朱迎萍

患者 女，71歲。因“畏寒、發(fā)熱10余日”由安吉縣中醫(yī)院以“發(fā)熱待查：盆腔膿腫”轉(zhuǎn)入本院?，F(xiàn)病史：患者入院10余天前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高達(dá)39℃，伴胸悶、氣促，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，無尿頻尿急。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診情況：血常規(guī)：WBC31.2×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）52mg/L，Hb 84g/L，

ALT 61U/L，葡萄糖17.19mmol/L，D-二聚體 520μg/L，HbA1C12.94%。超聲檢查：胸腔大量積液，腹腔積液（圖1）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予硫酸異帕米星針靜脈滴注抗感染、螺內(nèi)酯片利尿、熱毒寧針及中藥降溫等治療，治療后仍有發(fā)熱，查肺CT未見明顯感染病灶；盆腔CT提示盆腔內(nèi)囊性占位，盆腔膿腫（圖2）。既往史：患者有糖尿病史30年，近2年應(yīng)用胰島素（門冬胰島素30，

早16U，午8U，晚14U皮下注射），血糖控制可；患者3年前因雙眼視力下降（接近失明），考慮為視神經(jīng)病變所致，外院行晶狀體置換術(shù)，仍為失明狀態(tài)，有糖尿病視網(wǎng)膜病變2年，無其他并發(fā)癥。入院查體：體溫38.7℃。婦科檢查：外陰水腫，陰道暢，宮頸紅，萎縮，未見異常分泌物，子宮前位，萎縮，漂浮感，壓痛（±），雙附件區(qū)未及明顯包塊及壓痛。叩診：移動性濁音（-）。雙下肢水腫（+），會陰水腫（+）。入院診斷：（1）發(fā)熱待查：盆腔膿腫？（2）糖尿病伴眼并發(fā)癥；（3）糖尿病伴腎并發(fā)癥。治療經(jīng)過：入院完善相關(guān)輔助檢查，予鹽酸莫西沙星氯化鈉針0.4g靜脈滴注（1次/d）抗炎及中藥五味消毒飲+大黃牡丹皮湯加減湯劑口服治療，患者入院后出現(xiàn)排尿困難，中度貧血，予利尿及輸血，排除手術(shù)禁忌，因膿腫位置較深，且良惡性質(zhì)未明，故未行穿刺，予行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：盆腔淡黃色清亮積液約200ml，子宮前位，增大如孕50余天大小，表面紫藍(lán)色，質(zhì)地軟，雙卵巢外觀正常，大網(wǎng)膜與右前腹壁粘連，肝膽胃脾、結(jié)腸、小腸均未見腫塊。術(shù)中談話后予行子宮次全切除+雙附件切除術(shù)，擴(kuò)大左側(cè)腹壁切口，置入子宮旋切器，于取物袋內(nèi)將宮體旋切成小塊取出，見子宮肌壁內(nèi)有8cm×6cm×6cm大小膿腔，將膿腔中膿液送膿液培養(yǎng)及藥敏。手術(shù)過程順利，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液2U，無明顯輸血反應(yīng)，術(shù)后安全返回病房。術(shù)中診斷：（1）子宮膿腫；（2）糖尿病伴眼并發(fā)癥；（3）糖尿病伴腎并發(fā)癥。術(shù)后予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針2.0g靜脈滴注（8h/次）聯(lián)合甲硝唑針0.5g靜脈滴注（2次/d）抗感染，鹽酸氨溴索針15mg靜脈注射平喘化痰，還原型谷胱甘肽針0.6g靜脈滴注（2次/d）護(hù)肝腎，艾司奧美拉唑鈉針40mg靜脈滴注（1次 /d）抑酸護(hù)胃，酒石酸布托啡諾針及丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等支持治療，留置腹腔引流，予靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充蛋白，監(jiān)測患者生命體征及血糖情況，注意患者體溫和腹部癥狀等?；颊咝g(shù)后1周康復(fù)出院。出院前復(fù)查血常規(guī)+CRP：WBC 14.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.1%，RBC3.44×1012/L，Hb 103g/L，PLT 502×109/L，降鈣素原0.382%，CRP15.80mg/L。宮腔膿液：衣原體檢測陰性；培養(yǎng)未檢測到淋球菌和支原體，無一般細(xì)菌生長。

