李靜 李錦峰 畢思思 任戰(zhàn)平 陶永煒 郭彥

[摘要]目的：探討牙槽突裂環(huán)梨狀孔緣植骨對(duì)鼻翼基底位置及鼻旁軟組織形態(tài)的改變。方法：對(duì)35例單側(cè)完全性牙槽突裂患者植骨術(shù)前及術(shù)后至少6個(gè)月的口腔頜面錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）資料進(jìn)行重建分析，用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較手術(shù)前后軟、硬組織三維方向的改變。結(jié)果：手術(shù)前后梨狀孔緣對(duì)稱性明顯改善，但鼻翼基底軟組織改變較為復(fù)雜：術(shù)前患側(cè)鼻翼基底各測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)在X及Y方向上均表現(xiàn)為較健側(cè)向外、下方移位，Z方向并未表現(xiàn)出健、患側(cè)的顯著性差異，術(shù)后X及Y方向?qū)ΨQ性有所改善，但Z方向患側(cè)較健側(cè)均表現(xiàn)為偏前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；量化鼻翼基底區(qū)軟組織對(duì)稱性的改變，發(fā)現(xiàn)其與術(shù)前梨狀孔的塌陷程度呈現(xiàn)閾值效應(yīng)。結(jié)論：術(shù)前患側(cè)梨狀孔較健側(cè)偏后小于4.6mm時(shí)，鼻翼基底對(duì)稱性改善不明顯，為保護(hù)面部立體結(jié)構(gòu)及視覺美觀，環(huán)梨狀孔緣植骨應(yīng)更為謹(jǐn)慎；術(shù)前患側(cè)梨狀孔較健側(cè)偏后大于4.6mm時(shí)，植骨同期環(huán)梨狀孔緣植骨效果良好。

[關(guān)鍵詞]牙槽突裂；植骨術(shù)；鼻翼基底；梨狀孔；口腔頜面錐形束CT

[中圖分類號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）12-0108-05

Morphological Study on the Changes of Soft Tissue Via Simultaneous Bone Graft of Around Piriform Aperture with Alveolar Bone Graft

LI Jing1，2，3， LI Jin-feng1，2， BI Si-si1，2， REN Zhan-ping1，2， TAO Yong-wei1，2， GUO Yan1，2

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，College and Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China；2.Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases，Xian 710004，Shaanxi，China；3.Wei Yang Clinic，College and Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To analyze the symmetry of the hard tissues and soft tissues of the alar base in unilateral complete alveolar cleft patients by three-dimensional computed tomography （CBCT）. Methods CBCT images were investigated for 35 patients with unilateral complete alveolar cleft. Each patient served as his or her own control. Results Analysis of the symmetries shows that the simultaneous bone graft of around piriform aperture with alveolar bone graft makes more satisfactory changes in the symmetries of piriform than alar base. The four landmark points of the alar base on the cleft side was demonstrated lateral and caudal translocation pre-operation， the difference was statistically significant （P<0.05）， while no statistic significant difference was found in ventral and dorsal direction. The postoperative measurement showed that the asymmetry was present in the middle and basal structure of the piriform aperture or X and Y direction showed satisfactory changes while Z direction showed ventral translocation. The difference was statistically significant （P<0.05）. The dorsal distance of the pirifrom and the RMSD have a relationship of threshold. Conclusion When the bone depression was less than 4.6mm，we can get satisfied appearance of nose only through the repair of soft tissues；When the bone depression was more than 4.6mm，it must be combined with graft and the restitution of cleft of alveolus.

Key words： unilateral complete cleft alveolar； alveolar bone graft （abg）； alar base； piriform aperture； CBCT

