施清怡 肖永紅

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），又稱噬血細(xì)胞綜合征，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種致病因素引起的先天性或者獲得性免疫系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)作用及抑制作用缺陷導(dǎo)致的高炎癥反應(yīng)性疾病。其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不完全明確。因此，本文對(duì)近年來(lái)HLH的病因和發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展作一綜述。

1 HLH的病因

1.1 原發(fā)性HLH 原發(fā)性HLH是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，多為常染色體或性染色體隱性遺傳，其分型和相關(guān)基因突變見(jiàn)表1[1-4]。結(jié)合國(guó)際免疫學(xué)會(huì)聯(lián)盟（IUIS）制定的關(guān)于原發(fā)性免疫缺陷病分類和診斷的臨床指南（2015年版）[3]，原發(fā)性 HLH可分為兩類：（1）家族性HLH（familial HLH，F(xiàn)HL）。根據(jù)是否伴隨色素減退，F(xiàn)HL可再分為兩類：①FHL不伴色素減退：包括FHL-2～FHL-5四個(gè)亞型以及EB病毒（EBV）感染相關(guān)的X連鎖淋巴增殖綜合征（X-linked lymph proliferative disease，XLP）。FHL-2～FHL-5所對(duì)應(yīng)的4種突變基因分別為PRF1基因、UNC13D基因、STX11基因和 STXBP2基因。這4種基因都會(huì)影響細(xì)胞毒性顆粒的胞吐和功能[5]。在FHL病例中，F(xiàn)HL-2約占 20%～40%，F(xiàn)HL-3約占20%～25%，F(xiàn)HL-4約占14%～21%。另外，同一類型FHL的發(fā)病率在不同種族之間存在顯著差異[1]。FHL-2的突變基因?yàn)镻RF1基因，編碼穿孔素，是重要的細(xì)胞溶解蛋白。FHL-3～FHL-5的突變基因分別編碼神經(jīng)突觸前膜胞內(nèi)蛋白13結(jié)合蛋白4（Munc13-4）、突觸融合蛋白11（syntaxin11）、神經(jīng)突觸前膜胞內(nèi)蛋白18結(jié)合蛋白2（Munc18-2）。上述3種蛋白都參與細(xì)胞毒性顆粒（包括穿孔素）的轉(zhuǎn)運(yùn)和/或細(xì)胞膜溶解的過(guò)程，因此這些蛋白的缺失都會(huì)影響穿孔素的分泌和功能，從而影響細(xì)胞毒性細(xì)胞的殺傷靶細(xì)胞活動(dòng)[6]。XLP又分為XLP-1和XLP-2，其突變基因分別為SH2D1A和XIAP/BIRC4。XLP-1和XLP-2患者常伴有低丙種球蛋白血癥，可引起機(jī)體免疫功能下降，易受EBV感染。SH2D1A編碼的信號(hào)淋巴細(xì)胞活化分子相關(guān)蛋白（SAP），可調(diào)節(jié)自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）和T淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)，對(duì)殺傷淋巴瘤細(xì)胞也起一定作用，因此XLP-1可出現(xiàn)NK/T細(xì)胞缺乏，細(xì)胞毒性反應(yīng)被削弱，更容易發(fā)展為淋巴瘤[7]。另外已發(fā)現(xiàn)XLP-1患者體內(nèi)存在記憶B細(xì)胞成熟障礙的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致XLP-1患者接種疫苗失效[8]。X連鎖凋亡抑制蛋白（XIAP）/BIRC4編碼XIAP，相比XLP-1、XLP-2患者更容易患結(jié)腸炎等疾病，但鮮有出現(xiàn)淋巴瘤的[1]。②FHL伴色素減退：包括格里塞利綜合征2型（Griscelli syndrome typeⅡ，GS-2）、先天性白細(xì)胞顆粒異常綜合征（Chediak-Higashis yndrome，CHS）、海普綜合征 2 型（Hermansky-Pudlak syndrome typeⅡ，HPS-2）、海普綜合征 9型（Hermansky-Pudlak syndrome type Ⅸ，HPS-9）。（2）淋巴細(xì)胞增生綜合征：與EBV感染相關(guān)，包括IL-2誘導(dǎo)型T細(xì)胞蛋白激酶（ITK）基因、CD27基因、鎂離子轉(zhuǎn)運(yùn)基因（MAGT1）突變分別造成的ITK缺失、CD27缺失、X連鎖免疫缺陷病伴鎂離子缺陷EBV感染和腫瘤形成。這些基因突變都會(huì)呈現(xiàn)不同的免疫缺陷及免疫紊亂表現(xiàn)。ITK缺失的患者常常出現(xiàn)嚴(yán)重的低丙種球蛋白血癥以及CD4+T細(xì)胞、NK/T細(xì)胞急劇減少。當(dāng)機(jī)體感染EBV后，EBV陽(yáng)性B淋巴細(xì)胞大量增殖，導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂[9]。CD27是一種淋巴細(xì)胞協(xié)同刺激分子，CD27缺失會(huì)導(dǎo)致T細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫應(yīng)答受損。

