周榮榮　陳玲瓏　李鈺　葉如

[摘要] 目的 通過回顧一定數(shù)量的口服中毒需要洗胃病例，總結(jié)出不同途徑置胃管洗胃的適應(yīng)群。 方法 回顧性調(diào)查2012年1月～2016年1月急診科就診的336例口服藥物中毒成功置管洗胃病例，根據(jù)不同途徑置管分為兩組：經(jīng)口組、經(jīng)鼻組?；仡櫜±龝鴮憙?nèi)容：病史、患者病情、選擇洗胃管插管途徑、并發(fā)癥等。 結(jié)果 存在口腔疾病的患者經(jīng)鼻置管成功例數(shù)較多，存在鼻腔病史的經(jīng)口置管成功例數(shù)較多，而經(jīng)口或鼻置管的患者黏膜均存在不同程度的黏膜破損。根據(jù)患者藥物中毒后不同就診時間置管洗胃堵塞率有所差異，經(jīng)口組組內(nèi)比較，越近就餐時間堵塞率越高，經(jīng)鼻組的堵塞率較經(jīng)口組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 置胃管前，護士及時評估病史、病情至關(guān)重要，根據(jù)具體情況不同快速選擇不同插管途徑，減少插管時間及提高一次插管成功率。

[關(guān)鍵詞] 藥物中毒;洗胃;置管途經(jīng);適應(yīng)群

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0072-04

洗胃法是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收毒物的胃灌方法[1]，是急診科搶救非腐蝕性服毒患者必不可少的治療手段。常規(guī)洗胃插胃管途徑有經(jīng)口與經(jīng)鼻兩種，許多學(xué)者在插管時間、插管成功率、不良反應(yīng)等方面進行比較，各存利弊[2-21]，兩者有各自的適應(yīng)群。為了讓臨床護士能夠更快速、準確的選擇合適的置管途徑進行洗胃，減少插管時間及提高一次插管成功率。本研究旨在通過回顧336例的口服中毒需要洗胃病例，總結(jié)出不同插洗胃管途徑的適應(yīng)群，為護士提供詳細的評估依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2016年1月在我院急診科就診的口服藥物中毒成功置管洗胃患者336例，其中男196例，女140例;中毒原因有誤服、服毒自盡等，服藥種類有敵敵畏、乙酰甲胺磷、阿普唑侖、樂果、氯丙嗪片、毒死睥、碳酸鋰片等，服藥量大小不等。根據(jù)不同插管途徑洗胃患者分為經(jīng)口組、經(jīng)鼻組兩組，兩組患者一般資料見表1。兩組年齡、性別、文化程度、病情比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

采用回顧性調(diào)查研究方法，根據(jù)不同插管途徑洗胃患者分為兩組：經(jīng)口腔置入胃管280例，經(jīng)鼻腔置入胃管56例。兩組均為成功插管。一次插管成功是指一次性插入胃內(nèi)或中途患者惡心暫停片刻后插入，兩次插管成功指誤入氣管或盤于口腔拔出胃管后重新插入。兩組使用的插洗胃管用物均相同，如自動洗胃機、吸引器。胃管均根據(jù)患者年齡、體型等情況選用不同型號軟硬適度如皋市貝康醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的一次性透明硅膠洗胃管，經(jīng)鼻管管徑為22號，經(jīng)口管管徑為24號。

操作方法均采用標準操作流程：清醒者取仰臥位，昏迷者取左側(cè)臥位，選擇適宜管徑的胃管，測量胃管插入長度（即前額發(fā)際至劍突或由鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離45～55 cm）并標記。石蠟油潤滑胃管前端30 cm后從口腔或者一側(cè)鼻腔插入，插入長度約6 cm時囑患者做吞咽動作（昏迷患者則托舉頭部，使下頜靠近胸骨柄），繼續(xù)推入胃管至標記處后再向胃內(nèi)推進10～15 cm，用50 mL注射器抽取到胃液后，固定胃管，使用連續(xù)電動洗胃機將胃內(nèi)容物抽吸出，再灌入洗胃液（根據(jù)服毒物種選擇相應(yīng)洗胃液，如清水、溫鹽水、碳酸氫鈉等），反復(fù)沖洗至洗出液澄清無味為止。

