文/王全樂 樊亞妮

著名醫(yī)史學(xué)家西格里斯曾經(jīng)說過：“每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”。當(dāng)兩者之間的想法或行動相互排斥大于相互依賴時，也便出現(xiàn)了醫(yī)患矛盾。

醫(yī)療環(huán)境雖在改善，但醫(yī)療糾紛問題依舊層出不窮，愈演愈烈的醫(yī)患矛盾，“出臺醫(yī)療機構(gòu)管理條例，由公安部門介入”“分流病人，以減少醫(yī)患摩擦”“解決醫(yī)療機構(gòu)根本性結(jié)構(gòu)”……在眾人建言獻策的時候，作為醫(yī)生，我們應(yīng)該怎樣看待和解決醫(yī)患關(guān)系？

這是一個值得我們深思的問題，我們首先應(yīng)該明確為什么會產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，經(jīng)過粗略的統(tǒng)計和歸類：醫(yī)患溝通失敗、醫(yī)療費用較高、診療效果不理想是醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的重要根源。我們可以從《傷寒論》的條文做以下的探索和解析。

醫(yī)患溝通

中的交流、診斷后的處理，醫(yī)患溝通直接影響著醫(yī)患關(guān)系。

診斷前的溝通?！秱摗吩蛑姓f道：“省疾問病，務(wù)在口給，相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診……”醫(yī)學(xué)乃是至精至微之事，只有用心精微者才能得之，診斷前無論病人如何焦躁，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)“安神定志，無欲無求”“省病診疾，

醫(yī)患溝通貫穿醫(yī)患接觸的全過程，診斷前的溝通、診斷至意深心”，才能真正實現(xiàn)和患者的良好溝通。

也許我們已工作了一上午，但患者可能是坐了十幾個小時的火車來看病，也許我們還有很多事情急著處理，但我們可能是他們堅持下去的最后希望。也許我們希望他們直言重點，但患者畢竟沒有經(jīng)過完善的醫(yī)療教育。我們在接待患者時，是否認真的聆聽、合適的安慰、負責(zé)的診斷直接影響著醫(yī)患的溝通。

診斷中的交流?！秱摗?2條：“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”75條：“未持脈時，病人手叉自冒心，師因叫試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也?！?11條：“身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M，微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床……”張仲景在診斷中的認真負責(zé)程度可見一斑。

診斷中，技術(shù)性醫(yī)患關(guān)系有三種基本模式：主動與被動型，引導(dǎo)與合作型，共同參與型。作為臨床醫(yī)生，我們是每天早晨簡單地查一查房，開兩張檢查單，還是仔仔細細地為患者檢查，方方面面地為病人考慮。有時病人難以啟齒的問題，我們是否能夠用心發(fā)現(xiàn)，努力幫助，變被動為合作，化矛盾為友誼，為以后醫(yī)患之間的溝通做好鋪墊？

診斷后的處理?？纯础秱摗分袑λ幬锱谥坪图宸椒ǖ挠涊d：14條：“上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。”43條：“桂枝三兩（去皮），甘草二兩（炙），生姜三兩（切），芍藥三兩，大棗十二枚（擘），厚樸二兩（炙，去皮），杏仁五十枚（去皮尖）?！?54條：“上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服?！?/p>

而現(xiàn)在的處方呢？不乏有醫(yī)生在處方后通常只寫“3劑，水煎服，日1劑”簡單了事?；颊呷∷幒蠡貋韱栐趺醇逯?，或許有的醫(yī)生工作繁忙中，并未詳細解釋。相比醫(yī)圣張仲景，在多處運用省文筆法的《傷寒論》里，尚且如此細致交待藥物的炮制、煎煮的方法、服用的劑量和注意事項，兩者一比，孰優(yōu)孰略，一眼明了，各自形成的醫(yī)患關(guān)系自然不同。

醫(yī)療費用

現(xiàn)在患者抱怨比較多的問題除了看病難，就是看病貴。很大原因是由于過度醫(yī)療費用的增高。說醫(yī)療費用前，我們首先要明白什么叫過度醫(yī)療：過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價值，只是徒增醫(yī)療資源耗費的診治行為。

