張 燕,李三榮,肖 敏

(湖北省武漢市紅十字會醫(yī)院 甲乳外科,湖北 武漢,430022)

傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)有手術(shù)時間長、創(chuàng)傷性大及并發(fā)癥發(fā)生率高等一系列缺點[1],而老年患者由于年齡較大，身體各項機能明顯衰退，無法接受長時間或創(chuàng)傷性較大的手術(shù)治療[2]。目前，保乳+前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)(SLNB)成為部分發(fā)達國家乳腺癌患者早期治療的首選手術(shù)方式[3]。但選擇保乳+SLNB方式治療的患者大多是年輕患者，對于年齡較大(>60歲)的老年患者的臨床療效及安全性尚無定論。本研究采用保乳+SLNB治療乳腺癌老年患者，探討其對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2007年1月—2017年5月在本院接受住院治療的20例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥60歲，女性患者; ② 均為單發(fā)腫瘤，腫瘤位于周圍象限，且邊緣與乳暈邊緣相距至少2 cm者; ③ 均為浸潤性乳腺癌患者; ④ 腫瘤長徑不超過3 cm,如果乳腺觸診為陰性，則為微小鈣化灶孤立成簇，且病變局限，經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌者仍可實施聯(lián)合術(shù); ⑤ 有保乳意愿的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有放化療或其他治療史者; ② 無法保證完成治療計劃者; ③ 臨床檢查發(fā)現(xiàn)有遠處臟器轉(zhuǎn)移或腋淋巴結(jié)腫大者; ④ 臨床資料缺失及不愿配合此次研究者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及患者家屬知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。另選取同期在本院接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的62例老年乳腺癌患者作為對照組，所有患者均為女性，且年齡至少60歲，單發(fā)腫瘤，治療前均未行放化療、內(nèi)分泌治療或其他治療史者。

1.2 研究方法

對照組行保留胸大小肌的乳腺改良根治術(shù)治療。切除患乳的同時切除同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)(ALND),參照Berg腋窩淋巴結(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)確定ALND清除范圍，清掃背闊肌前緣、胸小肌內(nèi)側(cè)緣間的所有淋巴結(jié)。

觀察組采用保乳+SLNB聯(lián)合術(shù)治療。分別做一腫瘤切口與一前哨淋巴結(jié)切口。以乳房乳頭為基準(zhǔn)做一水平線，如果腫瘤在水平線上，則做弧形切口; 如果腫瘤在水平線下，則做放射狀切口(乳頭為中心點)。將腫瘤及其周圍≥1 cm的肉眼所見正常組織一并切除，快速冰凍處理; 針對浸潤性乳腺癌，需在創(chuàng)腔內(nèi)原腫瘤的不同方位(包括上下、內(nèi)外、基底及皮下等部位)分別切除≥0.5 cm的組織，快速冷凍處理，如果六切緣呈陽性，則必須補切。如果手術(shù)期間多次切緣送檢結(jié)果均為陽性，則不進行保乳術(shù)。手術(shù)具體操作過程:全身麻醉，患者取仰臥位。操作者注射2～4 mL 1%亞甲藍至患者患乳外上象限的乳暈旁皮下以及腫瘤周圍皮下; 予以5～10 min的局部按摩，幫助淋巴管充分吸收美藍。取乳房及腋窩皺襞稍偏上點作為手術(shù)切口位置。依次切開皮膚及皮下組織，分離皮瓣，尋找患者藍染淋巴管，然后由下往上、由內(nèi)側(cè)往外側(cè)找尋藍染淋巴結(jié)，最后將其切除并予以快速冰凍處理。如果呈陰性則閉合切口，如果陽性則實施ALND手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 詳細詢問并記錄患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及有無合并疾病、病理分級等一般資料。② 圍術(shù)期情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后拔除引流管的時間及總引流量等。③ 并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下積液、皮下組織壞死及上肢水腫等。④ 術(shù)后恢復(fù)情況，即患者的心理狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行分析處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗; 計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比(%)表示，比較采用卡方(χ2)檢驗或者Fisher檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入82例研究對象，其中觀察組20例，對照組62例。根據(jù)病變部位不同，外上象限者13例，非外上象限者7例; 共33例患者出現(xiàn)合并疾病; 病理分級結(jié)果為Ⅰ級者27例,Ⅱ級者55例。2組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 2組圍術(shù)期情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間及總引流量均顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

