耿軍祖，劉旭林*，常 青，范昌政，宋筱蕾,2，趙紅日

(1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院影像科，山東 煙臺(tái) 264100；2.濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山東 煙臺(tái) 264003)

椎間孔外型腰椎間盤(pán)突出癥(extraforaminal lumbar disc herniation， ELDH)是一種發(fā)生于椎間孔外、特殊類型的椎間盤(pán)突出，占腰椎間盤(pán)突出癥的2.6%～11.7%[1]。雖然ELDH的發(fā)生率不高，但其具有顯著的臨床特點(diǎn)一直受到脊柱外科醫(yī)師的重視[2]。椎間孔外型椎間盤(pán)突出多為游離型或脫出型，常向頭側(cè)移位[3-5]，常規(guī)MR檢查易漏診，Osborn等[6]報(bào)道其漏誤診率為30%。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)ELDH或術(shù)中僅處理椎管內(nèi)病變是導(dǎo)致椎間盤(pán)再次手術(shù)的重要原因之一[7-8]。目前常規(guī)MR矢狀位-軸位掃描是診斷ELDH的常用方法，雖然能顯示多數(shù)ELDH，但對(duì)神經(jīng)的受壓情況顯示較差，對(duì)脊柱外科手術(shù)治療的指導(dǎo)作用有限。本研究采用MR冠狀位迭代分解水和脂肪的回聲不對(duì)稱與最小二乘法估計(jì)(iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least-squares estimation, IDEAL)技術(shù)與常規(guī)MR矢狀位-軸位掃描對(duì)ELDH患者進(jìn)行成像，比較2種方法對(duì)ELDH患者神經(jīng)受壓程度的顯示能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月—2016年6月以腰腿痛為主訴、疑似ELDH的患者32例，其中男19例，女13例，年齡22～77歲，平均(58.1±11.5)歲，病程1周～2年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)確診為ELDH；②術(shù)前1周內(nèi)2種MR檢查方法的資料完整。

1.2 儀器與方法 所有患者均接受MR矢狀位-軸位及冠狀位IDEAL成像。采用GE Discovery MR 750 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道相控陣頸胸腰線圈。患者取仰臥位、頭先進(jìn)，中心定于L3椎體。

1.2.1 MR矢狀位-軸位掃描 矢狀位：采用FSE T1W(TR 480 ms，TE 8.5 ms)，F(xiàn)RFSE T2W(TR 20 40 ms，TE 104.5 ms)、T2脂肪抑制序列，F(xiàn)OV 32 cm，層厚4 mm，間距5 mm，NEX 3次，矩陣320×224～384×224。從右側(cè)椎間孔外方區(qū)域至左側(cè)椎間孔外方區(qū)域，約17層。軸位：采用FRFSE T2W序列，TR 3 010 ms，TE 116.5 ms，F(xiàn)OV 32 cm，層厚3 mm，間距3.5 mm，NEX 3次，矩陣320×192，掃描5層。

1.2.2 冠狀位IDEAL 采用各向同性的無(wú)間隔薄層掃描，TR 3 850 ms，TE 86.1 ms，層厚2 mm，層距2 mm，F(xiàn)OV 32 cm。從椎體前中1/3到硬脊膜囊后緣，13～17層，調(diào)整掃描方向和范圍使其盡可能多地包括腰骶神經(jīng)，NEX 3次，回波鏈12，帶寬62.5 kHz，控制掃描時(shí)間約5 min。IDEAL后處理：將原始圖像發(fā)送至GE AW 4.5工作站，分別對(duì)其水像、同相位、反相位、脂像進(jìn)行后處理(包括MIP、MPR、VR)，選取多個(gè)感興趣點(diǎn)為中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，觀察神經(jīng)的受壓情況。