1.3 觀察指標

1.3.1 意識狀況? 記錄清醒、昏迷患者例數(shù)及百分比。清醒患者精神心理狀況：配合、不配合患者例數(shù)及百分比。配合程度評價指標：配合指插管時表現(xiàn)安靜，自覺配合或解釋規(guī)勸后勉強合作，不配合指表現(xiàn)為狂躁不配合，需強制執(zhí)行。

1.3.2 藥物中毒后就診時間? 患者或家屬自述餐前、餐后藥物中毒來院就診，篩選餐后藥物中毒就診置管，1 h內(nèi)、1～2 h、2～6 h內(nèi)洗胃過程中管道堵塞例數(shù)及堵塞率。

1.3.3 病史及并發(fā)癥? 記錄具有鼻腔相關(guān)病史或口腔相關(guān)病史的患者插管成功率及相關(guān)并發(fā)癥：鼻腔病史指鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、急慢性鼻炎等引起鼻腔狹小，外傷出血破損等;口腔病史指口腔嚴重糜爛、破損等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS statistics 30軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比表示，使用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較使用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者意識狀態(tài)、病史及相應(yīng)并發(fā)癥比較

結(jié)果顯示：患者意識狀態(tài)無論清醒還是昏迷經(jīng)口組的插管成功例數(shù)均較經(jīng)鼻組多，存在口腔病史的患者經(jīng)鼻組的插管成功例數(shù)較多，存在鼻腔病史的經(jīng)口組的插管成功例數(shù)較多，而經(jīng)口插管的患者口腔黏膜均存在不同程度的黏膜破損，經(jīng)鼻組的也同樣均存在不同程度的鼻出血并發(fā)癥。其中有2例患者是先經(jīng)口置管，但需反復(fù)洗胃而長期置管改為經(jīng)鼻置管。見表2。

2.2 兩組患者藥物中毒后不同就診時間置管洗胃堵塞例數(shù)比較

根據(jù)患者藥物中毒后不同就診時間置管洗胃堵塞率有所差異，經(jīng)口組組內(nèi)對比，越接近就餐時間堵塞率越高，兩組比較，經(jīng)鼻組的堵塞率較經(jīng)口組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

由表2可見，臨床上經(jīng)口置胃管洗胃的患者占多數(shù)，其在患者意識狀態(tài)無論清醒或是昏迷插管成功例數(shù)均較經(jīng)鼻置管患者多。諸多研究也表明無論意識狀態(tài)如何，經(jīng)口置管洗胃成功率較高，針對清醒患者，徐云霞[2]、李懷英等[3]認為經(jīng)口置胃管，似一種吞咽食物的感覺，患者容易接受，插管成功率高。但急診洗胃患者中，78%是由于家庭、情感糾紛等原因致不良情緒而服藥中毒[6]，部分清醒患者插管存在不配合想象。表2中4例不配合患者是護士首先嘗試強行置牙墊或張口器經(jīng)口置管，結(jié)果置管失敗而改為經(jīng)鼻置管的案例。相關(guān)文獻[6-10]研究結(jié)果認為，對于清醒不配合患者適宜經(jīng)鼻置管法，經(jīng)鼻插管比較直接，不需要強行置牙墊或張口器，鼻腔至咽的弧度>90°，胃管易沿咽后壁下滑至食管，采取強行洗胃經(jīng)鼻置管可優(yōu)于經(jīng)口置胃管洗胃。并且克服了經(jīng)口置胃管洗胃患者洗胃過程中不能講話的最大弊端，醫(yī)護人員可以與患者進行語言交流，了解患者的服藥劑量、心理及各方面的情況，經(jīng)過交流緩解患者緊張情緒。對于昏迷患者，沒有吞咽配合能力，莫明紅[4]采用抬起下頜關(guān)節(jié)置胃管法，陳文軍[5]利用導(dǎo)絲引導(dǎo)輔助置管法，可以增加胃管的硬度順利通過食管的3個狹窄，從而提高插管成功率?；杳曰颊吆粑闆r不穩(wěn)定需氣管插管者，急診搶救多采用經(jīng)口氣管插管，在氣管插管前使用喉鏡明視下先經(jīng)口置胃管[21]，可大大提高置胃管成功率。

