黃婷，秦宇，曲勃

（1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，遼寧省晶狀體學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽(yáng) 110005； 2. 重慶愛(ài)爾麥格眼科醫(yī)院，重慶400060）

青光眼是視神經(jīng)性疾病，伴隨的視野喪失及視力損害是不可逆的。病情早期多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，中晚期才出現(xiàn)典型的視野缺損或視力進(jìn)行性下降等癥狀，所以青光眼的早期篩查、診斷及防治和預(yù)后密切相關(guān)。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼 （primary open angle glaucoma，POAG） 患者早期無(wú)明顯異常體征，與POAG患者相比，原發(fā)性閉角型青光眼 （primary angle closure glaucoma，PACG） 患者具有短眼軸、淺前房、窄房角等高危因素［1］。PACG早期的疑似房角關(guān)閉、原發(fā)房角關(guān)閉階段［2］，患者無(wú)青光眼性視神經(jīng)損害及視野缺損，及時(shí)的虹膜激光周邊切除術(shù)等治療可緩解眼內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)擁擠的狀態(tài)，防止青光眼發(fā)作及視神經(jīng)損害。我國(guó)青光眼以PACG多見(jiàn)，所以青光眼早期篩查主要針對(duì)PACG，疑似房角關(guān)閉和原發(fā)房角關(guān)閉是早期篩查的目標(biāo)人群。其中眼壓升高是最常見(jiàn)的青光眼異常指標(biāo)，中央角膜厚度 （central corneal thickness，CCT） 影響眼壓的準(zhǔn)確值，準(zhǔn)確判定CCT對(duì)青光眼早期篩查非常重要。

角膜厚度及角膜形態(tài)可以指導(dǎo)很多疾病的診斷及指導(dǎo)。角膜厚度偏薄或不均勻，準(zhǔn)分子術(shù)后有可能出現(xiàn)圓錐角膜，角膜潰瘍易導(dǎo)致角膜穿孔；CCT會(huì)使眼壓等檢查結(jié)果出現(xiàn)誤差［3-4］。所以準(zhǔn)確對(duì)CCT進(jìn)行測(cè)量，可以輔助青光眼早期篩查及診斷，可以對(duì)準(zhǔn)分子及其他角膜術(shù)后的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。本研究通過(guò)前段光學(xué)相干斷層掃描儀 （anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT） 、Lenstar、超聲生物顯微鏡 （ultrasound biomicroscopy，UBM） 測(cè)量CCT，探討3種測(cè)量方法測(cè)量CCT的一致性、差異性、相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年10月到2016年8月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門診就診的54例患者 （83只眼） ，對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查 （包括視力、眼壓、綜合驗(yàn)光、裂隙燈檢查和眼底檢查）以及Lenstar、UBM和ASOCT檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 年齡不限； （2） 性別不限； （3） 裸眼視力＞0.1，能固視并配合檢查； （4） 眼壓在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 既往眼部外傷史； （2） 其他眼部疾病史，包括干眼癥、繼發(fā)性青光眼、角膜病、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜病等； （3） 既往眼部手術(shù)史 （屈光手術(shù)史、內(nèi)眼手術(shù)史） ； （4） 既往眼部炎癥病史或處于炎癥活動(dòng)期者； （5） 局部或全身使用影響前房形態(tài)藥物者；（6） 有翼狀胬肉、角膜瘢痕等影響眼前段觀察的疾病和其他屈光介質(zhì)渾濁者。

1.2 儀器

AS-OCT （SS-1000，CASIA，日本Tomey公司） ；Lenstar （LS 900，瑞士Haag-Streit AG公司） ；UBM （MD-300L，天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司） 。

1.3 測(cè)量方法

1.3.1 測(cè)量順序及注意事項(xiàng)：先進(jìn)行Lenstar檢查，再進(jìn)行AS-OCT檢查，最后進(jìn)行UBM檢查。每項(xiàng)檢查時(shí)間間隔約5 min；同一儀器的所有檢查均由同一操作者完成；所有患者均在同等亮度的環(huán)境中接受檢查。

1.3.2 Lenstar檢查［5］：患者取坐位，下頜置于頜托上，額部靠貼前額托，遮蔽未測(cè)眼，囑其注視前方窗口內(nèi)注視燈，對(duì)焦完成后囑患者瞬目，保證淚膜完整，共測(cè)量3次，每次測(cè)量均獲得完整參數(shù)，記錄CCT值，取其平均值。

