劉正華，姜永宏，屈 巍,黃大耿,強(qiáng)永乾>

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院影像科，陜西 西安 710054；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061)

圖1 術(shù)前評(píng)估 A.VR觀察畸形及椎動(dòng)脈V3段變異情況; B.在軸位圖像上進(jìn)行模擬釘?shù)罍y(cè)量，A點(diǎn)為椎動(dòng)脈溝的后外側(cè)緣，DE為模擬釘?shù)? C、D.于冠狀位和矢狀位上測(cè)量寰椎椎弓根寬度(C)和高度(D)

顱頸交界區(qū)畸形是指枕骨大孔區(qū)及上頸椎發(fā)育異常的一組先天性發(fā)育畸形疾病，多種畸形可單獨(dú)發(fā)生，亦可同時(shí)存在，常伴顱底凹陷、寰樞椎脫位等。對(duì)于復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形患者，其椎動(dòng)脈V3段變異的發(fā)生率亦相應(yīng)增加。多數(shù)畸形患者需進(jìn)行手術(shù)減壓、內(nèi)固定重建穩(wěn)定、植骨融合治療。此類手術(shù)難度大，尤其當(dāng)患者有嚴(yán)重的多發(fā)骨性畸形及椎血管畸形時(shí)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。術(shù)前常規(guī)CT檢查僅能觀察骨骼畸形的特點(diǎn)及測(cè)量骨性結(jié)構(gòu)解剖參數(shù)，不能很好地顯示椎動(dòng)脈V3段變異及椎靜脈叢分布異常，而忽視后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia, PCI)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，因此尋找一種準(zhǔn)確、可靠的術(shù)前評(píng)估方法尤為重要。筆者對(duì)復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形患者行術(shù)前頭頸部MSCTA檢查，術(shù)中血管損傷的發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年12月—2016年6月于我院接受手術(shù)治療的顱頸交界區(qū)多發(fā)骨性畸形患者30例，其中男14例，女16例，年齡7～57歲，平均(24.2±14.3)歲?；颊呔灾w麻木/乏力、短頸、斜頸為主訴入院，部分伴眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。依據(jù)術(shù)前是否行MSCTA檢查，將患者分為2組：常規(guī)組，術(shù)前僅作常規(guī)影像學(xué)檢查，包括CT及MR平掃，男7例，女9例，年齡8～44歲，平均(23.8±12.6)歲；CTA組，術(shù)前除常規(guī)影像學(xué)檢查外，還進(jìn)行頭頸部MSCTA檢查，男8例，女6例，年齡7～57歲平均(24.7±16.5)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.464、0.858)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Ingenuity 64排128層微平板螺旋CT機(jī)。囑受檢者取去枕仰臥位，頭先進(jìn)，采用Madrad雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射優(yōu)維顯(370 mgI/ml)40～60 ml，速率3.5～4.5 ml/s，于降主動(dòng)脈起始部設(shè)置ROI，閾值120 HU，自動(dòng)觸發(fā)，掃描范圍自氣管分叉處至眼眶上緣。管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，重建層厚1 mm，層距0.8 mm，矩陣512×512。

將掃描數(shù)據(jù)傳至IntelliSpace Portal工作站，進(jìn)行冠狀位及矢狀位MPR、MIP、CPR及VR。

1.3 術(shù)前評(píng)估及手術(shù) 術(shù)前評(píng)估由1名高年資影像醫(yī)師和1名脊柱外科醫(yī)師共同完成，包括對(duì)骨骼畸形類型、椎動(dòng)脈V3段走行及變異特點(diǎn)、模擬釘?shù)?、術(shù)中操作要點(diǎn)等(圖1)的評(píng)估。2組患者由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)操作，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CTA組患者的數(shù)據(jù)經(jīng)三維重建處理，其顱頸交界區(qū)骨骼畸形、椎動(dòng)脈V3段變異情況見表1。

CTA組骨骼畸形、椎動(dòng)脈V3段變異呈明顯的個(gè)體化特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為：①相同骨骼畸形類型，其骨骼畸形和椎動(dòng)脈V3段的變異呈不同形態(tài)或變異類型；②相同椎動(dòng)脈V3段變異類型，由于其骨骼畸形及寰樞椎旋轉(zhuǎn)/脫位的程度不同，椎動(dòng)脈V3段的毗鄰、受到牽拉或壓迫的程度亦不同(圖2)。2例椎動(dòng)脈V3段的變異類型雖然不同，卻具有相似的走行和分支(圖3)。1例由于骨骼畸形和脫位，椎動(dòng)脈的走行隨骨性結(jié)構(gòu)的移位發(fā)生改變，甚至造成壓迫或嵌頓(病例12，圖4)。