洗胃是一項侵入性護理操作技術(shù)，不可避免存在一定不良反應(yīng)。在置胃管前，護士及時評估病史、病情尤為重要，可根據(jù)具體情況不同快速選擇不同插管途徑，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。由表2可見，存在口腔病史的患者經(jīng)鼻組的插管成功例數(shù)較多，存在鼻腔病史的經(jīng)口組的插管成功例數(shù)較多，而口腔嚴重糜爛、外傷性出血破損患者則適宜選用經(jīng)鼻置管洗胃。但經(jīng)鼻置管會存在不同程度的鼻出血并發(fā)癥，李懷英等[3]認為洗胃管管徑大，對鼻腔偏小人群，若從鼻腔插入易造成鼻黏膜損傷出血，因此，鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、急慢性鼻炎等引起鼻腔狹小，外傷性出血破損者適宜選用經(jīng)口置管洗胃，雖然經(jīng)口插管的患者口腔黏膜亦會存在不同程度的黏膜破損。因此在臨床中，可根據(jù)病程變化可以適當調(diào)整置管途徑，通過某個途徑長期置管后均容易引起相關(guān)的并發(fā)癥，如黏膜破損、潰爛出血等，可以適時更換途徑置管，減少并發(fā)癥的發(fā)生。至于多長時間更換比較適宜，有待進一步研究。

由表3可見，根據(jù)患者藥物中毒后不同就診時間置管洗胃堵塞率有所差異。因為經(jīng)鼻管管徑較小，洗胃中容易發(fā)生胃管腔或側(cè)孔被食物碎渣堵塞現(xiàn)象[23-26]，影響洗胃進度，反復(fù)重新插管，勢必延誤洗胃時機。本研究表明，進食后2 h內(nèi)中毒的患者，食物殘渣多，容易堵塞，選擇較大口徑的經(jīng)口組插入法，不易造成胃管堵塞，使洗胃徹底而迅速，利于后續(xù)治療及提高搶救率。如為更準確的選擇置管途徑可進一步評估患者進餐食物量的多少，數(shù)據(jù)中未被堵塞的病例均為進餐量少，而至于多少的進食量更容易引起堵塞，有待進一步研究。故可總結(jié)為飽餐后2 h內(nèi)中毒患者比較適宜經(jīng)口置胃管洗胃。

插管成功后，管道固定尤為重要，如固定不妥，需重復(fù)插管，不但再次給患者帶來痛苦，而且延緩治療的進行。本研究有2例患者是先經(jīng)口置管，但需反復(fù)洗胃而長期置管更換經(jīng)鼻置管。相關(guān)研究[9，26-27]認為經(jīng)鼻置胃管在固定等方面有較大的優(yōu)勢，特別特殊藥物中毒患者洗胃完畢需保留胃管24 h以上多次反復(fù)洗胃[28]，或昏迷已由經(jīng)口氣管插管患者，經(jīng)鼻置胃管易固定，可方便長時間留管，并且口腔護理方便。

綜上所述，具有鼻腔疾病引起鼻腔狹小、外傷性破損等患者以及飽餐后2 h內(nèi)中毒患者需要洗胃者適宜經(jīng)口置管，而具有口腔破損等疾病、需長期留置胃管患者適宜經(jīng)鼻置管洗胃。

[參考文獻]

[1] 李小寒. 基礎(chǔ)護理學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：330.

[2] 徐云霞. 經(jīng)口置胃管洗胃在藥物中毒搶救的臨床應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（23）：68.

[3] 李懷英. 經(jīng)口中毒患者插管洗胃臨床研究進展[J]. 中國內(nèi)科醫(yī)學(xué)，2008，3（4）：592.