單側(cè)完全性牙槽突裂患者的骨性畸形包括牙弓連續(xù)性的喪失及患側(cè)梨狀孔緣缺損，梨狀孔緣作為鼻翼基底的骨性支撐平臺(tái)，其先天性的發(fā)育不足被認(rèn)為是鼻翼基底塌陷畸形的主要原因[1]，所以大家常在植骨修復(fù)牙槽突裂隙恢復(fù)牙弓連續(xù)性的同時(shí)行環(huán)梨狀孔緣植骨，以期建立對(duì)稱的梨狀孔形態(tài)，改善鼻翼基底的水平位置，為進(jìn)一步的鼻畸形整復(fù)創(chuàng)造條件。然而部分學(xué)者對(duì)這種觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑，他們認(rèn)為一定程度的梨狀孔發(fā)育不足并不會(huì)對(duì)鼻翼基底的位置造成顯著影響[2-4]。因此，本研究通過對(duì)不同程度單側(cè)完全性牙槽突裂患者行牙槽突裂植骨同期環(huán)梨狀孔緣植骨術(shù)前后的CBCT三維重建，量化其鼻翼基底及鼻旁軟組織形態(tài)的改變，進(jìn)而評(píng)估該術(shù)式在唇腭裂序列治療中的意義，并指導(dǎo)其臨床適應(yīng)證的選擇。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年-2017年于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院就診的35例單側(cè)完全性牙槽突裂患者，其中男23例，女12例，年齡最大12.8歲，最小9.1歲，平均為11.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單側(cè)完全性牙槽突裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，已行唇腭裂一期整復(fù)手術(shù)，未接受鼻畸形整復(fù)的患者；②植骨術(shù)后未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。每位患者術(shù)前術(shù)后資料作為其自身對(duì)照。

1.2 方法

1.2.1 CBCT三維重建：所有患者于術(shù)前及術(shù)后至少6個(gè)月行CBCT檢查，將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics17.0中，進(jìn)行鼻翼基底位置三維測(cè)量計(jì)算，將同一患者的術(shù)前術(shù)后資料導(dǎo)入OnDemand3D，通過其自帶的疊加功能分析手術(shù)前后鼻旁軟組織在同一參考系內(nèi)的改變。

1.2.2 參考平面及測(cè)量指標(biāo)建立：在骨組織視圖窗中標(biāo)記左右耳點(diǎn)（P）及眶下點(diǎn)（Or）建立水平面（X平面），通過左右耳點(diǎn)及垂直于水平面建立冠狀面（Y平面），通過鼻根點(diǎn)（N）同時(shí)垂直于水平面及冠狀面建立正中矢狀面（Z平面），X、Y、Z三個(gè)平面的交點(diǎn)為坐標(biāo)原點(diǎn)O，由此建立X、Y、Z三個(gè)方向的三維坐標(biāo)系。鼻翼基底測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)選擇吳憶來[4]等的研究采用鼻翼溝最下點(diǎn)（Gbase）、鼻翼根部?jī)?nèi)側(cè)點(diǎn)（Sbal）、鼻翼溝最上點(diǎn)（Gsup）、鼻翼溝最外側(cè)點(diǎn)（Glat）來更為全面地評(píng)價(jià)鼻翼基底位置（見圖1A、1B）。鼻旁軟組織測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)，根據(jù)以往文獻(xiàn)的記載[6]用類似的方法建立7個(gè)垂直方向、8個(gè)水平方向的參考平面，共30個(gè)參考標(biāo)志點(diǎn)來評(píng)估鼻旁軟組織的改變[7]（見圖1C）。

1.2.3 手術(shù)方式：手術(shù)由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。設(shè)計(jì)基底在側(cè)上方的齦唇黏膜瓣，沿齦緣翻起黏骨膜瓣，滑行到裂隙區(qū)，覆蓋在移植骨表面，顯露整個(gè)裂隙區(qū)暴露梨狀孔緣，利用黏膜襯里封閉鼻底形成骨床，將骨松質(zhì)填入整個(gè)裂隙范圍內(nèi)并同時(shí)建成梨狀孔邊緣，并在梨狀孔緣上面的上方植入骨松質(zhì)塊，考慮到術(shù)后骨質(zhì)的吸收，植骨時(shí)適量超填。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將鼻翼基底的三維數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0軟件包中，左右成對(duì)的數(shù)據(jù)做配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其對(duì)稱性，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻翼基底位置分析：將術(shù)前、后鼻翼基底的四組測(cè)量參考標(biāo)志點(diǎn)到X、Y、Z三個(gè)測(cè)量參考平面的三維測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行健、患側(cè)的分析比較，結(jié)果見表1。

