吳培江+馮毅剛+歐陽文緯

摘 要：目的 分析在接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者中使用體感誘發(fā)電位和經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)監(jiān)測(cè)的效果。方法 回顧分析2014年12月～2015年12月我院收治的90例接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者作為研究對(duì)象，將其分對(duì)照組與觀察組，各45例，對(duì)照組患者不采用電生理監(jiān)測(cè)，觀察組患者使用SEP與MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)，對(duì)比兩組患者的術(shù)后效果及相應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后，觀察組患者重度癱瘓率、術(shù)后并發(fā)癥率、再手術(shù)率以及住院天數(shù)均低于或少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者使用SEP與MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)于提高術(shù)中指導(dǎo)水平及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量均具有積極意義，同時(shí)可降低術(shù)后缺血性腦卒中發(fā)生率，應(yīng)用價(jià)值較高。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；SEP；MEP；夾閉術(shù)

中圖分類號(hào)：R651.12 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.036

文章編號(hào)：1006-1959（2018）02-0103-02

Abstract：Objective To analyze the effect of surgical monitoring using somatosensory evoked potentials and transcranial electrical stimulation motor evoked potentials in patients undergoing intracranial aneurysm clipping.Methods From December 2014 to December 2015，90 patients admitted to our hospital with intracranial aneurysm clipping were retrospectively analyzed.The subjects were divided into control group and observation group，with 45 cases in each group.The control group patients were not used electrophysiology monitoring，observation group patients using SEP and MEP joint monitoring， comparing the two groups of patients after surgery and the corresponding indicators.Results After operation，the rate of severe paralysis， postoperative complication rate，reoperation rate and length of hospital stay in the observation group were both lower and lower than those in the control group，he difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The combined monitoring of SEP and MEP in patients with intracranial aneurysm clipping has a positive effect on improving intraoperative guidance and the quality of postoperative recovery.It can also reduce the incidence of postoperative ischemic stroke and has high application value.

Key words：Intracranial aneurysms；SEP；MEP；Clipping

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管意外的三大誘因之一，主要指顱內(nèi)動(dòng)脈管壁異常膨出并進(jìn)而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)患者的生命安全造成重大威脅[1-2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手術(shù)之一，具有較為重要的醫(yī)療價(jià)值。但據(jù)相關(guān)資料顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥尤其是缺血性并發(fā)癥率較高。因此，提高術(shù)中安全性、進(jìn)行實(shí)時(shí)、有效的監(jiān)測(cè)十分必要。本研究通過回顧分析法對(duì)90例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者的資料進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)體感誘發(fā)電位（SEP）聯(lián)合經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測(cè)對(duì)于提高監(jiān)測(cè)效率與質(zhì)量具有積極意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院于2014年12月～2015年12月收治的90例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者的臨床資料，將患者分成觀察組和對(duì)照組，各45例，其中，觀察組男13例，女32例，年齡33～70歲，平均年齡（55.13±8.06）歲。對(duì)照組中男15例，女30例，年齡32～69歲，平均年齡（56.09±8.12）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床可比。

1.2方法 ①手術(shù)方法：兩組患者均使用氣管插管進(jìn)行全麻，在此基礎(chǔ)上使用芬太尼、丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。另外，在術(shù)中維持麻醉過程中，主要使用丙泊酚、異氟烷進(jìn)行麻醉。在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，禁止對(duì)患者注射肌肉松弛劑。術(shù)中以翼點(diǎn)開顱為主要術(shù)式，具體選擇應(yīng)根據(jù)患者動(dòng)脈瘤的實(shí)際位置進(jìn)行判定；在開顱后，隨著患者帶瘤頸的顯露，進(jìn)行動(dòng)脈夾夾閉，并進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾的調(diào)整，隨后按照流程正常關(guān)顱。②監(jiān)測(cè)方法：對(duì)照組未進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，觀察組則使用SEP聯(lián)合MEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)所使用的儀器凱威Cascade Classic，其中，電極放置部位參照國(guó)際10/20系統(tǒng)。首先，SEP監(jiān)測(cè)方法首先將參考電極放在患者額部（FZ），記錄電極則在患者的頭頂、左右側(cè)中央后回（C3，C4）進(jìn)行放置，刺激電極則置于患者上肢的正中神經(jīng)分布區(qū)，以及患者下肢的脛后神經(jīng)分布區(qū)；在此基礎(chǔ)上，刺激強(qiáng)度的參數(shù)設(shè)置為8～20 mA，頻率參數(shù)則設(shè)置為4.1 Hz。待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后則進(jìn)行持續(xù)性的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，其中波形平均疊加為50～200次。MEP監(jiān)測(cè)中，參考電極同樣置于前額，與此同時(shí)，在患者的左側(cè)、右側(cè)中央前回（C1，C2）放置刺激電極；另外，在患者的手掌拇短展肌和足底的踇展肌部位放置記錄電極。在上述基礎(chǔ)上，刺激電極以5個(gè)方波組成的串刺激為主，刺激強(qiáng)度的參數(shù)設(shè)置為100～300 V。在患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后40 min，并且患者的硬腦膜剪開后，以該時(shí)點(diǎn)的波形為基線進(jìn)行監(jiān)測(cè)；其中，MEP的誘發(fā)電位的警報(bào)指標(biāo)為"有或無"，SEP為波幅減低50%和/或潛伏期延遲大于基線的10%。在觀察組手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生時(shí)刻關(guān)注神經(jīng)電生理指標(biāo)，一旦有異常則立即采取措施恢復(fù)患者各項(xiàng)神經(jīng)電生理指標(biāo)。③術(shù)中干預(yù)：及時(shí)反映誘發(fā)電位的相關(guān)信號(hào)變化，并根據(jù)患者情況進(jìn)行臨時(shí)夾撤出、動(dòng)脈瘤夾調(diào)整以及松弛腦壓板等干預(yù)，以保障手術(shù)安全。術(shù)后6 h內(nèi)對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估，行頭顱CT檢查，根據(jù)患者的具體情況行MRI檢查。endprint