表1 原發(fā)性HLH分類和相關(guān)的基因突變

1.2 繼發(fā)性HLH 繼發(fā)性HLH約占HLH的90%，在各個(gè)年齡段均可發(fā)病，主要與感染、惡性腫瘤等疾病相關(guān)。該病在不同國(guó)家的主要病因是不同的，這暗示著該病可能與某一特定的基因背景或者某些可疑的致病因素（尤其是感染）有關(guān)[10]。

繼發(fā)性HLH主要病因包括：（1）感染因素：病毒是最常見(jiàn)的病原體，其中最常見(jiàn)為EBV，其他還包括HIV、皰疹病毒（單純皰疹病毒、人類皰疹病毒-8、水痘帶狀皰疹病毒）、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、流感病毒、人細(xì)小病毒B19、柯薩奇病毒、登革熱病毒、腺病毒Ⅱ型、麻疹病毒等；細(xì)菌包括結(jié)核分枝桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、布氏桿菌、立克次體菌屬、葡萄球菌菌屬、大腸桿菌等；寄生蟲包括利什曼原蟲、瘧原蟲、弓形蟲等；真菌包括組織胞漿菌屬等；其余還有支原體、衣原體等。（2）腫瘤：絕大多數(shù)為血液系統(tǒng)腫瘤，包括淋巴瘤、白血病、Castleman’s病等，其余還有實(shí)體腫瘤。（3）自身免疫系統(tǒng)疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、系統(tǒng)性硬化病、干燥綜合征、多肌炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、壞死性淋巴結(jié)炎等。巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）是風(fēng)濕性疾病相關(guān)的HLH，是風(fēng)濕性疾病的極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見(jiàn)于系統(tǒng)性幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、SLE、成人 Still病[11]。（4）其他事件或疾?。喊ㄒ浦玻I臟、造血干細(xì)胞等）、手術(shù)或活檢、接種疫苗或急性受傷、血液透析、妊娠等。還有部分繼發(fā)性HLH的病因并不明確[10，12-14]。

2 HLH的發(fā)病機(jī)制

2.1 細(xì)胞殺傷作用缺陷 當(dāng)穿孔素/顆粒酶依賴的細(xì)胞殺傷機(jī)制存在缺陷時(shí)，細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞無(wú)法殺傷靶細(xì)胞，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)及抑制作用被破壞。

2.1.1 細(xì)胞毒性顆粒的胞吐過(guò)程 細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞包括CTL和NK細(xì)胞。盡管這兩類細(xì)胞識(shí)別靶細(xì)胞的過(guò)程存在差異，但是殺傷靶細(xì)胞的關(guān)鍵途徑是相同的。一旦識(shí)別靶細(xì)胞，細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞會(huì)通過(guò)半胱天冬酶依賴或非依賴途徑釋放細(xì)胞毒性顆粒。細(xì)胞毒性顆粒內(nèi)含具有細(xì)胞溶解作用的蛋白質(zhì)，主要為穿孔素、顆粒酶。穿孔素在胞外Ca2+存在的條件下，構(gòu)象發(fā)生變化，從而結(jié)合并插入靶細(xì)胞的細(xì)胞膜，在靶細(xì)胞膜上形成孔隙，因此改變胞內(nèi)滲透壓，細(xì)胞膨脹破裂。同時(shí)細(xì)胞膜上的孔隙，使顆粒酶進(jìn)入靶細(xì)胞，協(xié)同殺傷靶細(xì)胞[15]。

