朱曉磊 朱自江 王文昊 龐瑤

控制性降壓是利用藥物或(和)麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，且短時(shí)間內(nèi)血壓可回升[1,2]，利于手術(shù)操作，減少術(shù)中出血量，主要用于血液供應(yīng)豐富的組織和器官的手術(shù)、血管手術(shù)及圍術(shù)期高血壓的控制等。在實(shí)施控制性降壓治療時(shí)，對(duì)于藥物的選擇，多選用使用方便、見(jiàn)效快、不良反應(yīng)小且有利于患者身體早日恢復(fù)的藥物[3]。硝酸甘油可有效減低心臟負(fù)荷，治療劑量可舒張動(dòng)、靜脈平滑肌，降低舒張壓、收縮壓和平均動(dòng)脈壓以達(dá)到降壓的目的[4,5]。受術(shù)中控制性降壓的啟發(fā)，我科將硝酸甘油控制性降壓用于食管癌及賁門(mén)癌術(shù)后胸腔積液的治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

1. 病例來(lái)源：以2015年3月—2017年4月首次就診于甘肅省人民醫(yī)院胸外科并行經(jīng)左胸食管癌、賁門(mén)癌根治術(shù)的患者作為待選病例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能無(wú)異常；②無(wú)高血壓既往史；③術(shù)中無(wú)額外創(chuàng)傷(如離斷肋骨等)；④手術(shù)由同一組醫(yī)師完成；⑤行經(jīng)左胸食管癌、賁門(mén)癌根治術(shù)。最終有128例開(kāi)胸患者符合要求，自愿參加本次研究并簽署知情同意書(shū)。

2. 分組：將128例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組的試驗(yàn)方案經(jīng)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

(1) 試驗(yàn)組(n=64)：男性44例，女性20例；年齡36～69歲，中位年齡49歲；食管胸中段癌33例，食管胸下段癌21例，賁門(mén)癌10例；鱗癌44例，腺癌20例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期25例，Ⅲ期39例。

(2) 對(duì)照組(n=64)：男性49例，女性15例；年齡39～71歲，中位年齡52歲；食管胸中段癌36例，食管胸下段癌15例，賁門(mén)癌13例；鱗癌39例，腺癌25例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期28例，Ⅲ期36例。

二、 治療方法

所有入組患者由同一組醫(yī)師行經(jīng)左胸食管癌、賁門(mén)癌根治術(shù)，手術(shù)結(jié)束常規(guī)關(guān)胸并放置胸腔閉式引流管。術(shù)后兩組患者常規(guī)給予吸氧、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、抗炎、補(bǔ)液等支持治療。試驗(yàn)組患者術(shù)后使用硝酸甘油溶液微量泵泵入，行控制性降壓；對(duì)照組未行硝酸甘油控制性降壓。

1. 控制性降壓

(1) 硝酸甘油配制方法：將硝酸甘油25 mg溶入35 ml 0.9%的氯化鈉溶液中，因本藥物與聚氯乙烯不相容，如用聚氯乙烯容器盛裝，硝酸甘油會(huì)有明顯的丟失，必須用玻璃或硬塑注射器配置。

(2) 給藥方法：起始速度以2 ml/h微量泵泵入，一般以0.5 ml/h遞增，由于本組患者個(gè)體差異較大，對(duì)該藥敏感性不一，故輸入速度無(wú)定值，應(yīng)根據(jù)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)節(jié)速度，要求在10～15 min內(nèi)降至目標(biāo)血壓(90～100 mmHg/60～70 mmHg)[6](1mmHg=0.133 kPa)。

(3) 給藥注意事項(xiàng)：①為保證給藥的連續(xù)性和穩(wěn)定性，應(yīng)單獨(dú)靜脈通路給藥，切勿使用三通與其他液體一同輸入；其中，試驗(yàn)組患者術(shù)后48 h內(nèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整硝酸甘油用量使血壓嚴(yán)格控制在90～100 mmHg/60～70 mmHg范圍內(nèi)，對(duì)照組患者術(shù)后48 h內(nèi)血壓波動(dòng)在110～148 mmHg/70～102 mmHg范圍內(nèi)[7]。②密切觀察生命體征，給予持續(xù)吸氧以及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定期抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，以便掌握患者氧飽和狀態(tài)，及時(shí)預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。③由于硝酸甘油的擴(kuò)血管作用，部分患者會(huì)出現(xiàn)頭疼、頭暈等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物的輸入速度[8，9]。④術(shù)后患者應(yīng)避免劇烈體位變動(dòng)，多采用半臥位，這樣既可以預(yù)防體位性低血壓，又有利于胸腔積液的引流。