1.3 圖像分析 由3名高年資肌骨影像學(xué)專家在不知手術(shù)結(jié)果和臨床資料的情況下，對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，并達(dá)成一致。觀察并記錄2種技術(shù)對(duì)椎間盤(pán)突出、神經(jīng)受累、神經(jīng)成角、神經(jīng)深壓跡、神經(jīng)變細(xì)或截?cái)唷⑸窠?jīng)粘連和毛糙、神經(jīng)(神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)及脊神經(jīng))腫脹、神經(jīng)周圍脂肪減少或消失的顯示情況。神經(jīng)變細(xì)：神經(jīng)的直徑小于對(duì)側(cè)正常的2/3。神經(jīng)截?cái)啵荷窠?jīng)走行至椎間盤(pán)時(shí)突然消失[9]。深壓跡：深度寬度大于1/2的深度大、寬度小的壓跡。神經(jīng)成角：神經(jīng)的近、遠(yuǎn)段夾角<130°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)2種MRI技術(shù)的神經(jīng)受壓征象進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例ELDH患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，手術(shù)證實(shí)的神經(jīng)受壓情況與IDEAL吻合。2種MR技術(shù)顯示ELDH征象比較見(jiàn)表1、圖1～4。32例ELDH患者中發(fā)現(xiàn)中央型椎間盤(pán)突出3例(圖2)、椎體滑脫4例(圖3)、脊柱側(cè)彎2例(圖4)。

3 討論

常規(guī)MR矢狀位-軸位的ELDH征象主要有椎間盤(pán)輪廓局部偏移、神經(jīng)周圍脂肪減少或消失、神經(jīng)增粗及移位[1,10-11]。矢狀位MRI僅可顯示椎間孔外方區(qū)域而不易顯示單純椎間孔外型椎間盤(pán)突出[1,10-11]。故常規(guī)矢狀位-軸位MRI多能顯示ELDH，但很難清晰顯示神經(jīng)的形態(tài)學(xué)變化。

表1 2種MR成像技術(shù)對(duì)ELDH患者各征象的顯示情況比較(例)

圖1患者男，74歲，L4-5左側(cè)ELDH A.軸位T2WI示椎間盤(pán)向椎間孔外方局部突出，呈乳頭狀，周圍脂肪減少； B、C.冠狀位IDEAL同相位(B)和反相位(C)均示椎間盤(pán)向外側(cè)突出； D.IDEAL水像示椎間盤(pán)向左側(cè)椎間孔外上方突出，神經(jīng)明顯受壓弧形變細(xì)(黑箭)、成角，并形成深壓跡，神經(jīng)節(jié)(箭頭)及脊神經(jīng)(白箭)腫脹； E.IDEAL脂像示椎間孔外方見(jiàn)低信號(hào)團(tuán)塊，脂肪減少

近年對(duì)ELDH神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變的研究較多。平行于椎間孔的斜狀面MR掃描可清晰顯示椎間孔外椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)部分，但不能清晰顯示脊柱畸形的椎間孔內(nèi)、外的解剖結(jié)構(gòu)[12]。Shen等[13]指出，使用Proset技術(shù)可清晰顯示腰背根神經(jīng)節(jié)的正常解剖和變異。Byun等[14]對(duì)神經(jīng)水腫和神經(jīng)節(jié)壓跡進(jìn)行研究，認(rèn)為以腰骶神經(jīng)造影為基礎(chǔ)的3D MRI可對(duì)ELDH的診斷提供重要信息。

由于腰神經(jīng)根在椎間盤(pán)后方穿出椎間孔時(shí)接近橫向走行，在神經(jīng)根管中由內(nèi)上至外下斜行，故矢狀位和軸位只能顯示神經(jīng)的局部，而冠狀位可顯示神經(jīng)根從發(fā)出到出椎間孔的全長(zhǎng)[15]。故對(duì)腰神經(jīng)根的顯示，冠狀位優(yōu)于常規(guī)矢狀位-軸位。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ELDH，MR IDEAL冠狀位掃描對(duì)神經(jīng)的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)矢狀位-軸位。除椎間盤(pán)突出、神經(jīng)受累、神經(jīng)周圍脂肪減少外，在顯示神經(jīng)成角、神經(jīng)深壓跡、神經(jīng)變細(xì)或截?cái)?、神?jīng)(神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)及脊神經(jīng))腫脹、神經(jīng)粘連毛糙等方面MR IDEAL冠狀位與常規(guī)矢狀位-軸位成像差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