CTA組依據(jù)顱頸交界區(qū)畸形及椎動(dòng)脈V3段的特點(diǎn)擬定個(gè)體化手術(shù)治療方案，平均手術(shù)時(shí)間(182.86±27.37)min，術(shù)中出血量(165.71±42.19)ml，無明顯并發(fā)癥，隨訪治療效果滿意。常規(guī)組平均手術(shù)時(shí)間(205.31±29.86)min，術(shù)中出血量(246.25±155.22)ml，1例患者術(shù)中左側(cè)椎動(dòng)脈損傷，骨蠟填塞，壓迫30 min后觀察無明顯滲血，完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)小腦梗死，積極治療后隨訪好轉(zhuǎn)。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.878，P=0.071)，CTA組術(shù)中出血量少于常規(guī)組(t=2.136，P=0.042)。

表1 14例患者的顱頸交界區(qū)骨骼畸形、椎動(dòng)脈V3段變異情況

注：VAH：椎動(dòng)脈發(fā)育不全；PIA：持續(xù)第1節(jié)間動(dòng)脈；FVA：窗式椎動(dòng)脈；PICA：小腦后下動(dòng)脈；AAD：寰樞椎脫位；BI：顱底凹陷癥；AOA：寰枕融合；(-):椎動(dòng)脈V3段走行及分支正常；#：椎動(dòng)脈延樞椎椎弓下緣入椎管后上行入顱

圖2 骨骼畸形相同椎動(dòng)脈V3段多種變異類型 A.箭示左側(cè)椎動(dòng)脈V3段經(jīng)寰椎后弓與枕骨髁融合后形成的骨孔穿行入顱; B.箭頭示左側(cè)椎動(dòng)脈V3段于樞椎椎弓下方內(nèi)側(cè)上行入顱; C.箭頭示右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全，箭示左側(cè)為持續(xù)第1椎間動(dòng)脈

圖3 椎動(dòng)脈V3段的變異類型不同，走行和分支相似 A.箭示左側(cè)椎動(dòng)脈V3段窗式畸形; B.箭示右側(cè)小腦后下動(dòng)脈低位起源于寰椎椎弓下方 圖4 病例編號(hào)12，寰椎發(fā)生前脫位及旋轉(zhuǎn)脫位，后弓右下緣對(duì)椎動(dòng)脈形成壓迫

3 討論

3.1 顱頸交界區(qū)畸形進(jìn)行MSCTA檢查的優(yōu)勢(shì) MSCTA檢查可直觀、準(zhǔn)確地顯示骨骼血管結(jié)構(gòu)及其相互位置關(guān)系，是一種研究顱頸交界區(qū)骨骼血管解剖及變異的可靠方法。通過術(shù)前MSCTA檢查，可顯示該區(qū)域任意方向、任意層面的圖像，觀察寰枕、寰樞關(guān)節(jié)等顱頸交界區(qū)的骨性結(jié)構(gòu)。通過測(cè)量顱頸交界區(qū)的特殊徑線，可對(duì)顱頸交界區(qū)畸形進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，同時(shí)還可對(duì)寰樞椎的椎弓根寬度和高度進(jìn)行測(cè)量、模擬進(jìn)針點(diǎn)及釘?shù)罍y(cè)量[1-2]。此外，CTA可直觀、準(zhǔn)確地顯示椎動(dòng)脈V3段及其毗鄰結(jié)構(gòu)。后處理方法中，VR可重建特定結(jié)構(gòu)的三維模型，自由旋轉(zhuǎn)，顯示顱頸交界區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的整體空間位置關(guān)系；MPR可顯示任意方向、任意角度的斷面結(jié)構(gòu)，有助于對(duì)細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的觀察；同時(shí)結(jié)合MIP和CPR，可有效顯示椎動(dòng)脈變異、狹窄或梗死等[3-4]。

3.2 復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形及椎動(dòng)脈V3段變異的個(gè)體化特征 本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形患者的骨骼畸形和椎動(dòng)脈V3段變異呈明顯的個(gè)體化特征。椎動(dòng)脈的異常走行對(duì)寰椎螺釘?shù)陌踩踩胗绊懢薮?，有時(shí)甚至無法植入螺釘。有學(xué)者[5]根據(jù)椎動(dòng)脈CTA圖像，將寰椎枕骨化患者椎動(dòng)脈第三段走行按照其進(jìn)入椎管、顱腔的位置進(jìn)行分型，并分析了不同走行類型對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響。筆者認(rèn)為顱頸交界區(qū)畸形的個(gè)體化特征提示患者間的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、椎動(dòng)脈走行差異較大，損傷風(fēng)險(xiǎn)也不同，目前尚無比較安全、可靠的共性化置釘參考數(shù)據(jù)，包括置釘點(diǎn)、深度、方向等，因此，對(duì)該類患者的手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，選擇安全、有效的手術(shù)方式[6-7]。