[4] 莫明紅. 急診中毒昏迷患者洗胃插胃管方法改進[J]. 護理實踐與研究，2009，6（5）：107.

[5] 陳文軍，李先榮，雷海紅，等. 導(dǎo)絲引導(dǎo)留置胃管應(yīng)用體會[J]. 臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（6）：455-456.

[6] 郝利霞. 急診洗胃插胃管的方法探討[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（17）：547-548.

[7] 宋玲. 不同途徑置胃管在搶救農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用效果觀察[J]. 全科護理，2010，8（12）：1078-1079.

[8] 李桂蓮. 兩種插胃管方法洗胃的效果分析及護理[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2011，17（2）：232-235.

[9] 王秀華，郭倩，張永攣. 經(jīng)鼻與經(jīng)口置胃管洗胃對服毒病人影響的觀察[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（10）：1523-1524.

[10] 梁俊玲，趙德美. 不同途徑置胃管洗胃對藥物中毒病人影響的觀察[J]. 實用護理雜志，2003，19（19）：14-15.

[11] 曾艷麗，王國富，胡秀英，等. 不同途徑置管洗胃對口服中毒患者影響的系統(tǒng)評價及試驗序貫分析[J]. 中國實用護理雜志，2016，32（25）：1990-1997.

[12] 許烘萍. 兩種不同途徑置管法在中毒患者反復(fù)洗胃中的應(yīng)用[J].當代護士（?？瓢妫?014，（4）：110-111.

[13] 郭金華，許麗. 藥物中毒搶救中不同途徑置胃管洗胃效果比較[J].中國保健營養(yǎng)（上旬刊），2013，23（8）：4216-4217.

[14] 許玲雪. 新生兒經(jīng)鼻和經(jīng)口置胃管術(shù)的研究[J]. 當代護士（?？瓢妫?，2014，（8）：12-14.

[15] 蘭玉清. 探討中毒急救中經(jīng)口腔和鼻腔插胃管的效果分析[J]. 中外醫(yī)療，2010，29（21）：43.

[16] 陶莉莉. 經(jīng)口和經(jīng)鼻置管對急性藥物中毒的洗胃效果比較[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018，25（6）：19-20.

[17] 張元亞. 留置胃管反復(fù)洗胃搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的臨床效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2017，2（10）：70-71.

[18] 姜樹志. 兩種置管方式用于急診藥物中毒洗胃的治療效果對比[J].中國處方藥，2017，15（1）：9-10.

[19] 馮軼，饒正偉，馮剛，等. 不同洗胃方式對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒69例效果觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（23）：3698-3699.

[20] 王國富. 改進經(jīng)口插管洗胃方法在口服有機磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用體會[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（8）：507-507.

[21] 祝枝禮，徐彭杰，徐朝霞. 可視喉鏡引導(dǎo)急性中毒患者困難胃管置入的效果觀察[J]. 臨床急診雜志，2015，16（7）：554-555.

[22] 俞巧華，江玲娟. 2種新生兒洗胃插管方式的比較[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（3）：330.

[23] 黃桂賢，李雪堅. 兩種洗胃法在小兒口服中毒中的應(yīng)用效果[J]. 全科護理，2015，（20）：1975-1977.

[24] 龐繼艾. 雙腔洗胃管用于小兒中毒搶救[J]. 中華護理雜志，2004，39（4）：300-301.

[25] 黎清. 經(jīng)口插胃管洗胃156例體會[J]. 右江醫(yī)學(xué)，2006， 34（3）：339.

[26] 黃秋蓮，鄧瑞暉. 不同途徑插胃管在中毒急救中的應(yīng)用比較[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，26（2）：214-215.

[27] 張雯雯. 中毒急救中不同插胃管途徑臨床觀察[J]. 中外醫(yī)療，2010，29（24）：101.

[28] Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al System atic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning[J]. Clin Toxicol（Phila），2009，47（3）：179-192.

（收稿日期：2018-05-22）