1.3.3 AS-OCT檢查：患者取坐位，下頜置于下頜支架上，額部靠貼前額托，囑其注視前方窗口內(nèi)注視燈，睜大雙眼或輔助撐開(kāi)眼皮但不壓迫眼球，使各方向瞳孔緣完全暴露，停止眨眼后自動(dòng)對(duì)焦后測(cè)得數(shù)據(jù)，共測(cè)量3次，選取測(cè)量最清晰圖像，分析記錄CCT值。

1.3.4 UBM檢查［6-7］：患者取仰臥位，結(jié)膜囊內(nèi)滴入丙美卡因眼液行表面麻醉，囑雙眼注視正前方；根據(jù)患者的瞼裂大小選擇合適的眼杯，在眼杯內(nèi)置入少量接觸劑 （生理鹽水） ，將探頭置入水浴中并調(diào)整探頭使其與角膜中央垂直，行瞳孔區(qū)掃描，在顯示器圖像清晰、穩(wěn)定時(shí)凍結(jié)并采集該部位的UBM 圖像。手動(dòng)測(cè)量3次每眼的CCT值，取其平均值。

1.4 測(cè)量指標(biāo)

CCT，即中央角膜前后表面之間的距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行描述性分析、差異性分析和相關(guān)性分析，采用MedCalc 15.0軟件進(jìn)行一致性分析。描述性結(jié)果用x-±s表示。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，3種測(cè)量方法的差異性采用隨機(jī)區(qū)組方差分析 （LSD法） ，2種測(cè)量方法的差異性采用配對(duì)t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布或方差不齊，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。一致性采用Bland-Altman分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入患者54例 （83只眼），其中男17例（25只眼），女37例 （58只眼） ， 患者年齡27～83歲， 平均（58.96±14.384） 歲。

2.2 AS-OCT、Lenstar、UBM的CCT測(cè)量結(jié)果

CCT測(cè)量結(jié)果， Lenstar為 （539.55±38.68） μ m，AS-OCT為 （534.15±38.81） μ m， UBM為 （542.89±34.41） μ m，由大到小依次為UBM、Lenstar、AS-OCT。

2.3 3種儀器CCT測(cè)量結(jié)果的差異性

3種儀器的CCT測(cè)量結(jié)果均滿足正態(tài)分布、方差齊，三者的差異性比較采用隨機(jī)區(qū)組方差分析，兩兩比較采用LSD法。3種儀器測(cè)量的CCT結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜ 0.05） ，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （分別為P＜ 0.001，P= 0.019，P＜ 0.001） 。

2.4 3種儀器CCT測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性

Lenstar和AS-OCT的CCT測(cè)量結(jié)果 （r= 0.957，P＜0.001）、Lenstar和UBM的CCT測(cè)量結(jié)果 （r= 0.949，P＜0.001）、 AS-OCT和UBM的CCT測(cè)量結(jié)果 （r= 0.928，P＜ 0.001） 均具有高度相關(guān)性。見(jiàn)圖1。

圖1 3種儀器測(cè)量CCT的相關(guān)圖Fig.1 The correlation diagram of CCT measurements by the three instruments

2.5 3種儀器CCT測(cè)量結(jié)果的一致性

3種儀器CCT測(cè)量結(jié)果的一致性采用Bland-Altman圖分析。Lenstar和AS-OCT：166個(gè)點(diǎn)中有4個(gè)點(diǎn)（4/166，約2.41%） 位于置信區(qū)間外 （圖2A） ；Lenstar和UBM：166個(gè)點(diǎn)中有3個(gè)點(diǎn) （3/166，約1.81%） 位于置信區(qū)間外 （圖2B） ；AS-OCT和UBM：166個(gè)點(diǎn)中有4個(gè)點(diǎn) （4/166，約2.41%） 位于置信區(qū)間外 （圖2C） 。3種儀器CCT測(cè)量結(jié)果的兩兩之間Bland-Altman圖表明，有大于95%的數(shù)據(jù)點(diǎn)位于95%一致性區(qū)間內(nèi)，而且置信區(qū)間相對(duì)較窄，相差的幅度不大，可被臨床接受。Bland-Altman圖分析結(jié)果提示，3種儀器CCT測(cè)量結(jié)果的一致性較好。

圖2 3種儀器測(cè)量CCT的Bland-Altman圖Fig.2 The Bland-Altman chart of CCT measurements by the three instruments