據(jù)統(tǒng)計，《傷寒論》載方1 1 3首,共用藥9 3味,其中菖蒲和羊膽是代用藥,不計算在內(nèi),所以用藥應(yīng)該有91味。其中只有人參出現(xiàn)20次，阿膠出現(xiàn)3次，其他諸如鹿茸、麝香、牛黃等名貴藥材未見。而出現(xiàn)次數(shù)比較高的甘草（61次）、桂枝（36次）、大棗（34次）、生姜（33次）等只是常見藥材，價格低廉，易為患者接受。

為什么效優(yōu)價廉的中藥突然身價倍增？高麗參、西洋參、羚羊角、冬蟲夏草、麝香等貴重藥材銷量年年攀升，價格節(jié)節(jié)增高，不知是市場影響了醫(yī)生，還是醫(yī)生帶動了市場？

《傷寒論》113首方劑中，單味方5首，2-6味的80首，7-10味25首，11味以上的3首。以2-6味最多，其中3-4味者有45首，占全部方四成以上。諸如小柴胡湯用藥7味，桂枝湯用藥5味，麻黃湯用藥4味等等，其大多以嚴(yán)明的配伍和良好的療效而成為流傳千古的經(jīng)方，成為后世醫(yī)生學(xué)習(xí)的典范。

而據(jù)北京某醫(yī)院中藥房2017年隨機抽樣2016年3月份中草藥處方5 061張（不包括外用處方）統(tǒng)計，藥味數(shù)5味以下比例占0.6%，6-10味比例占14.2%，11-15味比例占62.8%，16味以上比例占21.9%。藥物的堆砌使用，處方的全面“照顧”，君臣佐使形成“規(guī)模效應(yīng)”，在另一方面直接提高了醫(yī)療費用。

診療效果

縱觀近幾年的醫(yī)患沖突，我們不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)患矛盾的爆發(fā)點多集中于診療效果的不理想上?；颊呋蚧颊呒覍僖词菍戎问д`的出現(xiàn)而產(chǎn)生的憤怒發(fā)泄，要么是對生命的絕望而導(dǎo)致極端方式的報復(fù)。健康所系，性命所托，誠然，沒有一個醫(yī)生不愿意自己的患者能夠康復(fù)，但服藥后的療效卻需要我們認真的思考?！秱摗分?，在對診療效果的處理上，同樣出現(xiàn)了獲效、無效和對疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)測的三種方式。但無論怎樣處理，仲景都先做到的是心中有數(shù)，這是我們值得借鑒與學(xué)習(xí)的地方。

《傷寒論》25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯,如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”58條：“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈?！?26條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。”

以上條文，無論是“汗出而解”“必自愈”，還是“當(dāng)下之，不可余藥”，都是對用藥后效果的肯定，患者聽到時自然信心百倍。最難能可貴的是張仲景在總結(jié)經(jīng)驗的同時并沒有掩飾自己的不足。如《傷寒論》原序：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣。”115條：“脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。”295條：“少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治?！?/p>

夫醫(yī)道者，以濟世為良，以愈疾為善。金無足赤，人無完人，作為臨床醫(yī)生，我們在治療疾病的過程中難免會遇到束手無策的情況，是抱著試試看的心理或僥幸心理將錯就錯，還是放棄治療置之不理？張仲景在《傷寒論》中告訴我們要知錯就改，如果超出自己能力范圍，只能另請高明，以免延誤患者病情。

總之，在社會對醫(yī)患矛盾的解決出謀劃策的同時，作為臨床醫(yī)生，我們對待病人應(yīng)該“貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友、華夷愚智，普同一等，皆如至親”，不能“瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”，對于診療手段，應(yīng)該“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，不能“以彼富貴，處以珍貴之藥”。爭取能成為一名“詳察形候，纖毫勿失。處判針?biāo)?，無得參差”的精誠大醫(yī)，提高診療效果，及時溝通，從我們自身的原因來避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

1.熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007.

2.張燕平,劉萍.中醫(yī)處方古今用藥探析[J].中國藥業(yè),2007(22):58-59.

3.孫思邈.千金要方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982.