圖1 超聲檢查（a：盆腔內(nèi)見前后徑約1.8cm游離液性暗區(qū)；b：左側(cè)腹見前后徑約3.6cm游離液性暗區(qū)，肝腎隱窩見約0.69cm液性暗區(qū)；c：平臥位檢查，右側(cè)胸腔見約7.0cm液性暗區(qū)；d：左側(cè)胸腔見約2.0cm液性暗區(qū)）

術(shù)后病理（病理號 201512484，圖3）診斷：（1）子宮內(nèi)膜慢性化膿性炎伴淺肌層化膿性炎；（2）子宮平滑肌部分細(xì)胞不典型增生，小動脈鈣化；（3）“雙側(cè)”卵巢及輸卵管組織。免疫組化結(jié)果：CD10（-），SMA（+），Desmin（+），CK 廣譜（-），CD34（血管 +），LCA（-），p53（-），Ki-67（15%+）。病理診斷與臨床診斷相符。討論 原發(fā)于子宮肌壁間膿腫比較少見，臨床上可見子宮內(nèi)膜炎后形成宮腔膿腫，多由宮腔膿液排出不暢，侵入肌壁間導(dǎo)致。本病多發(fā)于老年女性，因老年女性抵抗力下降，當(dāng)有腹腔組織炎癥病史時，老年人腹部脂肪較多，肌肉萎縮，反應(yīng)能力差，癥狀不明顯，感染后治療不及時，炎癥物質(zhì)侵入肌層而形成膿腫。該病尚需與闌尾炎、腎盂腎炎等下腹部感染性疾病鑒別。本例患者絕經(jīng)20余年，有糖尿病史多年，超聲提示盆腔包塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為附件包塊所致，經(jīng)大劑量抗生素治療后，癥狀緩解，但因氣體干擾，與初次B超相比，很難確認(rèn)包塊性質(zhì)。

圖2 盆腔內(nèi)囊性占位（白色箭頭）

圖3 高倍鏡下見大量炎性細(xì)胞和膿細(xì)胞聚集，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞排列雜亂（HE染色，×40）

子宮膿腫的典型臨床癥狀和體征主要為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查時，部分患者可伴膿性分泌物及惡臭、宮頸舉痛、宮體軟、漂浮感、宮體及附件區(qū)壓痛[3]。老年人也可以無明顯癥狀，但若膿腫破裂，易引起腹膜炎[4]，造成嚴(yán)重的腹腔感染，甚至危及生命。子宮膿腫盆腔B超可表現(xiàn)為[5]：（1）子宮較正常增大；（2）子宮內(nèi)膜線增粗，回聲增強(qiáng)或液性暗區(qū)。

子宮膿腫的治療，在急性感染期，需經(jīng)驗(yàn)性使用足量抗生素控制感染，若效果不佳時，需及時手術(shù)治療。因子宮位于盆腔，盆腔感染的致病菌多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染?？股氐闹委熢瓌t為經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時和個體化，同時兼顧對淋菌及衣原體的治療；若經(jīng)藥物治療效果不明顯，遷延不愈，體溫持續(xù)不降，或中毒癥狀加重，包塊增大，則應(yīng)盡早手術(shù)治療[5]。手術(shù)治療能迅速消除病灶，減少中毒癥狀及復(fù)發(fā)。對于年輕婦女盡量保留內(nèi)分泌及生育功能；對于年齡大、雙附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，需行全子宮及雙附件切除，膿腫破裂者應(yīng)立即手術(shù)。子宮膿腫屬于感染性手術(shù)，最好不要擴(kuò)大不必要的手術(shù)范圍，而是先病灶清除加引流，開腹后常規(guī)膿液培養(yǎng)加藥敏，先抽吸膿液后再仔細(xì)徹底剝離膿腫壁[6]。本例患者年齡較大，并發(fā)癥較多，卵巢已失去正常功能，且盆腔粘連較多，若保留附件，有加大附件病變風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)中予行子宮加雙側(cè)附件切除。綜上所述，子宮膿腫的發(fā)生有感染因素，多見于老年絕經(jīng)女性，若未得到及時治療，易出現(xiàn)全身的中毒癥狀，預(yù)后差。故對老年女性特別是感染高危人群，出現(xiàn)高熱不退，盆腔包塊者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查，及早給予廣譜抗生素治療，則預(yù)后良好。

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