3.3 顱頸交界區(qū)畸形患者術(shù)前MSCTA檢查的必要性及臨床意義 菅鳳增等[8-9]提出，盡管顱頸交界區(qū)畸形的發(fā)生發(fā)展較復(fù)雜，但根據(jù)臨床發(fā)病機(jī)制及治療，分兩種情況：①顱頸交界區(qū)失穩(wěn)，主要為寰樞椎失穩(wěn)或脫位(垂直及水平脫位)引起的癥狀；②延髓脊髓等神經(jīng)組織受壓的癥狀；提出無論任何類型顱頸交界區(qū)畸形，致病根本均為畸形、脫位和壓迫，治療時(shí)須遵循解除神經(jīng)壓迫和重建顱頸穩(wěn)定性的原則。本組1例寰枕融合合并寰樞椎脫位患者住院期間出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、嘔吐等癥狀，高度懷疑發(fā)生PCI，頭顱CT及MSCTA示右側(cè)小腦后下動(dòng)脈起始位置低，位于枕骨大孔以下，同側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段纖細(xì)，代償能力不足，右側(cè)小腦梗死；后行枕骨大孔減壓術(shù)等治療后，患者恢復(fù)較好。該類患者的腦缺血癥狀與畸形、脫位嚴(yán)重程度以及體位等有一定的相關(guān)性[10-11]，由于本組病例數(shù)量有限，尚待今后進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為，對(duì)于此類患者的手術(shù)治療，對(duì)畸形本身和神經(jīng)壓迫的重視程度與解除血管壓迫同等重要。通過術(shù)前MSCTA檢查，可對(duì)伴PCI癥狀的患者進(jìn)行分析，制定手術(shù)方案時(shí)需合理減壓、復(fù)位、解除壓迫，同時(shí)避免術(shù)中造成新的血管損傷或壓迫。

顱頸交界區(qū)畸形，特別是寰椎的椎弓存在畸形時(shí)，寰椎的椎弓根及大小對(duì)椎弓根螺釘?shù)闹踩肫饹Q定性作用，勉強(qiáng)植入有損傷椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)[12-13]。Li等[14]對(duì)576例顱頸交界區(qū)畸形患者進(jìn)行手術(shù)，其中術(shù)后30天內(nèi)死亡11例；遷榮軍等[6]報(bào)道112例顱頸交界區(qū)術(shù)中發(fā)生椎動(dòng)脈損傷2例，其中死亡1例。本組1例患者術(shù)中發(fā)生椎動(dòng)脈損傷，雖經(jīng)積極處理，但效果仍較差。盡管椎動(dòng)脈損傷在顱頸交界區(qū)的手術(shù)中少見，但可能致命。Schroeder等[15]提出在進(jìn)行頸椎手術(shù)前，首先應(yīng)對(duì)該區(qū)域的解剖有足夠的認(rèn)識(shí)，其次術(shù)前要盡可能詳細(xì)評(píng)估術(shù)中椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，然后在術(shù)中注意回避意外損傷，最后在動(dòng)脈損傷的情況下，須控制出血、預(yù)防急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥如栓塞和假性動(dòng)脈瘤。

椎靜脈叢損傷是顱頸交界區(qū)手術(shù)出血量大的重要原因[16]。椎動(dòng)脈自出樞椎橫突孔至穿硬腦膜入顱的行程中，周圍有大量的靜脈叢，其分布無明顯的規(guī)律性，術(shù)中分離時(shí)易損傷使出血量增大。術(shù)前MSCTA檢查，可顯示靜脈叢分布的位置及大小[17]，術(shù)中及時(shí)采取壓迫、電凝，保持術(shù)野清晰，可使術(shù)中出血量明顯減少。本組CTA組的術(shù)中出血量明顯小于常規(guī)組。

綜上所述，雖然復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形患者骨骼畸形和椎動(dòng)脈V3段的變異呈明顯的個(gè)體化特征，但術(shù)前進(jìn)行MSCTA檢查，對(duì)顱頸交界區(qū)的骨骼畸形、椎動(dòng)脈V3段及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，提前制定手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案，可有效減少術(shù)中椎動(dòng)脈損傷及術(shù)后后循環(huán)缺血的發(fā)生，降低術(shù)中出血量，從而達(dá)到減少并發(fā)癥、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的目的。

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關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞又稱主題詞，是位于摘要之后，在論文中起關(guān)鍵作用的、最能說明問題的、代表論文特征的名詞或詞組。它通常來自于題目，也可以從論文中挑選。一般每篇論文要求2～5個(gè)關(guān)鍵詞。每個(gè)關(guān)鍵詞都可以作為檢索論文的信息，若選擇不當(dāng)，會(huì)影響他人的檢索效果。醫(yī)學(xué)上現(xiàn)在主要使用美國(guó)《醫(yī)學(xué)索引》(Index Medicus)的醫(yī)學(xué)主題詞表(Medical Subject Headings, MeSH)最新版作為規(guī)范，亦可參考中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院情報(bào)研究所翻譯地英漢對(duì)照《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》。非主題詞表的關(guān)鍵詞為自由詞，只有必要時(shí)，才可排列于最后。有些新詞也可選用幾個(gè)直接相關(guān)的主題詞進(jìn)行搭配。