術(shù)前患者健側(cè)、患側(cè)的Sbal點(diǎn)、Gbase點(diǎn)、Glat點(diǎn)及Gsup點(diǎn)到X平面及Y平面的距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即患側(cè)的Sbal點(diǎn)、Gbase點(diǎn)、Glat點(diǎn)及Gsup點(diǎn)均健側(cè)偏向外、下方移位，健、患側(cè)Sbal點(diǎn)、Gbase點(diǎn)、Glat點(diǎn)及Gsup點(diǎn)到Z參考平面的距離差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即各觀測(cè)興趣點(diǎn)在前后方向的畸形程度沒有表現(xiàn)出一致性的改變。

術(shù)后各觀測(cè)興趣點(diǎn)到X參考平面和Y參考平面的距離差明顯改善，但術(shù)后患側(cè)觀測(cè)點(diǎn)較健側(cè)出現(xiàn)了一致性的前移改變，患側(cè)Sbal點(diǎn)、Gbase點(diǎn)到X平面、Y平面距離較健側(cè)無顯著性差異，即在上下方向及內(nèi)外方向呈現(xiàn)對(duì)稱，Glat點(diǎn)健、患側(cè)到X方向的距離差減少，但差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即患側(cè)Glat點(diǎn)較健側(cè)仍舊輕微偏向外側(cè)，健、患側(cè)Gsup點(diǎn)到X方向，Y方向的距離差較術(shù)前減小但仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Z方向患側(cè)四組參考標(biāo)志點(diǎn)均較健側(cè)偏前方，其距離差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即術(shù)后鼻翼基底位置表現(xiàn)為較健側(cè)偏前，見表2。

筆者進(jìn)一步對(duì)術(shù)前后梨狀孔緣Z方向距離的改變與術(shù)前后不對(duì)稱性改變（Root Mean Squared Distances，以下簡(jiǎn)稱為RMSD）[8]做相關(guān)性分析。以術(shù)、前后梨狀孔緣形態(tài)前后方向改變（Z change）為自變量，RMSD為應(yīng)變量做平滑曲線的擬合，結(jié)果見圖2。

由圖2可見RMSD在以Z change為自變量時(shí)呈現(xiàn)出分段式關(guān)系，在一定范圍內(nèi)RMSD隨著Z change的變化無明顯的改變，當(dāng)Z change改變達(dá)到一定區(qū)域后RMSD呈現(xiàn)出明顯的改變。對(duì)Z change改變和RMSD做閾值效應(yīng)分析，用分段線性回歸模型擬合數(shù)據(jù)。轉(zhuǎn)折點(diǎn)由“易侕統(tǒng)計(jì)X64軟件”采用遞歸實(shí)驗(yàn)法找出似然值最大的擬合模型并自動(dòng)確定轉(zhuǎn)折點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)輸出結(jié)果見表3。

如表3所示，對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)結(jié)果與分段線性回歸結(jié)果一致，即當(dāng)Z change小于3.6mm時(shí)，鼻翼基底對(duì)稱性無明顯的改變，當(dāng)Z change大于3.6mm時(shí)，鼻翼基底對(duì)稱性改變與之呈正向的線性關(guān)系。同時(shí)考慮到手術(shù)植骨過程中矢狀方向仍有所欠缺，我們將術(shù)前的參考指標(biāo)定為4.6mm。若術(shù)前患側(cè)梨狀孔緣較健側(cè)偏后大于4.6mm時(shí)，術(shù)前后鼻翼基底對(duì)稱性明顯改善，而如果術(shù)前患側(cè)梨狀孔緣較健側(cè)偏后小于4.6mm時(shí)，術(shù)前后鼻翼基底對(duì)稱性改善不明顯。

2.2 鼻旁軟組織改變：見表4。

Ls

鼻旁軟組織各參考標(biāo)志點(diǎn)在手術(shù)后均表現(xiàn)出了不同程度的前移，形成以鼻翼基底為中心的整體“前移”，以鼻翼緣下外側(cè)點(diǎn)前移最為明顯約為2mm，手術(shù)對(duì)鼻旁軟組織的影響范圍可從顴骨顴弓到咬肌前緣。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，女，先天性上牙槽突右側(cè)完全裂，術(shù)前CBCT測(cè)量顯示患側(cè)梨狀孔緣較健側(cè)偏后約7.2mm（>4.6mm），術(shù)后16個(gè)月鼻翼基底對(duì)稱性改善明顯。見圖3。

