季 立,陸文敏,肖 鋒,李 霞,徐 瑩,馮勇剛,吳敬東,朱鵑芬

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,江蘇 常州,213003)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是鼻竇的一種慢性化膿性炎癥，可同時(shí)累及多個(gè)鼻竇，引起嗅覺(jué)障礙、鼻塞、膿涕、頭痛等局部表現(xiàn)，導(dǎo)致鼻腔功能異常，明顯影響患者的生活質(zhì)量，且可加重呼吸道感染，甚者能夠?qū)е嘛B眼底并發(fā)癥，增加死亡率[1]。手術(shù)為慢性鼻竇炎伴鼻息肉的重要治療手段，由于鼻腔內(nèi)部構(gòu)造復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)難以實(shí)施精細(xì)操作，影響預(yù)期手術(shù)效果。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，鼻內(nèi)鏡具有創(chuàng)傷小、安全性高、視野清晰等特點(diǎn)[2]。但目前臨床上關(guān)于鼻內(nèi)鏡術(shù)紅腫對(duì)病變中鼻甲的處理方式尚未達(dá)成一致[3],既往多選擇部分切除中鼻甲，而國(guó)外研究[4]表明，術(shù)中應(yīng)盡可能保留中鼻甲，以利于生理功能的恢復(fù)。本研究探討鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后患者鼻腔功能及嗅覺(jué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2012年6月—2017年8月收治的80例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn):符合慢性鼻竇炎伴鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]; 伴鼻塞，且伴嗅覺(jué)障礙、頭部疼痛、膿涕等表現(xiàn)并持續(xù)在12周以上，鼻內(nèi)鏡提示鼻息肉或者鼻黏膜息肉樣變; 均經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)的藥物治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性失嗅或者顱內(nèi)占位病變所致嗅覺(jué)異常; 手術(shù)相關(guān)禁忌證; 鼻部明顯過(guò)敏; 哮喘病史或者鼻部手術(shù)史; 神經(jīng)系統(tǒng)病變。對(duì)照組女22例，男18例; 年齡20～60歲，平均(41.32±6.47)歲。研究組女19例，男21例; 年齡21～63歲，平均(43.09±5.98)歲。2組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

研究組予以鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)，患者取仰臥位，選用1%麻黃堿棉片收縮嗅裂、下鼻甲、中鼻道、鼻道等組織。于鼻內(nèi)鏡下將鉤突切除，開(kāi)放篩泡并使其擴(kuò)大至上額竇，將病變鼻竇開(kāi)放，徹底清除膿液及病變組織，將粘連及閉塞額竇擴(kuò)大至正常形態(tài)。觀察中鼻甲病變范圍，縱行切開(kāi)病變中鼻甲，將息肉等病變組織取咬鉗切除。對(duì)于中鼻甲下緣低于下鼻甲附著緣者，需處理下緣，使下緣和下鼻甲附著緣保持平齊，并摘除中鼻道息肉組織。

對(duì)照組予以鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)，麻醉、鉤突就篩泡處理方式同研究組。術(shù)中實(shí)施中鼻甲切除術(shù)，對(duì)于中鼻甲難以保留者均完全咬除中鼻甲及息肉，并將其根部保留。2組均取膨脹海綿填塞止血，術(shù)后3 d均常規(guī)運(yùn)用抗生素防止感染，于術(shù)后48 h取出填塞紗布，鼻腔采用抗生素滴鼻液聯(lián)合1%呋喃液沖洗，每間隔2 d清理鼻腔淤血、分泌物，確保鼻腔的通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效:于術(shù)后2個(gè)月時(shí)進(jìn)行，癥狀全部消失，鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)竇口完全開(kāi)放，竇腔黏膜呈上皮化，未見(jiàn)膿性分泌物為顯效; 癥狀顯著緩解，鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜完整愈合，可見(jiàn)肉芽組織形成，伴少量膿性分泌物為有效; 癥狀改變不明顯，鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)息肉形成、鼻腔粘連，竇口閉鎖，膿性分泌物較多為無(wú)效[5]。

