任 曄，龔大偉，陳 歌

隨著人民生活水平的提高，在惡性骨腫瘤患者的治療中，患者的生存期望和生存質(zhì)量也在不斷提高，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前保肢治療已成為惡性骨腫瘤主要的臨床治療方法[1]。瘤段骨酒精滅活再植術(shù)是常用的一種骨腫瘤保肢治療方式，現(xiàn)為評價(jià)瘤段骨酒精滅活再植術(shù)在惡性骨腫瘤中的臨床療效，回顧性分析我院自2006年以來采用瘤段酒精滅活再植所治療的36例骨腫瘤患者的術(shù)后預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例惡性骨腫瘤患者均采用瘤段骨酒精滅活再植手術(shù)行保肢治療，男21例，女15例，年齡9～67歲，平均年齡21.4歲，腫瘤發(fā)病部位見表1。術(shù)后病理診斷骨肉瘤31例，尤因肉瘤3例，橫紋肌肉瘤2例（Enneking分期ⅡA 14例，ⅡB 22例）。36例患者均在術(shù)前取得活檢結(jié)果，其中27例為本院穿刺活檢，9例為院外切開活檢確診后，轉(zhuǎn)入我院治療。所有患者均按新輔助化療+手術(shù)+化療模式，術(shù)前依據(jù)活檢結(jié)果行新輔助化療3次，術(shù)后2周切口拆線后繼續(xù)化療6次。手術(shù)方式為瘤段骨酒精滅活再植術(shù)，骨折處均采用鎖定鋼板內(nèi)固定。

表1 36例患者腫瘤部位

1.2 手術(shù)方式

根據(jù)X線、CT、MRI影像學(xué)檢查，術(shù)前確定腫瘤外科切除邊界，切除范圍超過腫瘤反應(yīng)區(qū)5 cm，包括腫瘤實(shí)體，包膜，反應(yīng)區(qū)和周圍正常組織，即在正常組織中完整切除腫瘤。需將行活檢切口和沾染的軟組織連同腫瘤一并切除。必要時可行切緣組織術(shù)中冰凍快速檢查，確定安全外科邊界。在無菌隔離臺清除瘤段骨腫瘤組織，僅保留骨性成分，將其置入95%酒精浸泡30 min滅活。生理鹽水、滅菌用水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)后滅活骨重建骨缺損部位，骨折端采用鎖定鋼板內(nèi)固定。重建肌腱、韌帶，術(shù)中伴有大面積軟組織缺損者采用肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流5～7 d，患肢支具固定3～6月后逐漸功能訓(xùn)練。（圖1）

圖1 右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤手術(shù)及隨訪圖

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后即行手術(shù)部位前后位、側(cè)位X片檢查，術(shù)后1～2周切口愈合良好后出院，腫瘤科繼續(xù)化療6個周期，術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)查1次，術(shù)后1年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，術(shù)后2～3年內(nèi)每6個月復(fù)查1次，術(shù)后4年以上的每年復(fù)查一次。隨訪時間于2016年10月截止。

1.4 功能評定

據(jù)Enneking惡性腫瘤保肢術(shù)后功能評分標(biāo)準(zhǔn)評分[2]：即臨近腫瘤部位的關(guān)節(jié)功能、術(shù)區(qū)疼痛程度、骨折穩(wěn)定性及有無畸形、患肢肌力、患者生活質(zhì)量、患者術(shù)后滿意程度6方面進(jìn)行綜合評分。分為：優(yōu)：6個因素中5項(xiàng)是優(yōu)的，其余l(xiāng)個可以為其他等級；良：5個因素必須是良及以上等級，其余1個為其他等級；可：5個因素必須是可或以上，其余1項(xiàng)可以為差；差：兩個以上因素必須是差。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。均數(shù)檢驗(yàn)用于比較在患者年齡、隨訪的時間長短、本研究個體間的年齡差異等。采用卡方檢驗(yàn)、t(或F)檢驗(yàn)、生存分析、Cox回歸分析，分析性別、年齡、發(fā)病部位、腫瘤分期等因素對術(shù)后生存率、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及骨折率的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪時間