3 討論

正常人的角膜厚度隨著年齡、病理狀態(tài)還有部位等變化。年齡增加使角膜變薄，面對(duì)角膜偏薄的成人患者，特別是老年人，需避免漏診高眼壓癥；兒童的角膜則偏厚，測(cè)量?jī)和蹓簳r(shí)需結(jié)合角膜厚度，應(yīng)避免誤診為高眼壓癥。角膜具有周邊厚而中央薄的特點(diǎn)，在處理角膜疾病和外傷時(shí)應(yīng)注意避免向中央?yún)^(qū)域蔓延，避免影響視力和造成角膜穿孔。角膜是5層的透明結(jié)構(gòu)，有良好的透光性和屈光性，其中角膜基質(zhì)層占90%，眼壓、炎癥等導(dǎo)致角膜基質(zhì)水腫時(shí)，角膜厚度會(huì)明顯增加，所以測(cè)量時(shí)需結(jié)合臨床情況。

3.1 本研究中CCT的測(cè)量誤差

淚膜會(huì)影響CCT的測(cè)量。Lenstar和AS-OCT的CCT測(cè)定是電腦自動(dòng)繪制，測(cè)量會(huì)少量納入淚膜的厚度，在不調(diào)整測(cè)量角膜前表面曲線的條件下，CCT的測(cè)量值會(huì)整體偏大，但是調(diào)整則可能使測(cè)量值偏小。AS-OCT的單次測(cè)量時(shí)間大約3～4 s，相對(duì)Lenstar短，所以測(cè)量時(shí)瞬目概率小，淚膜在測(cè)量時(shí)破裂概率雖較小，但干擾仍較另2種儀器大。AS-OCT的角膜曲線能手動(dòng)調(diào)整，在高分辨率的情況下可以最大程度排除淚膜干擾，所以測(cè)量值最小。Lenstar的單次測(cè)量時(shí)間多在6 s，患者瞬目后測(cè)量，受淚膜影響較大；且Lenstar為電腦自動(dòng)測(cè)量，所以測(cè)量值高于AS-OCT。而UBM是在介質(zhì)中測(cè)量，因介質(zhì)的影響，淚膜厚度可能增厚；手動(dòng)畫出CCT厚度，受分辨率的影響，淚膜干擾較大，造成測(cè)量值偏高，所以UBM測(cè)量的CCT值在3種測(cè)量方法中最大。淚膜厚度約7 μ m，本研究中Lenstar、AS-OCT、UBM測(cè)量CCT的結(jié)果分別為 （539.55±38.68） μ m、 （534.15±38.81） μ m、（542.89±34.41） μ m，CCT值符合上述推斷，所以測(cè)量時(shí)應(yīng)注意淚膜的影響。

眼位和固視是否準(zhǔn)確、測(cè)量的位置是否居中及前后界限準(zhǔn)確、體位改變等也是影響CCT測(cè)量結(jié)果的因素之一。AS-OCT和Lenstar是在坐位時(shí)注視正前方機(jī)器內(nèi)的固視點(diǎn)，在檢查時(shí)間小于10 s的條件下，患者容易保持眼位穩(wěn)定和注視固定；而UBM受測(cè)量時(shí)間和無(wú)固視點(diǎn)的影響，眼位易偏移，造成測(cè)量的位置移位，CCT偏大，測(cè)量時(shí)也應(yīng)注意手動(dòng)更正前后界限和體位的影響。

3.2 3種儀器測(cè)量CCT的優(yōu)缺點(diǎn)

