倪敏等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.94

摘要 目的：探討漏斗胸大齡患兒行Nuss矯形術的術后護理。方法：收治行NUSS矯形手術的大齡漏斗胸患者27例，術后嚴密觀察病情，實行針對性的個性化心理護理，做好疼痛和呼吸道管理，正確指導患兒取正確體位和活動，并做好出院健康教育。結果：患兒均順利完成手術，出現(xiàn)出血、氣胸、胸腔積液各1例，肺不張2例，經(jīng)治療護理后好轉。結論：大齡漏斗胸患者行Nuss矯形術后應做好病情觀察、心理護理、鎮(zhèn)痛、呼吸道管理、體位與活動指導及出院健康教育等，可促進患者術后及遠期康復。

關鍵詞 漏斗胸；Nuss矯形術；大齡患者；術后護理

漏斗胸又稱胸廓凹陷性畸形，是最常見的胸壁先天性發(fā)育畸形。手術是治療漏斗胸的最佳方法。臨床上，Nuss矯形術較以往的Ravitch術等傳統(tǒng)手術療效更佳。Benej等報告認為Nuss手術以6～12歲為最適合年齡。國內(nèi)外醫(yī)學專家現(xiàn)已將Nuss手術的年齡擴大化，并且大齡組同樣可以取得較高的手術優(yōu)良度。收集我院胸外科于2013年1月-2016年6月開展的大齡漏斗胸行Nuss手術矯治的患者27例，總結術后護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年6月收治行Nuss矯形手術的大齡漏斗胸患者27例，男19例，女8例；年齡13～19歲，平均（15.19±1.78）歲；漏斗胸指數(shù)0.16～0.41，胸部凹陷<2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 11例，>3.0 cm 6例。其中對稱性漏斗胸24例，非對稱性3例；合并反復呼吸道感染4例，肺功能提示阻塞性或限制性氣道病變10例，合并先天性心臟病2例。

手術方法：患者取仰臥位，在胸部最凹陷處做手術標識，向兩邊做水平橫線，橫線與兩胸壁最高位交叉處標記為胸腔入口，與兩側腋中線交叉點作為兩個切口位置。兩邊各切開長1.5～2 cm的橫切口，在胸腔鏡監(jiān)視下將擴展鉗從右側胸腔切口置入，緩慢從左側胸腔切口穿出。將支撐鋼板與擴展鉗連接起來，將鋼板帶入胸骨后方，再用翻轉鉗將其翻轉180°，達到預期塑形效果時，鋼板套上固定器，并將鋼板固定后縫合于肌肉和肋骨上。再次檢查確認胸骨后有無活動性出血及鋼板位置是否正確后，鼓肺排氣，逐層縫合皮下組織，進行皮內(nèi)縫合。

術后護理：①嚴密觀察病情：術后予持續(xù)面罩中流量吸氧3～5 L/min、心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，注意監(jiān)測體溫變化。出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生給予處理。②心理護理：漏斗胸對患者心理的影響較大，嚴重影響患者的社會接觸及適應能力。大齡患兒處于青春期敏感期，更容易出現(xiàn)自卑、孤獨等不良情緒，醫(yī)護人員要尊重其善于思考的習慣并選擇恰當?shù)姆绞揭龑鋽[脫自卑，傳遞手術成功的正面信息，鼓勵患者盡快參與術后早期活動及康復鍛煉，調(diào)動正性情緒，讓同病房小伙伴們互相鼓勵，樂觀地戰(zhàn)勝困難。③呼吸道管理：由于術前肺部長期受壓迫，導致肺功能受限，加上術后劇烈的疼痛，患者不愿咳嗽咳痰，易造成肺不張及肺部感染等并發(fā)癥。應指導患者進行呼吸功能訓練，如吹氣球、步行鍛煉等。痰液黏稠者進行霧化吸入3次/d，霧化用藥為生理鹽水、細辛腦針劑、特布他林針劑等，必要時遵醫(yī)囑行鼻導管吸痰。本組患者出現(xiàn)2例肺不張，通過霧化吸入、適當活動、吸痰后，均好轉。④疼痛管理：疼痛主要是由內(nèi)置鋼板、皮膚切口和縫合所導致。持續(xù)疼痛會使患兒出現(xiàn)煩躁、不愿活動等問題，使呼吸道分泌物未能及時清理，進而導致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護人員應正確評估患者的疼痛性質(zhì)、程度，注意傾聽其主訴，及時、合理地做好疼痛管理。本組患者術中均放置靜脈鎮(zhèn)痛泵，可維持48～72h，并設置“疼請按”按鈕，按需加量使用給予鎮(zhèn)痛藥，每2 h不超過3～4次。疼痛劇烈者遵醫(yī)囑使用曲馬朵針劑0.05 g肌內(nèi)注射或曲馬朵緩釋片0.05 g口服，3次/d。⑤并發(fā)癥觀察和處理：術后嚴密觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律，聽診肺部呼吸音2～3次/d，觀察有無痰鳴音及濕噦音等，常規(guī)床邊胸片、血氣分析檢查等，定時、按需換藥，保持切口清潔、干燥。出現(xiàn)小量氣胸、小量胸腔積液行胸腔穿刺排氣或抽；出血者應用維生素K₁、氨甲環(huán)酸、白眉蛇毒血凝酶等進行止血治療。⑥出院健康教育：漏斗胸Nuss矯形術后恢復時間長，出院健康教育很重要。指導患者出院后1個月內(nèi)要保持背部挺直，挺胸并限制活動，不能做翻滾、彎腰等動作，避免外傷；2個月內(nèi)禁止彎腰和搬重物，1年內(nèi)不可劇烈活動，可做擴胸運動、深呼吸和行走練習，按時來院復查x線胸片，查看鋼板的位置，避免做核磁共振；術后2～4年取出鋼板。本組經(jīng)隨訪1年，療效滿意。無鋼板移位現(xiàn)象，20例已行鋼板取出術，康復出院。

結果

27例漏斗胸患者均手術順利，且都未放置胸腔引流管，未出現(xiàn)鋼板移位，出現(xiàn)出血、小量氣胸和胸腔積液各1例，肺不張2例；術后平均住院4.6 d。以胸部x線示胸骨無凹陷、胸廓外觀對稱無凹陷、胸廓飽滿、伸展性良好以及患兒及家屬滿意度為標準評估手術效果，隨訪至術后1年。效果顯著24例，良好3例，無不滿意。

討論

漏斗胸作為小兒常見的先天性胸壁畸形，嚴重影響著患兒的身心健康和生活質(zhì)量。尤其是大齡患者（≥13周歲）多處于青春期，開始注意自我形象，形成自我認知，自卑、敏感，更容易引起負性情緒的加劇，導致與家人、醫(yī)護人員溝通不暢。因而護理人員應更加關注和理解大齡患兒，根據(jù)這一時期患者的生理及心理特征，個性化地給予心理指導，取得家屬的配合，介紹漏斗胸Nuss矯形手術時間短、出血少、創(chuàng)傷小、預期效果良好等特點，幫助患者正確面對。

Nuss矯形術后應嚴密觀察患者的生命體征、手術切口情況，指導患者做好呼吸道管理，預防和早期發(fā)現(xiàn)患者有無出血、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。endprint