術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月選擇前鼻壓測(cè)壓器測(cè)定鼻氣道阻力，選用鼻聲反射儀檢測(cè)鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離(DCAN)、鼻腔的最小橫截面積(NMCA)、鼻腔容積(NCV)。選擇T&T標(biāo)準(zhǔn)試嗅法評(píng)估嗅覺(jué)，分?jǐn)?shù)越高提示嗅覺(jué)功能喪失越嚴(yán)重。同期評(píng)估SN0T-20量表，包含流清涕、打噴嚏、耳痛、頭暈等20項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越差。鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分，包含結(jié)痂、疤痕、鼻漏、水腫、息肉5項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越低提示黏膜形態(tài)越好[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPPS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行，用[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料選用軼和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。2組術(shù)前鼻腔功能比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 2組術(shù)后鼻氣道阻力、DCAN均下降，研究組低于對(duì)照組,2組NMCA、NCV均上升，研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.06),見(jiàn)表2。術(shù)前，對(duì)照組和研究組嗅覺(jué)評(píng)分分別為(5.14±0.95)和(5.50±0.76)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.872,P>0.05); 術(shù)后，對(duì)照組和研究組嗅覺(jué)評(píng)分分別為(2.92±0.45)和(2.21±0.32)分，研究組嗅覺(jué)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(t=8.132,P<0.05)。術(shù)前,2組SNOT-20CV、Lund-Kennedy評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 術(shù)后,2組SNOT-20CV、Lund-Kennedy評(píng)分均顯著下降，研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。2組術(shù)后均無(wú)鼻中隔穿孔、膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組創(chuàng)面出血1例，鼻腔干燥2例，鼻腔粘連1例，研究組鼻腔干燥1例、鼻腔粘連1例，對(duì)照組和研究并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%(4/40)和5.00%(2/40),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.721,P>0.05)。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

與研究組比較,*P<0.05。

表2 2組手術(shù)前后鼻腔功能比較

與研究組比較,*P<0.05。

表3 2組手術(shù)前后SNOT-20CV、Lund-Kennedy評(píng)分比較 分

與研究組比較,*P<0.05。

3 討 論

慢性鼻竇炎伴鼻息肉為耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，多因黏液的纖毛系統(tǒng)損傷、過(guò)敏、細(xì)菌感染等造成黏膜腫脹所致，其中鼻息肉并非一種真性腫瘤，是鼻腔或者鼻竇黏膜上的突起腫塊，二者多合并發(fā)病，能夠引起多種臨床表現(xiàn)[8]。慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者經(jīng)常規(guī)藥物治療后可達(dá)到一定的治療效果，但對(duì)于藥物治療無(wú)效者，多需選用手術(shù)治療[9-10]。由于鼻腔的空間相對(duì)比較狹窄，且鼻竇的位置特殊，傳統(tǒng)的手術(shù)治療能夠使充血水腫的可逆黏膜損傷，加劇黏液纖毛系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)致鼻腔的正常功能減退或者消失，同時(shí)術(shù)中出血量較多，創(chuàng)傷相對(duì)較大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的面部腫脹、麻木等[11]。鼻內(nèi)鏡具有放大作用、分辨率高、多角度、導(dǎo)光性強(qiáng)，視野相對(duì)比較清晰，可自由通過(guò)狹窄鼻腔、鼻道結(jié)構(gòu)，能夠到達(dá)傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法涉及的區(qū)域，徹底切除病灶組織，形成一個(gè)良好的引流、通氣，利于患者鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)、功能的恢復(fù)[12]。

既往臨床多選用鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉，并指出切除中鼻甲能夠使鼻腔寬度增加，便于鼻腔清晰，且可減少黏連，降低其復(fù)發(fā)率[13]。但目前對(duì)于中鼻甲是否保留有一定爭(zhēng)議，部分學(xué)者[14-16]表示中鼻甲為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵解剖標(biāo)志，同時(shí)為鼻道和鼻竇口天然屏障，能夠維持其正常生理功能，需盡可能保留。有研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，勉強(qiáng)保留中鼻甲能夠增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，引起嗅裂區(qū)黏膜出現(xiàn)水腫，增加二次手術(shù)可能性。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[19]表明，鼻甲成形術(shù)能夠盡可能避免術(shù)腔肉芽生成，促進(jìn)鼻腔正常生理功能的恢復(fù)。本結(jié)果顯示，中鼻甲成形術(shù)組總有效率更高，說(shuō)明慢性鼻竇炎伴息肉患者術(shù)中予以中鼻甲成形術(shù)處理的可行性高。