3.2 病例2：患者，男，先天性上牙槽突右側(cè)完全裂，術(shù)前CBCT測(cè)量顯示患側(cè)梨狀孔緣較健側(cè)偏后約4.2mm（<4.6mm），手術(shù)后12個(gè)月鼻翼基底對(duì)稱性改善不明顯。見圖4。

4 討論

4.1 環(huán)梨狀孔緣植骨術(shù)適應(yīng)證的選擇：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，建立對(duì)稱的骨性支撐平臺(tái)能夠抬高塌陷的鼻翼基底進(jìn)而使其在同一水平上重新定位，為大家進(jìn)行更為精細(xì)的軟組織修復(fù)奠定基礎(chǔ)，因此，重新構(gòu)建錯(cuò)位的骨性支架結(jié)構(gòu)至關(guān)重要[1]。單側(cè)完全性牙槽突裂患者均伴有不同程度的梨狀孔緣的發(fā)育不足，可通過在牙槽突裂植骨同期行環(huán)梨狀孔緣植骨來改善，所以按照序列治療的觀點(diǎn)單側(cè)完全性牙槽突裂患者均建議在牙槽突裂植骨同期行環(huán)梨狀孔緣植骨[9]。但是筆者在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)梨狀孔緣缺損的患者其鼻翼基底并不一定會(huì)出現(xiàn)“塌陷畸形”。筆者認(rèn)為環(huán)梨狀孔緣植骨術(shù)對(duì)建立對(duì)稱的梨狀孔緣的意義值得肯定，但是鼻翼基底位置改變較為復(fù)雜，骨組織的改變與軟組織的改變并非完全1：1對(duì)應(yīng)，在梨狀孔對(duì)稱性明顯改善的情況下并非所有病例都表現(xiàn)為鼻翼基底對(duì)稱性的改善。這同Junpei等[3]提出的“鼻翼基底的位置在一期手術(shù)后可獨(dú)立于小范圍的梨狀孔缺損而獨(dú)立存在”的觀點(diǎn)相符，但前人并未對(duì)該“小范圍”做出更進(jìn)一步的探索。

本研究對(duì)一期手術(shù)后鼻翼基底位置的三維數(shù)據(jù)經(jīng)過科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)其不對(duì)稱性的改善與術(shù)前健患側(cè)梨狀孔前后方向的畸形程度呈現(xiàn)閾值效應(yīng)，即術(shù)前健患側(cè)梨狀孔前后向距離差大于4.6mm時(shí)，鼻翼基底塌陷畸形明顯，手術(shù)可以建立對(duì)稱的支撐平臺(tái)從而明顯改善鼻翼基底對(duì)稱性，將鼻翼基底在同一水平上重新定位，但是當(dāng)梨狀孔前后方向畸形程度小于4.6mm時(shí)，經(jīng)上述分析結(jié)果提示術(shù)前即表現(xiàn)為前后方向的基本對(duì)稱，鼻翼基底位置并未出現(xiàn)真正意義的“塌陷”（如圖5），植骨術(shù)后其對(duì)稱性改善不明顯，反而表現(xiàn)為以鼻翼基底為中心的鼻旁三角的整體前移，使鼻面溝變得更淺，同時(shí)由于患側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育無力，表現(xiàn)為盤卷形或其曲率減小，呈現(xiàn)由鼻尖至基底的斜向走形，鼻翼與鼻旁連接寬闊而低平，界限不清，形成“retruted like apprearance”[3]，破壞了以往學(xué)者認(rèn)為上唇近鼻翼基底正下方需要的空洞狀態(tài)，破壞面部立體結(jié)構(gòu)，增加二期整復(fù)的困難。此時(shí)對(duì)于牙槽突裂植骨同期行環(huán)梨狀孔緣植骨應(yīng)十分謹(jǐn)慎，對(duì)于其鼻翼基底的畸形建議通過軟組織整復(fù)來完成，維護(hù)鼻面的協(xié)調(diào)美觀，建立更為滿意的鼻面形態(tài)[10]。