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的異常情況進(jìn)行預(yù)警評(píng)估。對(duì)兩組患者術(shù)后預(yù)后情況的良好率、再手術(shù)率以及住院天數(shù)、并發(fā)癥率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后預(yù)后情況的良好率采用GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，具體包括良好或請(qǐng)都癱瘓指標(biāo)、重度癱瘓指標(biāo)、植物生存或死亡指標(biāo)。SEP的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為：上肢SEP 電位N20、P25 及下肢SEP 電位P37、N45 波幅降低大于基線的50%，或潛伏期延長(zhǎng)于基線的10% 以上；MEP的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為：MEP 波幅降低大于基線的50%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組中發(fā)現(xiàn)11例患者未存在陽性改變，術(shù)后3例存在神經(jīng)功能障礙；觀察組發(fā)現(xiàn)9例存在陽性改變，4例MEP異常，5例SEP異常，術(shù)后1例發(fā)生神經(jīng)功能障礙。觀察組患者術(shù)后再手術(shù)率、并發(fā)癥率以及住院天數(shù)均明顯低于或少于對(duì)照組，P<0.05，見表1。觀察組的GOS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，見表2。

3討論

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)式治療動(dòng)脈瘤疾病的重要術(shù)式，這種術(shù)式有助于恢復(fù)患者載瘤動(dòng)脈管壁完整性，對(duì)治療該疾病具有顯著效果。資料顯示，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在術(shù)中容易因阻斷載瘤動(dòng)脈而引發(fā)腦組織缺血損傷、血腦屏障破壞等情況，若不及時(shí)對(duì)患者的蛛網(wǎng)膜下腔積血清除率都與血管的血流動(dòng)力學(xué)等數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)、有效的監(jiān)測(cè)，容易造成患者術(shù)后的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重甚至引發(fā)死殘后果[3]。

SEP在反映患者術(shù)中腦組織血流量方面具有較為重要的指導(dǎo)意義，然而，在缺血區(qū)域不在感覺通路上的情況下，即使發(fā)生了缺血性變化也不一定能誘發(fā)SEP變化，因此SEP不能有效監(jiān)測(cè)患者腦組織的缺血性改變，本研究對(duì)照組患者未發(fā)生SEP異常但有3例術(shù)后神經(jīng)功能障礙可證明。MEP在后循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中發(fā)生改變的幾率顯著高于前循環(huán)，在一定程度上彌補(bǔ)了SEP的缺點(diǎn)，因此對(duì)缺血性改變具有更高的靈敏度和監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確率。從本研究具體結(jié)果可知，使用SEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)的觀察組患者在術(shù)后并發(fā)癥、GOS評(píng)分、再手術(shù)率以及住院天數(shù)等指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于未進(jìn)行任何生理監(jiān)測(cè)的對(duì)照組的相應(yīng)指標(biāo)，且P<0.05；表明 MEP在彌補(bǔ)SEP的缺陷基礎(chǔ)上對(duì)患者的手術(shù)過程起了較好的預(yù)警作用，對(duì)與提高監(jiān)測(cè)的有效性、準(zhǔn)確性具有積極意義，為患者的手術(shù)有效性提升提供了堅(jiān)實(shí)保障。

總之，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中使用SEP與MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)有助于更深入、真實(shí)地了解患者的具體病況，具有較高的指導(dǎo)意義，且術(shù)后并發(fā)率低，對(duì)患者病情恢復(fù)具有積極意義，應(yīng)用價(jià)值較高，可推廣。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2017-6-23；修回日期：2017-7-24

編輯/成森endprint