13個月至82個月，平均隨訪時間52個月。腫瘤根治性廣泛切除31例，廣泛切除9例，滅活植入瘤段骨長度4.5～24 cm，平均長度14.7 cm。

2.2 生存結(jié)果

據(jù)圖2、圖3，ⅡA患者五年期生存率約為71.4%（10/14），ⅡB期患者五年期生存率約為63.6%（14/22圖2），兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.234 P=0.629）。Cox回歸結(jié)果顯示術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移（P=0.014）、瘤段骨長度（P=0.032）、腫瘤分期（P=0.027）是影響術(shù)后生存的獨(dú)立因素。

圖2 ：ⅡA期腫瘤與ⅡB期腫瘤生存曲線比較

圖3 骨腫瘤術(shù)后生存曲線

2.3 腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率

5例患者出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率13.9%（5/36），其中1例經(jīng)截肢后，隨訪期間未查件腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。13例患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，2例帶瘤生存，其中2例顱內(nèi)，11例肺部轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率36.1%（13/36）。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

瘤段骨酒精滅活再植術(shù)后內(nèi)固定感染3例，感染率8.3%（3/36）；術(shù)后植入骨骨折5例，發(fā)生率13.9%（5/36）；植入骨吸收1例，骨折延遲愈合7例，不愈合2例，發(fā)生率27.8%（10/36）。

2.5 保肢率和肢體功能評價(jià)

最終獲得保肢患者30例，保肢率83.3%（30/36）。隨訪截止，依據(jù)Enneking惡性腫瘤保肢術(shù)后功能評分：本治療組中：優(yōu)3例，良8例，可8例，差17例?？們?yōu)良率52.8%。

3 討 論

瘤段骨因取材簡單方便、費(fèi)用低廉、外形匹配、無排異反應(yīng)、在治療兒童及青春期惡性腫瘤的保肢手術(shù)中可保留長骨干骺端，維持后期發(fā)育中肢體同等長度等優(yōu)點(diǎn)，尤其費(fèi)用低廉、取材容易的優(yōu)勢，使之成為一種較早開展的手術(shù)方式。術(shù)中常用的滅活方法包括高溫煮沸、液氮冷凍、大劑量輻射等[3]。瘤段骨酒精滅活原理為瘤段骨性成分經(jīng)95%酒精內(nèi)浸泡30 min，薄層外側(cè)皮層和髓腔皮層被酒精浸及滅活，形成致密的死骨殼層包繞密封深部腫瘤組織，隔絕其與外界聯(lián)結(jié)，阻斷瘤組織血供營養(yǎng)及其擴(kuò)散，4 d內(nèi)腫瘤細(xì)胞均先后死亡，而最快在第8 d后新生血管才能穿過包饒的死骨殼層，故該滅活方法理論上安全可靠。

本組36例惡性骨腫瘤患者經(jīng)酒精滅活植骨治療，在腫瘤學(xué)評估方面：腫瘤復(fù)發(fā)率13.9%（5/36），與國內(nèi)文獻(xiàn)[4]報(bào)告的骨肉瘤病例采用非滅活再植保肢的復(fù)發(fā)率24.2%(16/66)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.527，P=0.22）。腫瘤轉(zhuǎn)移率36.1%（13/36），其肺部轉(zhuǎn)移率與文獻(xiàn)[5]統(tǒng)計(jì)的骨肉瘤病例肺轉(zhuǎn)移率42.8%(81/189)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.893，P=0.17)。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面：術(shù)后感染率8.3%（3/36），與文獻(xiàn)[6]報(bào)告的中大塊異體骨的感染率11.4%(17/149)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.285，P=0.59）。術(shù)后骨折發(fā)生率13.9%（5/36）。與文獻(xiàn)[7]中植入骨骨折發(fā)生率7.4%(11/149)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.554，P=0.21）。術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率27.8%（10/36），與文獻(xiàn)[6]中術(shù)后骨折不愈合率24.2%(36/149)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.203，P=0.65）。保肢率83.3%（30/36），與文獻(xiàn)[6]中大塊異體骨存活患者保肢率92.9%(130/140)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.143，P=0.076）。生存率中ⅡA患者五年期生存率約為71.4%，ⅡB期患者五年期生存率約為63.6%，高于丁易等[7]報(bào)告的61%五年期生存率，治療效果滿意。