慢性鼻竇炎伴鼻息肉能夠引起腔鼻竇堵塞鼻，影響鼻腔功能，增加鼻氣道阻力。鼻氣道阻力是反映鼻腔對(duì)于呼吸氣流的相對(duì)阻力，能夠提示鼻通氣狀態(tài)[20-21]。同時(shí)鼻聲反射具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，能夠客觀反映其鼻腔形態(tài)與通氣狀態(tài)。本結(jié)果顯示，中鼻甲成形術(shù)組術(shù)后鼻腔功能改善更顯著，說(shuō)明保留中鼻甲后也可有效解除鼻腔的機(jī)械性阻塞，促進(jìn)鼻腔及自然竇口引流及同氣的改善。嗅覺(jué)功能異常為慢性鼻竇炎伴鼻息肉的主要臨床表現(xiàn)，機(jī)體嗅區(qū)黏膜分布于鼻中隔及鼻甲內(nèi)側(cè)，鼻部息肉能夠使氣味難以達(dá)到嗅區(qū)，同時(shí)鼻腔炎癥反應(yīng)能夠引起嗅上皮及嗅神經(jīng)損傷，從而影響嗅覺(jué)，降低機(jī)體對(duì)外界環(huán)境損傷的感知能力[22-23]。本結(jié)果顯示,2組術(shù)后嗅覺(jué)評(píng)分均下降，但中鼻甲成形術(shù)組更低，說(shuō)明其更有利于術(shù)后嗅覺(jué)的改善，可能與其能夠促進(jìn)鼻腔鼻竇通氣引流重建，同時(shí)保留中鼻甲能夠避免對(duì)嗅神經(jīng)上皮細(xì)胞的損傷有關(guān)。本研究顯示,2組術(shù)后SNOT-20CV、Lund-Kennedy評(píng)分更低，進(jìn)一步說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)能夠促進(jìn)鼻黏膜修復(fù)，有效緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量。2組術(shù)后均有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，未產(chǎn)生明顯影響，說(shuō)明其安全性高。

[1] Kuhar H N,Tajudeen B A,Heilingoetter A,et al.Distinct histopathologic features of radiation-induced chronic sinusitis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2017,7(10):990-998.

[2] 張海,杭偉,張金玲.鼻內(nèi)鏡下治療老年慢性鼻竇炎鼻息肉術(shù)后嗅覺(jué)恢復(fù)的相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué),2014,34(5):1227-1228.

[3] 楊海剛.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的臨床療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(6):884-886.

[4] Cho S W,Kim D W,Kim J W,et al.Classification of chronic rhinosinusitis according to a nasal polyp and tissue eosinophilia:limitation of current classification system for Asian population[J].Asia Pac Allergy,2017,7(3):121-130.

[5] 陳仁物,王德仁.歐洲鼻竇炎和鼻息肉診療意見(jiàn)書(shū)2012版:鼻竇炎診治更新與精要[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2013,38(2):87-93.

[6] 楊克標(biāo),章明經(jīng),溫從軍,等.主觀和客觀量化評(píng)估在慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者中的關(guān)系研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2017,29(2):185-187.

[7] 左可軍,方積乾,Piccirillo,等.鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(SNOT-20)量表中文版的研制[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(10):751-756.

[8] Scangas G A,Remenschneider A K,Su B M,et al.The impact of asthma on the cost effectiveness of surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J].Int Forum Allergy Rhinol,2017,7(11):1035-1044.

[9] 劉鶴,李永.經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合藥物治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2016,44(11):64-66.

[10] 蘇怡,謝景華,潘曉李,等.慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效及影響因素分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2016,30(4):86-89.

[11] 張家高.鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)200例療效分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(z1):177-178.

[12] 王新亮.鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)不同入路視野的差異與效果分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2014,11(3):55-57.

[13] 馮娟,范宇琴,雍軍,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者生活質(zhì)量評(píng)估[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,38(08):980-983.

[14] 曾漢榮,楊虹,吳江.鼻內(nèi)鏡下中鼻甲不同處理方式對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后患者嗅覺(jué)功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(A02):341-342.

[15] 徐春來(lái),李遠(yuǎn)良.鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2017,34(7):1372-1374.

[16] 陳濱,王玲,劉鑫,等.慢性鼻竇炎伴鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)保留中鼻甲效果觀察[J].人民軍醫(yī),2016,59(11):1169-1171.

[17] 王靜,李代強(qiáng),袁偉.鼻竇內(nèi)鏡術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉的臨床療效及對(duì)患者鼻腔氣流的影響[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,28(2):283-285.

[18] 林海鵬,李娜,許彤,等.不保留中上鼻甲的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對(duì)慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者生存質(zhì)量及嗅覺(jué)功能的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(16):1283-1286.

[19] 劉宏勝,蔡愛(ài)軍.鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合鼻甲射頻消融術(shù)治療慢性鼻竇炎的臨床效果觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(5):135-137.

[20] 陳布衣,張昌明.慢性鼻竇炎黏膜組織中Eotaxin-3、Foxm1表達(dá)量與p38MAPK/NF-κB、炎癥因子表達(dá)的相關(guān)性[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,23(13):1874-1876.

[21] 沙敏,李勇,李靜.HGF與TGF-β1的平衡在慢性鼻竇炎組織重塑中的作用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2017,15(4):663-666.

[22] 鄭立新.手術(shù)治療小兒腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎的臨床療效[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2014(4):387-388.

[23] 董柏濤,劉雪冰.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合普米克令舒經(jīng)鼻霧化治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,20(11):1568-1570.