細(xì)胞毒性顆粒的胞吐過(guò)程見(jiàn)圖1，包括細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞與靶細(xì)胞之間形成免疫突觸，隨后微管組織中心負(fù)責(zé)在連接處定位，使包裹有細(xì)胞溶解顆粒的囊泡沿著微管蛋白運(yùn)輸，不斷錨定、發(fā)育成熟并與細(xì)胞膜融合，最終細(xì)胞溶解顆粒通過(guò)胞吐作用分泌至靶細(xì)胞。在囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)后期，免疫突觸對(duì)囊泡的調(diào)控是通過(guò)形成囊泡-SNARE蛋白（如VAMP）與靶細(xì)胞膜-SNARE蛋白（如Syntaxin11或SNAP23/25/29）復(fù)合物發(fā)揮作用的。但是關(guān)于SNARE復(fù)合物的明確的生物學(xué)功能尚待進(jìn)一步研究[15]。上述胞吐過(guò)程需要幾個(gè)重要的蛋白質(zhì)，如Lyst、Ap3β1、Syntaxin11、Rab27a、Munc13-4、Munc18-2 等，其功能與相應(yīng)疾病見(jiàn)表1。目前除了XLP與一些先天性免疫缺陷疾病外，其他已知的原發(fā)性HLH的發(fā)病原因都是因?yàn)榛蛲蛔?，編碼異常蛋白質(zhì)，影響細(xì)胞毒性顆粒的胞吐和功能[1]，導(dǎo)致靶細(xì)胞不能得到及時(shí)地清除。繼發(fā)性HLH的發(fā)病機(jī)制與原發(fā)性HLH相似，主要是由于穿孔素/顆粒酶依賴的細(xì)胞殺傷機(jī)制存在缺陷，免疫系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)及抑制作用被破壞，但是進(jìn)一步的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。隨著基因檢測(cè)的應(yīng)用，在許多繼發(fā)性HLH患者中發(fā)現(xiàn)了FHL相關(guān)的突變基因的雜合子改變或者多態(tài)性現(xiàn)象[1，16]。比如，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)部分MAS患者中存在UNC13d、PRF1、STX11、STXBP2 和 RAB27a基因中的單個(gè)或多個(gè)基因突變[17]。這導(dǎo)致原發(fā)性與繼發(fā)性HLH的區(qū)分更加困難。

圖1 細(xì)胞毒性顆粒的胞吐過(guò)程

2.1.2 細(xì)胞毒性顆粒缺失 現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)正常情況下輔助性T細(xì)胞亞群1（Th1細(xì)胞）通過(guò)穿孔素依賴途徑清除臨界數(shù)量的抗原遞呈細(xì)胞，從而抑制免疫反應(yīng)。當(dāng)穿孔素缺失時(shí)，該反饋機(jī)制也受到影響，導(dǎo)致過(guò)度免疫應(yīng)答[18]。另外，細(xì)胞毒性顆粒的缺失，可導(dǎo)致細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞無(wú)法脫離靶細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞毒性細(xì)胞持續(xù)增生，增生時(shí)間可延長(zhǎng)至正常的5倍[6]。在這個(gè)過(guò)程中，Ca2+持續(xù)進(jìn)入細(xì)胞毒性細(xì)胞，引發(fā)大量的促炎性細(xì)胞因子和趨化因子的分泌。

2.2 高炎癥反應(yīng) HLH中活化的T細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子，其中IFN-γ介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)對(duì)于HLH的臨床表現(xiàn)起重要作用[3]。IFN-γ可導(dǎo)致骨髓細(xì)胞過(guò)度活化，刺激巨噬細(xì)胞分泌過(guò)量的細(xì)胞因子，如IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-18 及 TNF-α 等，使 Th1/Th2細(xì)胞比例失衡。Th1過(guò)度活化，又會(huì)分泌大量的細(xì)胞因子，如IFN-γ、IL-6、TNF-α、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等細(xì)胞因子和趨化因子，導(dǎo)致多系統(tǒng)產(chǎn)生炎性反應(yīng)，形成了嚴(yán)重的細(xì)胞因子風(fēng)暴[2,19]。另外，F(xiàn)HL的高炎癥反應(yīng)可能也與Toll樣受體（TLR）介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活而導(dǎo)致機(jī)體固有免疫系統(tǒng)的活化有關(guān)[5]。

CTL、巨噬細(xì)胞和促炎性細(xì)胞因子（如TNF-α）浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等組織器官，并形成致命性的炎癥狀態(tài)，從而損傷機(jī)體組織，出現(xiàn)肝功能異常、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、高鐵蛋白血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等臨床表現(xiàn)。例如，活化的T淋巴細(xì)胞，分泌大量的可溶性CD25（sIL-2r）；組織細(xì)胞或巨噬細(xì)胞釋放大量的鐵蛋白，導(dǎo)致高鐵蛋白血癥；TNF-α和IL-1是常見(jiàn)的趨化因子，趨化中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞至感染部位；大量的TNF-α、IL-1、IL-6會(huì)引起持續(xù)性發(fā)熱，從而造成組織損傷；活化的巨噬細(xì)胞在骨髓及其他器官中吞噬血細(xì)胞以及造血過(guò)程中機(jī)體處于高鐵蛋白血癥狀態(tài)，均導(dǎo)致血細(xì)胞減少癥；高水平的TNF-α抑制脂蛋白酶活性，導(dǎo)致高甘油三酯血癥；活化的巨噬細(xì)胞表達(dá)大量的纖維蛋白溶解酶原活化因子，導(dǎo)致低纖維蛋白血癥[1，19]。