與對照組比較,**P<0.01。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%,顯著低于對照組的51.6% (P<0.01)。觀察組術(shù)后有1例皮下積液，1例下肢水腫，1例皮下組織壞死; 對照組術(shù)后有5例皮下積液,13例上肢水腫,14例皮下組織壞死。

2.4 2組心理狀況比較

觀察組中僅1例(5.0%)患者術(shù)后心理狀況較差,1例(6.0%)患者術(shù)后心理狀況一般,18例(90.0%)患者術(shù)后心理狀況良好; 對照組中有18例(29.0%)患者術(shù)后心理狀況較差,22例(35.5%)患者術(shù)后心理狀況一般,22例(35.5%)患者術(shù)后心理狀況良好。觀察組患者術(shù)后心理狀況顯著好于對照組(P<0.05)。

3 討 論

最新研究結(jié)果[4]顯示，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，且好發(fā)于老年女性人群。有學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn)，年齡是影響乳腺癌患者預(yù)后的一個重要因素。一般患者年齡越大，合并疾病如高血壓、糖尿病、高血脂等發(fā)生風(fēng)險及種類均會顯著上升[6]。目前，手術(shù)仍然是乳腺癌老年患者的重要治療手段。但乳腺癌老年患者由于年齡較大，新陳代謝普遍減緩，手術(shù)治療的風(fēng)險及難度較大，治療后一般均需要很長的恢復(fù)周期，且治療后腫瘤復(fù)發(fā)率較高[7]。

合理、正確的手術(shù)方式可以有效提高乳腺癌老年患者術(shù)后生存率及生活質(zhì)量[8-9]。乳腺癌老年患者的腫瘤惡性程度大多較輕，其表現(xiàn)主要是孕激素及雌激素受體呈陽性、腫瘤細胞增殖率及組織學(xué)分級相對較低、預(yù)后良好及表皮生長因子受體2水平低等[10]。由于社會不斷發(fā)展，人們生活水平不斷提高，對癌癥的治療也越加重視，手術(shù)后積極配合放化療及內(nèi)分泌等輔助治療，可最大程度地降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，確保手術(shù)療效[11]。臨床研究結(jié)果[12]顯示，很多乳腺癌老年患者均有保乳意愿。大量研究結(jié)果[13-14]證實，保乳術(shù)術(shù)后患者的無病生存情況及總生存情況與全乳切除手術(shù)患者基本相似，故保乳術(shù)也逐步成為乳腺癌早期患者的一種常規(guī)術(shù)式。然而，患者是否符合保乳術(shù)手術(shù)指征對治療效果及術(shù)后乳房整體形狀效果均具有直接影響作用，其中腫瘤體積是限定保乳術(shù)的一個主要因素[15],本研究中行保乳術(shù)治療的患者的腫瘤大小均未超過3 cm。

浸潤性乳腺癌患者一直采用ALND處理腋窩，主要目的是了解患者腋窩腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，掌握患者預(yù)后情況，以便控制術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)及提高術(shù)后的放化療等輔助治療療效，最大程度地延長生存時間[16]。然而ALND手術(shù)后患者較易出現(xiàn)各種短期或長期并發(fā)癥，如皮下積液、皮瓣壞死、患側(cè)上肢靜脈出現(xiàn)血栓或活動受限、麻木、水腫及疼痛等，嚴(yán)重威脅了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[17]。有學(xué)者[18]發(fā)現(xiàn)，約20%的行ALND手術(shù)治療的乳腺癌患者，手術(shù)后患肢均會出現(xiàn)慢性疼痛或淋巴水腫現(xiàn)象。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中，癌細胞會隨引流區(qū)淋巴管先引流至特定區(qū)域，即前哨淋巴結(jié)(SLN)，然后再由該淋巴結(jié)進至下一個淋巴結(jié)區(qū)域。若上述淋巴結(jié)均未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，則該器官或該區(qū)域出現(xiàn)的惡性腫瘤不太可能轉(zhuǎn)移至其他淋巴結(jié)，故SLN能夠?qū)σ父C其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況予以精準(zhǔn)預(yù)測。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定了乳腺癌患者的分期，在乳腺癌患者的預(yù)后及進一步治療計劃中具有極其重要的臨床意義; 而手術(shù)有助于對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評估，分期的精準(zhǔn)性及總復(fù)發(fā)率又決定了腋窩淋巴結(jié)的清除范圍; 低位ALND的并發(fā)癥多，腫瘤分期不精準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)患者腋窩出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的能力相對較差，且敏感性、準(zhǔn)確性均不高; 而SLNB對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況具有高度精準(zhǔn)的檢測作用，其可以在不使手術(shù)范圍擴大的同時徹底將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除，故被廣大學(xué)者所關(guān)注，其可以為患者提供更準(zhǔn)確的分期，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對更低[19]。有學(xué)者證實，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者采用SLNB而非ALND能明顯減少患者心理或生理并發(fā)癥發(fā)生率，同時還能顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[20]。

