郭旭峰 孫益峰 楊煜 葉波 李志剛

食管腫瘤分為上皮源性腫瘤及非上皮源性腫瘤兩大類[1]。食管非上皮源性腫瘤(esophageal non-epithelial tumors，ENET)與食管癌相比較，發(fā)病率低。大多數(shù)ENET患者可以單純行腫瘤切除而保留食管的完整性。發(fā)生于胸段食管的非上皮源性腫瘤以往多經(jīng)胸部切口入路完成腫瘤的切除。然而，經(jīng)胸手術(shù)無疑會造成不同程度的胸部肌肉、肋間神經(jīng)的損傷，且需要術(shù)中萎陷一側(cè)肺來保證手術(shù)視野的顯露[2]。本手術(shù)組經(jīng)單純頸部切口完成3例胸中上段ENET切除術(shù)，避免了“小手術(shù)大創(chuàng)傷”的不利，現(xiàn)將技術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流如下。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 資料來源：回顧性分析上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科2016年7月—2017年3月間連續(xù)收治的3例經(jīng)單一頸部切口完成胸上段ENET切除術(shù)患者的臨床及病理資料(表1)。

2. 診治過程：由于3例患者的臨床癥狀、術(shù)前檢查和手術(shù)方式基本相同，因此以患者1為例說明經(jīng)頸部入路切除胸上段ENET的診治過程?；颊?：女性，59歲，因進(jìn)食梗阻感來我院就診。體格檢查無特殊，既往病史無特殊。超聲食管內(nèi)鏡提示食管距門齒19～23 cm處右側(cè)壁黏膜下隆起，呈球形，黏膜良好。胸部增強(qiáng)CT提示胸上段食管腫物，食管造影提示主動脈弓水平食管充盈缺損，管腔狹窄(圖1)。初步診斷：ENET可能。

二、 方法

1. 診治策略。①鑒別診斷：包括食管癌、食管平滑肌瘤及縱隔腫瘤等；②手術(shù)指征：進(jìn)食不暢，術(shù)前輔助檢查提示食管黏膜下占位，良性非上皮源性腫瘤可能；③手術(shù)策略：左側(cè)頸部入路胸段食管黏膜下腫物切除術(shù)(備右側(cè)胸腔鏡輔助)。

2. 手術(shù)方法：患者全身麻醉成功后，取仰臥位，肩背部墊高，頭略向后仰轉(zhuǎn)向右側(cè)。取左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，依次切開皮膚、皮下組織，沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣鈍性分離向外牽開，在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)暴露頸段食管，游離食管并用套袋牽拉，注意保護(hù)左側(cè)喉返神經(jīng)。盡可能向上牽拉食管并向下游離食管直至顯露腫物。確認(rèn)腫物來源于食管后，切開食管肌層，仔細(xì)分離出腫瘤并注意保護(hù)食管黏膜完整性。肌層間斷縫合包蓋裸露處食管黏膜，嚴(yán)密止血后常規(guī)關(guān)閉切口(圖2)。

表1 3例食管非上皮源性腫瘤患者的臨床資料

注：EUS(超聲食管內(nèi)鏡)

圖1 食管非上皮源性腫瘤患者的術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果。A. 食管鏡；B. 胸部CT顯示食管占位；C. 腫瘤下緣平主動脈弓水平；D. 食管造影

結(jié) 果

3例患者均采用單純頸部切口完成胸上段ENET切除，食管黏膜完整，手術(shù)過程順利。術(shù)后第1天復(fù)查胸部X線片提示兩肺擴(kuò)張良好，無胸腔積液、積氣，縱隔影未見增寬，拔除胃管?；颊呱w征平穩(wěn)，無聲嘶及食管瘺發(fā)生，術(shù)后第3～6天食管造影提示食管黏膜完整，術(shù)前食管充盈缺損消失，鋇劑通過順利。囑患者進(jìn)食流質(zhì)2 d，大小便及體溫均正常，康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果提示2例為食管神經(jīng)鞘瘤，1例為平滑肌瘤，腫瘤質(zhì)硬、包膜完整。

討 論

與食管癌相比，ENET 較為少見，常見類型包括平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、間質(zhì)瘤等[1]。ENET起源于黏膜下，故而食管黏膜完好。術(shù)前難以準(zhǔn)確判斷腫瘤具體性質(zhì)，需要依靠術(shù)后病理特別是免疫組織化學(xué)指標(biāo)來明確[1]。這類腫瘤術(shù)前可經(jīng)超聲食管鏡明確其起源部位。鑒于術(shù)前內(nèi)鏡下鉗咬活檢可能造成食管黏膜缺損破裂，術(shù)后容易出現(xiàn)瘺，所以對于懷疑為ENET的患者不建議術(shù)前活檢[3]。

既往對于胸上段食管源性腫瘤多采用開胸或者胸腔鏡技術(shù)經(jīng)右胸入路完成手術(shù)，然而胸部切口離斷胸壁肌肉及損傷肋間神經(jīng)造成的術(shù)后疼痛以及胸腔手術(shù)麻醉技術(shù)高要求無疑是經(jīng)胸入路的不足。對于高位的頸胸交界處ENET，單純胸部切口處理腫瘤上極時也時常存在不便利之處，被迫附加頸部切口。

筆者嘗試通過單純頸部切口行胸上中段ENET切除，3例患者均順利通過頸部入路完成手術(shù)。頸部入路切除胸上中段ENET的優(yōu)勢在于：保證胸膜腔完整性，手術(shù)創(chuàng)傷大大減少；患者恢復(fù)快、住院時間短；經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低。手術(shù)操作過程中應(yīng)重點(diǎn)注意：①左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口暴露食管，套帶牽拉，游離上提食管，注意保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)；②分離腫瘤過程中注意保護(hù)食管黏膜；③完整切除腫瘤后仔細(xì)檢查黏膜完整性，并用肌層或周圍組織包蓋。對于單純頸部切口切除腫瘤困難的患者可聯(lián)合胸腔鏡胸部微創(chuàng)操作來完成。對一些腫瘤體積較大或可能與周圍組織界限不清的胸上段腫瘤，附加胸骨劈開切口可能更加安全、有效。

圖2 食管非上皮源性腫瘤患者頸部入路手術(shù)操作過程及術(shù)后食管造影。A. 游離食管暴露腫瘤；B. 保護(hù)食管黏膜完整性；C. 腫瘤標(biāo)本；D. 術(shù)后第6天食管造影

綜述所述，術(shù)前經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡明確為胸上段ENET的患者，可以嘗試頸部切口完成手術(shù)。然而，對于腫瘤與周圍組織粘連緊密或者腫瘤位置非常低時不可強(qiáng)行暴力拖出腫物。此外，如果術(shù)中快速病理提示為食管癌，則需要果斷改行標(biāo)準(zhǔn)食管癌根治手術(shù)。

1 Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestivesystem. WHO classification of tumours[M].Lyon: IARC Press, 2000: 62-65.

2 陳海泉, 周建華, 曹勇, 等.胸腔鏡與 Muscle-Sparing 開胸肺葉切除術(shù)的臨床比較[J].上海醫(yī)學(xué), 2006, 29(12): 855-857.

3 王云杰, 趙正源, 谷仲平, 等.食管平滑肌瘤的外科治療[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2004, 20(5): 264-265.