3 小結(jié)

HLH是一種病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床表現(xiàn)缺乏特異性的高炎癥反應(yīng)綜合征。病因不同，其治療方案與預(yù)后評(píng)估也有差異，因此在HLH診治過(guò)程中應(yīng)拓寬思路，進(jìn)行詳細(xì)的病因篩查。同時(shí)深入探究HLH發(fā)病機(jī)制，進(jìn)一步提升治療水平。

[1] Madkaikar M,Shabrish S,Desai M．Current updates on classification,diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis(HLH)[J]．The Indian Journal of Pediatrics,2016,83(5):434-443．doi:10．1007/s12098-016-2037-y．

[2] 李佩章,黃玲莎．噬血細(xì)胞綜合征研究進(jìn)展[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(24):149-151．doi:10．3969/j．issn．1674-4985．2014．24．051．

[3]Picard C,Al-Herz W,Bousfiha A,et al．Primary immunodeficiency diseases:an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015[J]．Journal of Clinical Immunology,2015,35(8):696-726．doi:10．1007/s10875-015-0201-1．

[4] Allen CE,Mcclain KL．Pathophysiology and epidemiology of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]．Hematology,2015,2015(1):177-182．doi:10．1182/asheducation-2015．1．177．

[5]JankaGE,Lehmberg K．Hemophagocyticsyndromes--anupdate[J]．Blood Reviews,2014,28(4):135-142．doi:10．1016/j．blre．2014．03．002．

[6] Voskoboinik I,Whisstock JC,Trapani JA．Perforin and granzymes:function,dysfunction and human pathology[J]．Nature Reviews Immunology,2015,15(6):388-400．doi:10．1038/nri3839．

[7]Weng X,Liao CM,Bagchi S,et al．The adaptor protein SAP regulates type II NKT-cell development,cytokine production,and cytotoxicity against lymphoma[J]．European Journal of Immunology,2014,44(12):3646-3657．doi:10．1002/eji．201444848．

[8]Nichols KE,Ma CS,Cannons JL,et al．Molecular and cellular pathogenesis of X-linked lymphoproliferative disease[J]．Immunological Reviews,2005,203:180-199．doi:10．1111/j．0105-2896．2005．00230．x．

[9] Ghosh S,Bienemann K,Boztug K,et al．Interleukin-2-inducible T-cell kinase(ITK)deficiency-clinical and molecular aspects[J]．J Clin Immunol,2014,34(8):892-899．doi:10．1007/s10875-014-0110-8．

[10] Ramoscasals M,Britozerón P,Lópezguillermo A,et al．Adult haemophagocytic syndrome[J]．Lancet,2014,383(9927):1503-1516．doi:10．1016/S0140-6736(13)61048-X．

[11] Janka GE．Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]．Annual Review of Medicine,2012,63(1):233-246．doi:10．1146/annurev-med-041610-134208．

[12] 丁思睿赟,郭鵬翔．噬血細(xì)胞綜合征的病因及診斷進(jìn)展[J]．中外醫(yī)療,2015,10:197-198．doi:10．3969/j．issn．1674-0742．2015．10．093．

[13] 李碩,王晶石,王旖旎,等．147例噬血細(xì)胞綜合征病因及預(yù)后分析[J]．臨床血液學(xué)雜志,2014,27(4):559-563．doi:10．13201/j．issn．1004-2806．2014．07．005．

[14] George MR．Hemophagocytic lymphohistiocytosis:review of etiologies and management[J]．Journal of Blood Medicine,2014,5:69-86．doi:10．2147/jbm．s46255．

[15] Ishii E．Hemophagocytic lymphohistiocytosis in children:pathogenesis and treatment[J]．Frontiers in Pediatrics,2016,4:47．doi:10．3389/fped．2016．00047．

[16]Gupta S,Weitzman S．Primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis:clinical features,pathogenesis and therapy[J]．Expert Review of Clinical Immunology,2010,6(1):137-154．doi:10．1586/eci．09．58．

[17] Bracaglia C,Prencipe G,De Benedetti F．Macrophage activation syndrome:different mechanisms leading to a one clinical syndrome[J]．PediatricRheumatologyOnlineJournal,2017,15(1):5．doi:10．1186/s12969-016-0130-4．

[18] Terrell CE,Jordan MB．Perforin deficiency impairs a critical immunoregulatory loop involving murine CD8(+)T cells and dendritic cells[J]．Blood,2013,121(26):5184-5191．doi:10．1038/nri3839．

[19] 張?zhí)?陳建行,熊梅．噬血細(xì)胞綜合征研究進(jìn)展[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,23:1938-1941．