目前在部分發(fā)達國家的臨床治療中，針對乳腺癌SLN呈陰性的患者,SLNB正逐漸取代ALND成為乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式:SLN在免疫反應(yīng)中可能發(fā)揮了獨特作用; 淋巴結(jié)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移是全身性疾病的重要預(yù)測指標(biāo)，但并不是所有淋巴結(jié)均存在遠處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象; 內(nèi)分泌治療及輔助性化療治療的臨床應(yīng)用需參考患者腫瘤體積情況及陽性淋巴結(jié)數(shù)量、分子生物學(xué)或組織學(xué)指標(biāo)等，若原發(fā)腫瘤出現(xiàn)了不良預(yù)后的特征，則不管淋巴結(jié)具體情況如何，隨機研究結(jié)果都會支持臨床輔助性全身性治療,ALND對治療的指導(dǎo)作用降低; 化療能降低局部區(qū)域腫瘤的分期，給治療較低負荷的淋巴結(jié)提供了選擇，患者只要能被準(zhǔn)確分期，則無需實施ALND治療; 新發(fā)腫瘤縮小、淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的比例大大下降、淋巴結(jié)受累數(shù)量大幅下降; 保乳術(shù)后行切線照射野(包括低位腋窩)及對癥治療; 最新確診的乳腺癌患者主要是SLN發(fā)生轉(zhuǎn)移,SLND完全可以進行準(zhǔn)確分期并予以治療[21]。尚無準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)可以證實行ALND治療的乳腺癌患者生存期更長，但對于年齡較大的老年患者或腫瘤預(yù)后較好者、嚴(yán)重合并癥或手術(shù)對輔助全身治療影響較小者，建議選擇SLNB。

本研究結(jié)果顯示,2組患者在一般資料無顯著差異的情況下，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間及總引流量均顯著低于對照組(P<0.05)，提示SLNB治療乳腺癌老年患者的圍術(shù)期情況更好，不僅顯著縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，還大幅減少了引流管的總引流量，術(shù)后拔除引流管時間更短，老年患者更易接受，且術(shù)后恢復(fù)更快。考慮原因可能是SLNB可以精準(zhǔn)預(yù)測患者腋窩的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，不會盲目擴大手術(shù)范圍，引起不必要的出血相關(guān)。目前ALND仍是乳腺癌患者手術(shù)治療的重要組成部分，但接受該手術(shù)治療的患者術(shù)后一般會出現(xiàn)感覺障礙、上肢水腫等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量，尤其是針對腋窩未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,ALND的意義僅局限于分期。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.0%,顯著低于對照組的51.6% (P<0.01),而術(shù)后心理狀況顯著好于對照組(P<0.01),提示SLNB治療乳腺癌老年患者的并發(fā)癥相對較少，術(shù)后患者心理狀況良好，確保了患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[1] Oba T,Maeno K,Ono M,et al.A Case of Adenomyoepithelioma of the Breast Showing Strong Uptake of18F-Fluorodeoxyglucose on a Positron Emission Tomography[J].Breast J,2017,23(2):220-224.

[2] Mitchell K B,Lin H,Shen Y,et al.DCIS and axillary nodal evaluation:compliance with national guidelines[J].BMC Surg,2017,17(1):12-19.