2. 數(shù)據(jù)收集:由指定護(hù)士統(tǒng)計(jì)每日胸腔引流量并計(jì)算胸腔引流總量，由主治醫(yī)師計(jì)算拔管時(shí)間，每日12時(shí)后拔管患者則增加0.5 d。拔管指征：①胸水轉(zhuǎn)為黃色液或淡血性液；②床旁胸片或胸片顯示肺基本復(fù)張；③24 h胸腔引流量≤150 ml[2]。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)前臨床資料比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的年齡、性別以及腫瘤部位、病理類型和TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床資料比較 [n(%)]

二、兩組患者術(shù)后胸腔引流量、拔管時(shí)間和住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后第1、3、5、7、9天的胸腔引流量和胸腔引流總量均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組患者術(shù)后帶管時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

三、 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后主要并發(fā)癥有肺不張、肺部感染、膿胸、乳糜胸、心律失常、聲音嘶啞、吻合口瘺等，兩組各種并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

指標(biāo)試驗(yàn)組(n=64)對(duì)照組(n=64)χ2值P值胸腔引流量(ml) 第1天289±33302±362．1300．035 第3天242±38272±334．7690．01 第5天202±42254±376．0030．01 第7天184±32212±374．5790．01 第9天142±22170±325．7680．01 總引流量939±1341203±14610．6570．01帶管時(shí)間(d)8．7±1．110．6±1．38．9260．01住院時(shí)間(d)9．5±1．211．2±2．45．0680．01

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

胸膜腔內(nèi)負(fù)壓是維持氣體交換的重要條件。食管癌開(kāi)胸術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷可造成胸腔內(nèi)滲血、滲液，以及氣體進(jìn)入胸腔，因肺受壓彈性回縮而導(dǎo)致肺組織塌陷，故術(shù)后需在胸腔內(nèi)放置引流管，以排出積液及氣體，重建胸腔負(fù)壓，使肺復(fù)張、縮小或消滅殘腔，減少術(shù)后并發(fā)癥。胸腔閉式引流術(shù)是利用負(fù)壓吸引和重力引流的原理，將胸腔內(nèi)的液體、氣體等吸引排出體外，從而減輕胸腔內(nèi)的壓力和心肺組織的壓迫，是開(kāi)胸術(shù)后維持胸膜腔負(fù)壓、促進(jìn)肺擴(kuò)張、恢復(fù)肺功能的重要措施，其目的是使術(shù)后胸腔內(nèi)的血、液、氣排出，并預(yù)防其反流，促進(jìn)肺復(fù)張并預(yù)防各種發(fā)癥的發(fā)生[10-12]。因此，胸腔閉式引流術(shù)是食管癌和賁門(mén)癌術(shù)后治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，采用有效、安全的胸腔閉式引流方法十分重要。

由于硝酸甘油可有效舒張動(dòng)、靜脈平滑肌，降低舒張壓、收縮壓和平均動(dòng)脈壓，達(dá)到減壓的目的，從而減少術(shù)中及術(shù)后胸腔內(nèi)的滲血、滲液，因此，對(duì)于減少食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后胸腔引流量行控制性降壓是一種新型、有效的治療方法。在本研究中，試驗(yàn)組患者第1、3、5、7、9天的胸腔引流量及總胸腔引流量均較對(duì)照組明顯減少，明顯縮短了患者術(shù)后拔管時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得同行借鑒。但控制性降壓為非生理狀態(tài)，具有腦供血不足和腦缺氧[3,13,14]、低血壓反應(yīng)以及其他重要器官(如心、腎等)缺血、缺氧的潛在風(fēng)險(xiǎn)[15-18]，因此，必須加強(qiáng)生命體征及重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與維護(hù)。

為保證降壓治療安全實(shí)施，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①注入硝酸甘油時(shí)必須嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，主治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情資料及時(shí)調(diào)整注入速度。②密切觀注患者意識(shí)、肢體冷暖以及末梢循環(huán)的情況并且持續(xù)吸氧，定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、生化及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，了解患者的氧飽和度以及肝、腎功能和電解質(zhì)情況。③患者必須采用半低臥位，預(yù)防體位性低血壓，有利于胸腔積液的引流，而且可以增加患者的舒適感，利于病情恢復(fù)。④為了準(zhǔn)確觀察尿量，應(yīng)使用精密尿袋，保證尿量維持在30 ml/h，并準(zhǔn)確記錄出入量。試驗(yàn)組中有1 例患者12 h內(nèi)尿量為200 ml，1例患者12 h內(nèi)尿量為220 ml，在已補(bǔ)足血容量和排除尿管堵塞的前提下經(jīng)靜脈注射呋塞米20 mg 后，尿量增加至正常，其余患者均安全度過(guò)降壓治療。⑤當(dāng)引流管引流液明顯減少表明降壓治療有效，不必降壓至更低水平以致影響重要臟器(如心、腎)的功能。有研究者[19,20]認(rèn)為，硝酸甘油降壓時(shí)以不低于基礎(chǔ)血壓的30%或是維持平均動(dòng)脈壓在50～65 mmHg水平，與本研究觀念相同。

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