楊禮彬 何光晏

（福建省建甌市中西醫(yī)結合醫(yī)院，福建建甌353100）

肌鈣蛋白是心肌細胞收縮的重要因素，血清肌鈣蛋白的增多反映心肌損傷的程度，cTnT在心臟中體現(xiàn)，有研究資料發(fā)現(xiàn)[1]，大約1/4急性心肌梗死患者沒有明顯的臨床癥狀，25-35%患者心肌損傷時心電圖無變化，高敏肌鈣蛋白T為早期診斷急性心肌梗死的標準。CRIC研究結果顯示hsTnT與急性心肌梗死相關，心肌梗死時肌鈣蛋白就迅速進入血液中，疾病加重會漸漸升高。心肌收縮不全時慢性腎病隨hs-cTnT濃度升高而增加，這是引起肌鈣蛋白在糖尿病腎病升高的原因，共識中有說心力衰竭、肺栓塞、慢性腎功能不全、膿毒癥及部分化學毒性影響造成心臟損傷，也可檢測超敏感肌鈣蛋白T的升高。胱抑素C基因屬“管家基因”，在機體的有核細胞中，在體液的標本中檢測到，分子量較小，沒有組織專一性，胱抑素C機體內(nèi)恒定。胱抑素C（Cys C）是一種低分子量非糖化堿性蛋白質[2]，特異性好、比肌酐清除率要好的腎小球濾過率的指標。不受歲數(shù)、男女、藥物及肌肉量因素影響?？梢婋滓炙谻是反映GFR的重要內(nèi)源性指標。新近研究[3]，血清胱抑素C在心肌梗死的發(fā)生及發(fā)展體現(xiàn)及在動脈硬化、動脈瘤、心衰等病理生理發(fā)展過程中。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2013年12月-2016年12月醫(yī)院收治的符合糖尿病腎病的診斷標準[4]的285例患者高敏肌鈣蛋白T和胱抑素及尿微量白蛋白，年齡30-79歲，按尿微量白蛋白量分為兩組：尿微量白蛋白30-300mg/d組183例男性111例，女性72例，尿微量白蛋白＞300mg/d組102例，男性63例，女性39例。符合美國心臟病學院和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）1999年修訂的急性心肌梗死（AMI）治療指南的診斷標準的85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者，年齡33-78歲，男性61例，女性24例，年齡31-75歲。正常對照組50名，正常對照組來自健康體檢者，男女各25名，年齡25-60歲，進行高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C測定，285例糖尿病腎病二組、85例糖尿病腎病合并心肌?；颊呓M，正常對照組。

1.2 標本采集

糖尿病腎病患者空腹12h后早晨用促凝管采血，糖尿病腎病合并心肌?；颊呒痹\時促凝管采血，均用3000r/min離心10分鐘分離血清，檢測高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C。糖尿病腎病患者留取24小時尿，測尿微量白蛋白。

1.3 方法

高敏肌鈣蛋白T試劑是羅氏公司，儀器羅氏601全自動免疫分析儀；用羅氏P800全自動生化分析儀，胱抑素C是寧波美康公司。尿微量白蛋白采用美國Siemens Healthcare Diagnostics Inc的尿微量白蛋白測定試劑盒，是顆粒增強免疫抑制比濁法。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

檢測結果顯示，50名正常對照組高敏肌鈣蛋白T（7.10±3.57）ng/L，胱抑素 C（0.61±0.28）mg/L；糖尿病腎病MALB 30-300mg/d 183例高敏肌鈣蛋白T（52.5±25.2）ng/L、胱抑素 C（0.89±0.30）mg/L，糖尿病腎病MALB＞300mg/d 102例高敏肌鈣蛋白T（65.8±28.3）ng/L，胱抑素 C（2.08±1.12）mg/L，糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者組85例組高敏肌鈣蛋白T（92.5±35.2）ng/L，胱抑素 C（1.38±0.37）mg/L，正常對照組與后三組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表1。

糖尿病腎病及糖尿病腎病合并心肌梗死患者的高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C結果和正常對照組兩者差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以及糖尿病腎病的兩組和糖尿病腎病合并心肌?；颊叩母呙艏♀}蛋白T和胱抑素C結果之間差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 糖尿病腎病，糖尿病腎病合并心肌梗死，正常對照組結果（±s）

表1 糖尿病腎病，糖尿病腎病合并心肌梗死，正常對照組結果（±s）

組別糖尿病腎病MALB 30-300mg/d糖尿病腎病MALB＞300mg/d糖尿病腎病合并心肌梗患者正常對照組例數(shù)（n）183 102 85 50高敏肌鈣蛋白T（ng/L）52.5±25.2 65.8±28.3 92.5±35.2 7.10±3.57胱抑素 C（mg/L）0.89±0.30 2.08±1.12 1.38±0.37 0.61±0.28

