，發(fā)病至手術時間在72 h內。所有納入對象及其家屬對本次研究均知情并自愿簽署知情同意書，且均通過本院倫理委員會批準。排除標準：免疫系統(tǒng)疾病、凝血機制障礙、有心、腦、肝、腎、肺等重要器官嚴重疾病;有精神疾病或哺乳期及妊娠期女性等患者。

1.3 方法

術前行CTA、DSA檢查以明確動脈瘤的特點及其與載瘤動脈的關系。對照組患者全麻成功后，在顯微鏡下行開顱動脈瘤夾閉術。通過影像學根據(jù)動脈瘤選擇最適合手術的體位及手術入路，常規(guī)開顱后，在顯微鏡下小心分離并準確無誤夾閉動脈瘤后關顱結束手術。術后常規(guī)給予護腦、抗感染、防治腦血管痙攣、預防血栓形成等對癥支持治療，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。觀察組患者行血管內介入動脈瘤栓塞術。全麻后用Seldinger技術行股動脈穿刺腦血管造影，根據(jù)動脈瘤部位、大小及瘤頸等特點選擇合適的彈簧圈及治療方案栓塞動脈瘤，部分寬頸動脈瘤在全身肝素化（肝素鈉80～100 IU/kg）后進行支架輔助栓塞術。術后常規(guī)行穿刺點處壓迫止血及加壓包扎，24 h內嚴密監(jiān)測末梢血運。術后常規(guī)給予解痙（尼莫地平注射液100 mL/d，10～14 d）、抗凝（阿司匹林片100 mg/d，氫氯吡格雷75 mg/d，6個月后選其中一種行單抗治療）、護腦等對癥支持治療，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。用ELISA法檢測兩組患者術前及術后7 d血清MMP-9含量：分別將患者術前及術后的5 mL肘靜脈血，經抗凝離心（3000 rpm/min，離心10 min）后取血清凍存于-80℃低溫冰箱中備用。嚴格按照MMP-9 ELISA試劑盒操作說明，分別檢測各組患者血清中MMP-9的含量。

1.4 觀察指標

①臨床療效。治愈：患者臨床癥狀完全消失，體征恢復正常，生活不受影響;致殘：患者有不同程度的偏癱、神經功能障礙等。總有效率：術后癥狀明顯改善患者比率。②記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后恢復時間，并統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況;觀察患者腦血管造影結果，主要分為不完全栓塞（栓塞度<90%）、次完全栓塞（栓塞度90%～99%）和完全栓塞（栓塞度100%）。觀察患者術后感染、意識障礙、腦血管痙攣、腦積水、瘤體再破裂、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。同時對患者進行隨訪，術后6個月對患者行腦血管造影，用GOS評分（不良：GOS=1分;較差：2分≤GOS≤3分;良好：GOS≥4分）評價患者術后恢復效果。

1.5 統(tǒng)計學分析

用SPSS18.0對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比形式表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組54例治愈，5例致殘，1例死亡，治愈率為90.00%;對照組44例治愈，13例致殘，3例死亡，治愈率為73.33%。經對比，觀察組治愈率明顯高于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。觀察組總有效率91.67%，對照組總有效率75.00%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療后 GOS 評分情況比較

觀察組 GOS評分良好率為93.33%，對照組良好率為76.67%，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析

對照組術后19例并發(fā)癥其中意識障礙6例、感染4例、腦積水3例、腦血管痙攣4例、瘤體再破裂0例、復發(fā)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.67%;觀察組術后9例并發(fā)癥其中意識障礙2例、感染0例、腦積水1例、腦血管痙攣2例、瘤體再破裂1例、復發(fā)3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%;觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者的平均手術時間、術中出血量、術后恢復時間比較

觀察組手術時間為（61.3±5.8）min、術中出血量為（72.5±8.7）mL、術后恢復時間為（8.5±1.2）d，對照組手術時間為（115.2±6.4）min、術中出血量為（225.8±13.9）mL、術后恢復時間為（14.8±1.7）d，對比分析可見觀察組手術時間、術中出血量、術后恢復時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 治療前后兩組患者MMP-9含量變化對比

治療前兩組患者MMP-9含量無明顯差異（P>0.05）;兩組患者手術治療前及術后7 d血清中MMP-9含量變化均明顯，存在顯著差異（P<0.05），且觀察組術后MMP-9含量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