IDEAL是一種基于DIXON原理的水脂分離技術(shù)，其成像原理為：①采集3個(gè)非對(duì)稱回波，回波間隔2/3π，中心回波位于1/2π+kπ(k為整數(shù))，如-1/6π+kπ、1/2π+kπ、7/6π+kπ；②使用迭代最小方差去卷積算法優(yōu)化圖像質(zhì)量，一次采樣即可獲得水像、脂像、同相位和反相位4組圖像[16-17]；其中同相位類似于T2WI，反相位由于化學(xué)位移成像出現(xiàn)的勾邊效應(yīng)使神經(jīng)邊緣顯示很清楚，水像比傳統(tǒng)脂肪抑制像信噪比高、偽影少，脂像可敏感地顯示脂肪減少。

冠狀位IDEAL較常規(guī)矢狀位-軸位能提供更多信息，提高診斷準(zhǔn)確率，并可清晰、直觀、全面地顯示受累神經(jīng)的確切位置(節(jié)前段、神經(jīng)節(jié)段、節(jié)后段)、走行異常(受壓成角)、粗細(xì)改變(變細(xì)、截?cái)?、腫脹)、深壓跡、神經(jīng)粘連毛糙等，易發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的解剖變異(聯(lián)合和分叉的神經(jīng)[12])及鑒別椎間孔靜脈[4]、神經(jīng)腫瘤[9，11]等。冠狀位IDEAL可顯示多個(gè)神經(jīng)受壓征象，且常同時(shí)出現(xiàn)。本研究冠狀位IDEAL顯示率較高的ELDH征象有：深壓跡、受壓成角、變細(xì)或截?cái)?。此外，IDEAL不受脊柱畸形、脊柱滑脫的影響(圖4)，可有效地指導(dǎo)臨床治療尤其是手術(shù)治療方案的選擇。

圖2 患者男，60歲，L5-S1左側(cè)ELDH 冠狀位IDEAL水像示椎間盤(pán)向外上方局部突出(黑箭)，神經(jīng)受壓成角、截?cái)?，形成深壓跡，神經(jīng)節(jié)(箭頭)及脊神經(jīng)(白箭)明顯腫脹 圖3 患者女，57歲，腰椎滑脫并L5-S1左側(cè)ELDH IDEAL水像顯示椎間盤(pán)突出至椎間孔外方，節(jié)后段神經(jīng)受壓粘連、毛糙、不均勻性變細(xì) 圖4 患者女，60歲，腰椎側(cè)彎并L4-5右側(cè)ELDH IDEAL水像顯示椎間盤(pán)向外側(cè)突出，神經(jīng)受壓成角

本研究的局限性：①ELDH是一種特殊類型椎間盤(pán)突出，明顯少于常見(jiàn)的中央型和旁中央型突出，故本組患者數(shù)量少；②對(duì)于嚴(yán)重的腰腿痛患者，IDEAL掃描時(shí)間較長(zhǎng)，必要時(shí)可用鎮(zhèn)疼藥物或修改掃描參數(shù)來(lái)縮短掃描時(shí)間，還需深入探討。

總之，常規(guī)MR矢狀位-軸位和冠狀位IDEAL均能診斷ELDH，但對(duì)神經(jīng)受壓程度的顯示能力不同，冠狀位IDEAL明顯優(yōu)于常規(guī)矢狀位-軸位，可提供更多信息，清晰、直觀、全面地顯示神經(jīng)的受壓情況，特別對(duì)于合并脊柱畸形、脊柱滑脫患者，可有效指導(dǎo)臨床治療尤其是手術(shù)治療方案的選擇，是一種有效的影像學(xué)檢查方法。

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