在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，骨折端穩(wěn)固的固定對促進(jìn)滅活骨與宿主骨間的愈合具有重要意義[8]，滅活骨處一旦骨折，自行愈合的可能性非常低，術(shù)中骨折端要求牢固穩(wěn)定的內(nèi)固定對預(yù)防術(shù)后骨折有重要意義，必要時可填充骨水泥、管狀骨等作為支撐，患者術(shù)后功能鍛煉時間延遲，不鼓勵患者及早負(fù)重功能鍛。本組中患者均在術(shù)后前3月內(nèi)每月復(fù)查X片見骨折端出現(xiàn)骨痂形成后逐步開始臨近關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，肢體功能評價(jià)總優(yōu)良率52.8%。低于文獻(xiàn)[6]中大塊異體骨移植的滿意率74.5%（111/149）（χ2=6.547，P=0.01）。

探究瘤段骨酒精滅活再植術(shù)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥高的原因可能為：滅活骨早期無血液供應(yīng)；周圍軟組織床不正常；酒精滅活骨誘導(dǎo)成骨能力差，完全依賴爬行替代新生骨長入；由滅活組織產(chǎn)生的滲出物、死腔等；長時間手術(shù)暴露等；術(shù)后制動時間較長，重建骨近期穩(wěn)定性較腫瘤假體置換、自體骨移植等差，使得近期內(nèi)肢體功能鍛煉普遍較差。因此臨床應(yīng)用該方法應(yīng)重視腫瘤患者的個體化治療。

該手術(shù)適用于良性腫瘤的快速發(fā)展，低惡性骨腫瘤，以及早期的原發(fā)性惡性腫瘤，浸潤范圍相對有限、術(shù)前化療敏感的惡性腫瘤[9-11]。規(guī)律的化療能夠消滅潛在的轉(zhuǎn)移灶，減少手術(shù)切除范圍，對提高惡性腫瘤保肢成功率，減少復(fù)發(fā)，延長患者生存期至關(guān)重要[11]。在臨床上患者經(jīng)術(shù)前新輔助化療后應(yīng)進(jìn)行全面評估，主要內(nèi)容包括：疼痛的減輕及程度；腫塊的縮小程度；影像學(xué)檢查顯示腫瘤灶的邊界是否清晰，腫瘤的新生血管是否減少以及腫瘤成骨增加程度等。對手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理分級評價(jià)是對化療效果最敏感、最客觀的評估方法。腫瘤細(xì)胞壞死率大于90%的患者，其5年生存率可達(dá)80%以上；反之，若壞死率小于90%的患者，生存率則可低于60%[12]。

手術(shù)切除仍是惡性骨腫瘤治療的關(guān)鍵，在腫瘤切除過程中強(qiáng)調(diào)廣泛而徹底的切除，其治愈性外科邊界指的是距離腫瘤反應(yīng)區(qū)大于5 cm的區(qū)域范圍。當(dāng)腫瘤侵及神經(jīng)、血管時，常常被迫采用腫瘤反應(yīng)區(qū)外2 cm以上的廣泛邊界切除腫瘤，這與治愈性外科邊界(＞5cm)相比是不充足的，但仍然位于腫瘤反應(yīng)區(qū)外。在臨床治療中聯(lián)合有效放療或化療的支持下，二者治療效果一樣好。

得益于上世紀(jì)80年以來磁共振、CT、核醫(yī)學(xué)檢查等檢查手段的普及，骨腫瘤的檢出率大大提高[13]。更早的診斷惡性骨腫瘤不僅有利于及早治療，提高生存率，同時也意味著更小的瘤段切除范圍和更短的滅活骨長度，從而保留更多的肢體功能、更好的生存質(zhì)量[14]。加之“新輔助化療+手術(shù)+化療”醫(yī)療模式，良好的臨床效果使新輔助化療+手術(shù)+化療已成為上世紀(jì)90年代以來惡性骨腫瘤的保肢治療的主要模式，患者無瘤生存率可達(dá)到75%，總體生存率可達(dá)到85%[15]。

4 結(jié)論與啟示

惡性腫瘤的治療應(yīng)遵循個體化治療，制定相應(yīng)的個體化治療方式。瘤段骨酒精滅活再植術(shù)提供了一種費(fèi)用低廉而效果確切的治療方式，具有價(jià)格便宜、操作相對簡單、重建材料取材方便、對兒童患者可進(jìn)行保留骨骺的保肢手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中仍具有一定的價(jià)值。若能通過進(jìn)一步研究，降低手術(shù)相關(guān)的高并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，以及進(jìn)一步提升腫瘤化療效果，該術(shù)式應(yīng)用前景將更加廣泛。

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