顱內動脈瘤是因各種因素導致顱內血管壁局灶的囊性膨出，其形態(tài)、大小、數(shù)目不固定，多呈囊狀和梭形，隨時有破裂出血的風險，其病因尚不明確，好發(fā)于40～60歲女性。它可能與顱內動脈管壁局部腔內壓力增高、血管炎、腦動脈硬化、高血壓等因素有關，具有較高致殘率及致死率[7]。Haraguchi等[8]研究表明，顱內動脈瘤破裂出血是造成患者致死及致殘的重要原因，初次出血者2 d內患者死亡率>25%。出血患者常表現(xiàn)為劇烈頭痛、枕項部疼痛、嘔吐、意識不清、頸項強直等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。絕大多數(shù)顱內動脈瘤一經確診，應盡早行手術治療。開顱動脈瘤夾閉術是一種傳統(tǒng)經典的手術方法，具有良好手術效果，其利用腦組織間的自然間隙解剖分離腦組織，充分暴露動脈瘤，用合適的動脈瘤夾從瘤頸部夾閉動脈瘤，阻斷血液流入動脈瘤。開顱夾閉術特別適用于合并有顱內較大血腫的患者，可在夾閉動脈瘤同時清除顱內血腫及部分散在溝池內血液。但開顱夾閉術手術時間相對較長，創(chuàng)傷較大，分離動脈瘤瘤頸時易破裂大出血，住院周期較長，且手術醫(yī)師要有豐富的臨床經驗和熟練的手術技巧，且高齡等耐受能力差者開顱手術往往受限，故開顱夾閉術在臨床實際工作中也經常受到限制。開顱夾閉術雖能有效緩解動脈瘤及血腫壓迫造成的神經功能損傷癥狀，療效肯定，但手術風險及損傷較大，術后易出現(xiàn)腦血管痙攣、術后恢復時間長、肺部感染、腦積水、術后康復緩慢等并發(fā)癥[9]。隨著醫(yī)療技術的不斷提高及介入材料的不斷更新，血管內介入治療術已廣泛應用于臨床，介入栓塞術治療顱內動脈瘤總有效率高達97.96%，促進其術后康復，減少并發(fā)癥發(fā)生，明顯縮短患者住院周期[10]。介入栓塞術是一種創(chuàng)傷相對較小的微創(chuàng)手術，并且能夠對不同部位甚至雙側的多發(fā)動脈瘤同時進行治療，從而有效地避免多次開顱手術給患者造成的損傷。另外，介入栓塞術后并發(fā)癥的發(fā)生風險相對較低，患者術后康復較快。但介入栓塞術費用較高，且術后動脈瘤復發(fā)率也相對較高。介入治療時一旦動脈瘤破裂，可使患者病情變得十分兇險，此時應迅速輕柔將瘤腔填塞至出血停止，甚至部分患者須急診行開顱手術治療。且支架輔助栓塞的患者，術后須終生服用抗凝藥物，抗凝治療后可加大患者出血風險。研究表明90%的顱內動脈瘤患者均可通過介入栓塞術治療，介入治療組的致殘率和病死率發(fā)生率均明顯低于開顱夾閉組[11]。

基質金屬蛋白酶（MMPs）是一個大家族，其需要Ca2+、Zn2+等金屬離子作為輔助因子。研究表明MMP-9參與多種神經系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展，它通過降解腦基底膜從而破壞腦微血管的完整性。缺血缺氧和炎性因子等可刺激血管內皮細胞、小膠質細胞、神經細胞等合成MMP-9，并以無活性的酶原pro-MMP的形式存在[12]。MMP-9在中性環(huán)境中與鋅離子等金屬離子結合后，在細胞外被激活并發(fā)揮活性作用。腦損傷或缺血后激活的MMP-9可降解腦基底膜，并破壞血腦屏障導致血管源性腦水腫[13]。Gu等[14]研究表明MMP-9能破壞細胞外基質，使細胞與細胞外基質脫離黏附接觸而引起anoikis凋亡，MMP-9異常過度表達可直接導致神經元凋亡。有研究表明MMP-9在動脈瘤壁組織及血清中均有明顯升高，并直接參與動脈瘤發(fā)生發(fā)展的病理過程[15，16]。