[3] Pukancsik D,Kelemen P,jhelyi M,et al.Objective decision making between conventional and oncoplastic breast-conserving surgery or mastectomy:An aesthetic and functional prospective cohort study[J].Eur J Surg Oncol,2017,43(2):303-310.

[4] El HCH,Headon H,Wazir U,et al.Is sentinel lymph node biopsy indicated in patients with a diagnosis of ductal carcinoma in situ A systematic literature review and meta-analysis[J].Am J Surg,2017,213(1):171-180.

[5] Ponzone R,Ruatta F,Gatti M,et al.Omission of axillary dissection after a positive sentinel lymph-node:Implications in the multidisciplinary treatment of operable breast cancer[J].Cancer Treat Rev,2016,48:1-7.

[6] Maguire A,Brogi E.Sentinel Lymph Nodes for Breast Carcinoma:A Paradigm Shift[J].Arch Pathol Lab Med,2016,140(8):791-798.

[7] Li S,Liu F,Chen K,et al.The Extent of Axillary Surgery Is Associated With Breast Cancer-specific Survival in T1-2Breast Cancer Patients With 1 or 2 Positive Lymph Nodes:A SEER-Population Study[J].Medicine (Baltimore),2016,95(14):e3254-e3261.

[8] Bluemel C,Cramer A,Grossmann C,et al.iROLL:does 3-D radioguided occult lesion localization improve surgical management in early-stage breast cancer[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2015,42(11):1692-1699.

[9] Hojo S,Yoshioka S,Toyoda Y,et al.Two cases of radiotherapy-induced sarcoma after breast cancer surgery[J].Gan To Kagaku Ryoho,2014,41(12):1909-1911.

[10] Zhang L,Yang Z Z,Chen X X,et al.Dose coverage of axillary level Ⅰ-Ⅲ areas during whole breast irradiation with simplified intensity modulated radiation therapy in early stage breast cancer patients[J].Oncotarget,2015,6(20):18183-18191.

[11] Wong S M,Freedman R A,Stamell E,et al.Modern Trends in the Surgical Management of Paget′s Disease[J].Ann Surg Oncol,2015,22(10):3308-3316.

[12] Coromilas E J,Wright J D,Huang Y,et al.The Influence of Hospital and Surgeon Factors on the Prevalence of Axillary Lymph Node Evaluation in Ductal Carcinoma In Situ[J].JAMA Oncol,2015,1(3):323-332.

[13] Franceschini G,Sanchez A M,Di LA,et al.Update on the surgical management of breast cancer[J].Ann Ital Chir,2015,86(2):89-99.

[14] Mátrai Z,Polgár C,Kovács E,et al.Special aspects of breast cancer surgery in the elderly[J].Orv Hetil,2014,155(24):931-938.

[15] Moorman A M,Bourez R L,Heijmans HJ,et al.Axillary ultrasonography in breast cancer patients helps in identifying patients preoperatively with limited disease of the axilla[J].Ann Surg Oncol,2014,21(9):2904-2910.

[16] Kümmel S,Holtschmidt J,Loibl S.Surgical treatment of primary breast cancer in the neoadjuvant setting[J].Br J Surg,2014,101(8):912-924.

[17] Lyman G H,Temin S,Edge S B,et al.Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer:American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update[J].J Clin Oncol,2014,32(13):1365-1383.

[18] van Roozendaal L M,Schipper R J,Van de Vijver K K,et al.The impact of the pathological lymph node status on adjuvant systemic treatment recommendations in clinically node negative breast cancer patients[J].Breast Cancer Res Treat,2014,143(3):469-476.

[19] Nadeem R M.Arguments against the sentinel lymph node biopsy for a select group of invasive breast cancer patients suitable for breast-conserving surgery and adjuvant systemic therapy[J].Breast J,2013,19(6):680-682.

[20] Boughey J C,Hoskin T L,Cheville A L,et al.Risk factors associated with breast lymphedema[J].Ann Surg Oncol,2014,21(4):1202-1208.

[21] Murphy J O,Moo T A,King T A,et al.Radioactive seed localization compared to wire localization in breast-conserving surgery:initial 6-month experience[J].Ann Surg Oncol,2013,20(13):4121-4127.