3 討論

肌鈣蛋白T是敏感性、特異性高的心肌損傷標志物，臨床檢測用于急性心肌缺血損傷的評估梗死面積、判斷損害的程度。心肌只要損傷，細胞釋放肌鈣蛋白T，引起血清TnT上升。肌鈣蛋白主要通過腎臟排泄。在臨床無心肌缺血癥狀的患者，出現(xiàn)超敏肌鈣蛋白T升高時應考慮多種病因引起，是否存在非缺血原因的超敏肌鈣蛋白T升高。血清胱抑素C（Cystatin C）是一種小分子量半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能自由通過腎小球濾過而腎小管上皮細胞不會分泌，腎小管上皮細胞也不會重吸收和降解，很好地反映腎小球濾過率，理想的內(nèi)源性標志物[4]。Defilippi等[5]對148例eGFR＜60ml/（min·1.73m2）。非透析CKD患者的研究發(fā)現(xiàn)，hscTnT與eGFR呈負相關（r=-0.480，P＜0.001），在校正危險因素及 LVMI后二者的相關性仍成立。有研究發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C水平與非冠心病人群發(fā)生缺血性心血管事件有關連，在校正了冠心病的相關危險因素依然存在，表明高胱抑素C水平可能是冠心病的一個預測因素，胱抑素C與心血管疾病的相互關系將逐步明確。

本文檢測發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病MALB 30-300mg/d組 183 例，高敏肌鈣蛋白 T（52.5±25.2）ng/L、胱抑素C（0.89±0.30）mg/L；糖尿病腎病 MALB＞300mg/d 組102 例，高敏肌鈣蛋白 T（65.8±28.3）ng/L，胱抑素 C（2.08±1.12）mg/L，與正常組 50 名正常對照組高敏肌鈣蛋白 T（7.10±3.57）ng/L，胱抑素 C（0.61±0.28）mg/L；兩者差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明腎臟功能障礙對超敏肌鈣蛋白T測定結果升高的影響，因此對糖尿病腎病合并急性心肌梗死診斷有影響，我們檢測了糖尿病腎病合并急性心肌梗死85例結果高敏肌鈣蛋白 T（92.5±35.2）ng/L，胱抑素 C（1.38±0.37）mg/L。與正常對照兩者差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但糖尿病腎病組和糖尿病腎病合并急性心肌梗死組兩者有交叉。若以正常對照組高敏肌鈣蛋白和胱抑素C＋2SD為界，即高敏肌鈣蛋白T大于14.2mg/L為標準來判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者高敏肌鈣蛋白高于14.2mg/L臨床診斷符合率為100%。胱抑素C大于1.17mg/L來判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者79例胱抑素C高于1.17mg/L，臨床診斷符合率為92.9%，即有6例漏診。如果兩項中只要其中一項超標，則臨床診斷符合率為100%。但這存在一個問題，沒有排除糖尿病腎病的患者，因糖尿病腎病的兩組，大多數(shù)患者高敏肌鈣蛋白T高于14.2mg/L，胱抑素C高于1.17mg/L。因此我們用糖尿病腎病MALB 30-300mg/d組的高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C（±s）為界，即高敏肌鈣蛋白 T 大于 102.5mg/L 來判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者76例高敏肌鈣蛋白T高于102.5mg/L臨床診斷符合率為91.3%。胱抑素C大于1.49mg/L來判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者72例胱抑素C高于1.47mg/L，臨床診斷符合率為84.7%。如果只要兩項中的其中一項超標為標準來判斷糖尿病腎病合并急性心肌梗死，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者82例在范圍內(nèi)，臨床診斷符合率為96.5%。即有3例漏診，大大地提高臨床診斷符合率。但在183例糖尿病腎病中有25例患者兩項中有一項或兩項結果高敏肌鈣蛋白T大于102.5mg/L 和胱抑素 C 大于 1.49mg/L，出現(xiàn)假陽性，假陽性為13.6%，要結合心電圖及相關臨床癥狀來加以排除。糖尿病腎病MALB＞300mg/d組102例，高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C（±s）為界，按高敏肌鈣蛋白T大于122.4mg/L和胱抑素C大于4.34mg/L，則85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者58例高敏肌鈣蛋白T高于122.4mg/L臨床診斷符合率為68.2%。而85例糖尿病腎病合并急性心肌梗死患者的胱抑素C結果均低于4.34mg/L。此時胱抑素C已不具有診斷急性心肌梗死作用。高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C兩項或其中另一項升高的標準來針對患有糖尿病腎病的病人并發(fā)心肌梗死時能更早得以確診，減少來自糖尿病腎病患者本身疾病因素影響高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C的升高帶來的誤判，通過對胱抑素C的測定來判斷是否有腎功能的損傷，也可判斷高敏肌鈣蛋白T的升高是否因腎功能損傷引起聯(lián)合檢測高敏肌鈣蛋白T和胱抑素C對糖尿病腎病合并心肌梗死的早期診斷和治療具有臨床意義。

［1］ 何星，韋騰飛，沈茜.高敏肌鈣蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的 臨床應用價值［J］.檢驗醫(yī)學，2013，28（12）：1152-1156.

［2］ 張良,周勝華,劉啟明,等.急性心肌梗死患者冠狀動脈藥物支架置入后血清胱抑素C水平：對心血管事件及靶血管病變的預測價值 [J].中國組織工程研究與臨床康 復,2010,14(13)：2403-2405.

［3］ Defilippi C，Seliger SL，Kelley W，et a1.Interpreting cardiac troponin results from high-sensitivity assays in chronic kidney disease without acute coronary syndrome [J].Clin Chem，2012，58(9)：1342-1351.