4.2 單側(cè)完全性唇腭裂術(shù)后鼻翼基底塌陷畸形的整復(fù)：唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻翼基底塌陷畸形的矯治目前仍存在很多爭(zhēng)議[11]，整復(fù)手術(shù)的方法很多，如：鼻翼軟骨外側(cè)腳上提復(fù)位矯正術(shù)，鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳上移懸吊復(fù)位術(shù)，鼻底輕度凹陷的軟組織修復(fù)術(shù)，牙槽突裂植骨同期環(huán)梨狀緣術(shù)，生物材料植入，軟組織襯墊及正頜手術(shù)等[12]。但是對(duì)于手術(shù)方式的選擇沒有明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，仍是根據(jù)術(shù)者的判斷結(jié)合患者的情況來進(jìn)行，如何制定出一種合理有效的畸形分類方法，使之更好地指導(dǎo)手術(shù)，是大家希望解決的問題。

筆者認(rèn)為在術(shù)后梨狀孔緣達(dá)到基本對(duì)稱，而鼻翼基底位置未能出現(xiàn)令人滿意的外觀，是由于頜骨即梨狀孔發(fā)育不足、肌功能紊亂、軟骨因素及皮膚的厚度等因素相互作用導(dǎo)致的。另外一期的手術(shù)干預(yù)也應(yīng)被考慮在內(nèi)。因此，在鼻畸形矯正術(shù)前需要結(jié)合對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量及評(píng)估來選擇手術(shù)方式，以得到滿意的效果。術(shù)前骨畸形程度較輕的患者，鼻翼基底前后位置并未出現(xiàn)事實(shí)后移，此時(shí)僅行軟組織整復(fù)即可達(dá)到較好的效果，對(duì)手術(shù)前后不對(duì)稱性分布研究可知代表鼻翼基底中上部的參考點(diǎn)對(duì)稱性改善較差，術(shù)后仍舊表現(xiàn)為外、下方的移位，這可能是因?yàn)楸且砘椎纳喜恳虮桓郊湹交紓?cè)梨狀孔相對(duì)健側(cè)的尾側(cè)及外側(cè)病理附著限制所致，而這樣的畸形并不會(huì)因?yàn)橹补嵌忻黠@的改善。另外，在單側(cè)完全性唇腭裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)過程中注意將鼻翼外側(cè)腳從梨狀孔緣游離，同時(shí)離斷鼻翼肌基部與上頜骨的鏈接或?qū)⒉糠旨∈p合至前鼻棘以模擬重建鼻翼軟骨環(huán)，配合V-Y成形或者Z改形、鼻翼軟骨的懸吊并利用白唇部的瘢痕固定基底位置等方法都可以達(dá)到鼻翼基底位置良好的改善。而在畸形較為嚴(yán)重時(shí)軟組織的精細(xì)修復(fù)一定要在建立相對(duì)對(duì)稱的骨性平臺(tái)后進(jìn)行，必要時(shí)或可考慮通過快速成型技術(shù)制作生物材料來糾正骨畸形，若術(shù)前畸形較輕，環(huán)梨狀孔緣植骨非必要時(shí)可酌情考慮適當(dāng)提前軟組織整復(fù)時(shí)間，對(duì)正處于青春期心理發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期的患者有著更為積極的意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為術(shù)前通過影像學(xué)評(píng)估對(duì)梨狀孔前后方向的畸形程度進(jìn)行分類是必要的，對(duì)于是否選擇在牙槽突裂植骨修復(fù)的同期行環(huán)梨狀孔緣植骨術(shù)具有一定的參考價(jià)值，即畸形程度較重（患側(cè)梨狀孔較健側(cè)偏后大于4.6mm）時(shí)，應(yīng)首先建立對(duì)稱的骨支撐平臺(tái)來糾正塌陷的鼻翼基底；畸形程度較輕時(shí)（患側(cè)梨狀孔較健側(cè)偏后小于4.6mm），鼻翼基底并未出現(xiàn)真正意義的“塌陷”，僅行軟組織修復(fù)即可達(dá)到唇、鼻、面的和諧美觀。

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[收稿日期]2018-08-10 [修回日期]2018-09-30

編輯/李陽利