CCT 的測(cè)量方式包括接觸式 （A超、UBM等） 和非接觸式 （Pantancam、Lenstar、眼前節(jié)OCT等） 兩大類。目前測(cè)量CCT的金標(biāo)準(zhǔn)為A超［8-11］，是聲學(xué)測(cè)量，和UBM一樣是在表麻下進(jìn)行的。但UBM重復(fù)性差，探頭需接觸角膜；且需臥位，易因體位改變、固視欠佳、測(cè)量位置異常造成誤差［11］；對(duì)操作者要求高，故人為影響較大；檢查時(shí)還可因操作不當(dāng)，引起角膜上皮缺損等機(jī)械性損傷，引起患者不適，檢查后 （特別是術(shù)后復(fù)查） 有感染等風(fēng)險(xiǎn)。相比而言，非接觸性檢查多是光學(xué)測(cè)量，坐位配合符合患者的日常檢查狀態(tài)；而高速、高分辨率的特點(diǎn)，降低了對(duì)患者配合度的要求，且有較好的重復(fù)性和一致性，利于復(fù)查；其無(wú)創(chuàng)傷性檢查方式，也避免了角膜損傷、感染等風(fēng)險(xiǎn)，患者接受度高。Lenstar僅能測(cè)量CCT，但UBM和AS-OCT均能測(cè)量角膜各部位的厚度，可輔助篩查圓錐角膜等疾病。UBM可測(cè)量角膜4層結(jié)構(gòu) （后彈力層和內(nèi)皮層不能區(qū)分）［12］，AS-OCT可顯示角膜5層結(jié)構(gòu)［13-14］，均可以觀察角膜水腫、角膜內(nèi)皮失代償后引起的大泡性角膜病變，可以輔助診斷角膜變性、角膜營(yíng)養(yǎng)不良等疾病，還可以輔助診斷角膜腫瘤和指導(dǎo)角膜移植［2，15］。而由于AS-OCT為無(wú)創(chuàng)性，可更多用于感染性疾病和角膜外傷及手術(shù)后復(fù)診：如角膜潰瘍時(shí)可以顯示角膜浸潤(rùn)程度，是否有穿孔危險(xiǎn)；在角膜異物時(shí)可顯示異物所在位置和引起的角膜瘢痕的范圍和深度；在準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)等屈光術(shù)后可以觀察角膜瓣、角膜基質(zhì)床的厚度；AS-OCT還具有淚膜及淚河測(cè)定功能，可以輔助診斷干眼癥和治療后的觀察。

Lenstar除測(cè)量CCT外，還用于前房深度（anterior chamber depth，ACD）、眼軸、角膜曲率的測(cè)量，輔助人工晶體的計(jì)算，對(duì)人工晶體植入術(shù)前的安全性分析及術(shù)前的設(shè)計(jì)、術(shù)后的隨訪觀察都十分必要；對(duì)青光眼患者手術(shù)方式的選擇也具有重要的參考意義；在白內(nèi)障手術(shù)方面Lenstar的實(shí)用性更大，而其重復(fù)性相對(duì)UBM較好，易于隨訪。而UBM、AS-OCT［16-18］可以聯(lián)合測(cè)量ACD［19］、房角，聯(lián)合判斷整個(gè)前節(jié)結(jié)構(gòu)，可以輔助診斷青光眼或者可疑青光眼患者，這也是Lenstar不能代替的。相比UBM而言，AS-OCT的重復(fù)性較好，其無(wú)創(chuàng)、快速、高分辨率、坐位測(cè)量和儀器自動(dòng)分析等，既避免了眼球壓迫、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、體位改變等造成測(cè)量誤差，使測(cè)量的CCT、ACD及房角參數(shù)更符合生理狀態(tài)，也避免了因人為測(cè)量導(dǎo)致人為誤差，影響數(shù)據(jù)的重復(fù)性；其檢查為非接觸性，用時(shí)短，成像快且清晰，檢查和隨訪相對(duì)方便，針對(duì)青光眼篩查、開(kāi)放性眼外傷等疾病應(yīng)用相對(duì)更為廣泛［20］。但UBM能觀察后房、睫狀體、前部懸韌帶、周邊視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的形態(tài)［12］，診斷睫狀體脫離、睫狀體腫瘤、周邊視網(wǎng)膜脫離等疾病，這是AS-OCT不具備的，因此兩者在眼前節(jié)的測(cè)量上是相輔相成的，兩者之間不能完全替代。

本研究通過(guò)比較3種儀器的CCT測(cè)量結(jié)果，雖測(cè)量結(jié)果之間有差異，但三者具有良好的相關(guān)性和一致性，3種儀器在測(cè)量CCT時(shí)可以相互替換。

3.3 3種儀器測(cè)量眼前節(jié)參數(shù)的小結(jié)

本研究的總體樣本量太小，代表性欠佳。CCT總體樣本量?jī)H83只眼，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善各儀器之間測(cè)重復(fù)性、一致性測(cè)量，保證結(jié)果的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性。組內(nèi)差異對(duì)結(jié)果的影響未考慮。目前未區(qū)分患者的年齡、性別、眼別、房角的寬窄和病種［21］，以上因素對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分組討論。

綜上所述，AS-OCT、Lenstar、UBM在測(cè)量CCT上有良好一致性、高度相關(guān)性，在某些情況下可以互換。AS-OCT可作為青光眼早期篩查首選，可用于角膜、青光眼手術(shù)術(shù)后復(fù)查。

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