本研究對顱內動脈瘤兩種手術方式的治療效果進行對比分析，分別從手術時間、術中出血量、術后恢復時間、治愈率、療效、并發(fā)癥、血清MMP-9及預后等方面進行比較，研究結果顯示如下：觀察組治愈率為90.00%，對照組治愈率為73.33%，觀察組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組總有效率91.67%，對照組總有效率75.00%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組并發(fā)癥發(fā)生率為31.67%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組手術時間、術中出血量、術后恢復時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療前患者血清MMP-9含量無明顯差異（P>0.05），兩組患者術前及術后7天血清MMP-9含量均有明顯變化，治療前后均有顯著差異（P<0.05），術后觀察組血清MMP-9含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組GOS評分良好率93.33%，對照組良好率76.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而術后兩組患者動脈瘤再破裂、腦積水、腦血管痙攣、意識障礙、復發(fā)率等并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由此可見，與開顱顯微動脈瘤夾閉術相比，兩組手術方式均能有效治療顱內動脈瘤，但血管內介入動脈瘤栓塞術治療顱內動脈瘤具有相對更多的優(yōu)勢，介入栓塞術風險發(fā)生率低、損傷小、腦水腫輕、恢復快、療效及預后好，特別適合一些手術耐受性差及高齡的患者，這有利于提高患者接受度，改善患者預后，減輕家庭及社會負擔。這可能因血管內介入治療從血管腔內進行治療，未進一步加重腦組織損傷，仍保存顱內原密閉環(huán)境，血腦屏障未遭受破壞，腦組織炎性反應相對較小等，從而使腦神經功能損傷相對較小，患者有更好的治療效果及預后。

綜上所述，介入栓塞術手術效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療腦動脈瘤的有效方式，隨著醫(yī)學診療技術的不斷發(fā)展提高，介入材料不斷完善和改進，血管內介入治療將成為顱內動脈瘤治療的首選手術方式。

[參考文獻]

[1] 曹輝，蔣正方.動脈瘤性蛛網膜下腔出血致腦血管痙攣的治療研究進展[J].西南軍醫(yī)，2105，17（2）：202-205.

[2] 王琳璽，廉慶北，徐善才，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療進展與探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15（13）：2540-2542.

[3] 王宏盛，陳正樓，胥敏，等.開顱夾閉術和血管內介入治療前循環(huán)動脈瘤療效的對比研究[J].臨床外科雜志，2013，21（8）：626-628.

[4] Chung J，Kim YB，Hong CK，et al. Stent salvage using the Enterprise stent for procedure-related complication during coil embolization of ruptured intracranial aneurysms[J]. Acta Neurochir（Wien），2013，155：223-229.

[5] 張燕柳.彈簧圈栓塞與開顱手術治療顱內破裂動脈瘤的療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，（20）：86-87.

[6] 付鋒，楊杰，王娜，等.血管內介入和手術夾閉治療顱內動脈瘤患者預后及相關因素比較[J].疑難病雜志，2014， 39（9）：904-906.

[7] Matouk CC，Mandell DM，Günel M，et al.Vessel wall magnetic resonance imaging identifies the site of rupture in patients with multiple intracranial aneurysms：proof of principle[J].Neurosurgery ，2013，72（3）：492-496.

[8] Haraguchi K，Miyachi S，Matsubara N，et al.A mechanical coil insertion system for endovascular coil embolization of intracranial aneurysms[J].Interv Neuroradiol，2013， 19（2）：159.

[9] 呼鐵民，田甜，王昆鵬，等.開顱夾閉術與血管內介入動脈瘤栓塞術治療中青年高危顱內動脈瘤破裂效果的比較研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23（7）：81-84.

[10] 徐江林，張憲哲，李永豪，等.血管內介入栓塞術與開顱夾閉術治療腦動脈瘤臨床對比研究[J].河北醫(yī)藥，2016， 38（24）：3755-3757.

[11] 鄧志剛，何毅，紀濤，等.血管內介入治療顱內動脈瘤預后及影響因素調查分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（9）：46-47.

[12] Tutino VM，Mandelbaum M，Choi H，et al.Aneurysmal remodeling in the circle of Willis after carotid occlusion in anexperimental model[J].Cereb Blood Flow Metab，2014， 34（3）：415-424.

[13] 張衛(wèi)強，林華，周勇安，等.基質金屬蛋白酶-2和基質金屬蛋白酶37-9在非小細胞肺癌組織中的表達及臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16（6）：833-835.

[14] Gu Z，Kaul M，Yan B，et al.S-nitrosylation of matrix metalloproteinases：signaling pathway to neuronal cell death[J].Science，2002，297（5584）：1186-1190.

[15] Onishi Y，Aoki K，Amaya K，et al.Accurate determination of patient-specific boundary conditions in computational vascular hemodynamics using 3D cine phase-contrast MRI[J].Int Numer Method Biomed Eng，2013，29（10）：1089-1103.

[16] 張宇，邢立舉，翟秀偉.基質金屬蛋白酶-2和基質金屬蛋白酶-9在大鼠腦動脈瘤形成的作用及其機制[J].中華實驗外科雜志，2015，32（12）：3066-3070.

（收稿日期：2018-07-27）