何合勝，徐又海，楊玉瓊

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

目前，我國(guó)關(guān)于碩士研究生的培養(yǎng)主要區(qū)分為科學(xué)學(xué)位型研究生教育和專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生教育兩種，前者側(cè)重于獨(dú)立科學(xué)研究工作能力的培養(yǎng)，后者側(cè)重于臨床實(shí)踐和專(zhuān)業(yè)操作能力的訓(xùn)練[1]。

從2015年起，安徽省所有醫(yī)學(xué)院校要求新招收的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其研究生階段的學(xué)歷教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌進(jìn)行。但目前對(duì)于這方面的工作，很多大學(xué)附屬醫(yī)院尚無(wú)成熟可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，從而在專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生教育中出現(xiàn)對(duì)培養(yǎng)臨床思維和技能不重視、忽視科研能力培養(yǎng)的問(wèn)題，從而走向重臨床、輕科研的另一個(gè)極端。加強(qiáng)研究生科研能力是各大醫(yī)學(xué)院校研究生培養(yǎng)中迫在眉睫的問(wèn)題。專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生培養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題既與研究生主觀(guān)能動(dòng)性不強(qiáng)有關(guān)，也與研究生導(dǎo)師指導(dǎo)思想及指導(dǎo)方法不科學(xué)有關(guān)。

很多專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生讀研過(guò)程中對(duì)自身科研能力的培養(yǎng)并無(wú)明確目標(biāo)，且輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中并未強(qiáng)調(diào)科研的重要性，以至于很多專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生對(duì)搞科研沒(méi)有一點(diǎn)頭緒。由于畢業(yè)時(shí)對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生的論文及科研并無(wú)特別要求，導(dǎo)致部分專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生畢業(yè)時(shí)甚至沒(méi)有發(fā)表過(guò)一篇論文，更不會(huì)從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題設(shè)計(jì)與臨床相關(guān)的科研課題，而這些對(duì)于專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生的未來(lái)職業(yè)發(fā)展尤為重要。另外，有些導(dǎo)師不能將專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生與科學(xué)學(xué)位型研究生相區(qū)別，將專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生按照住院醫(yī)師模式培養(yǎng)，后種模式培養(yǎng)出來(lái)的研究生缺少科研意識(shí)，畢業(yè)后文獻(xiàn)檢索及閱讀、資料收集及統(tǒng)計(jì)、論文撰寫(xiě)等科研能力都還停留在本科生水平。以上因素造成不少專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生科研素質(zhì)偏低、科研能力不強(qiáng)，無(wú)疑這也不符合國(guó)家培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的初衷。鑒于上述問(wèn)題，我們根據(jù)臨床實(shí)踐中碰到的幾個(gè)具體事例來(lái)探討如何在臨床教學(xué)中培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生的科研思維。

1 在臨床工作中重視三基理論和實(shí)踐的同時(shí)，要學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)不太常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

慢性粒細(xì)胞白血病是血液病中比較常見(jiàn)的疾病之一，通過(guò)典型的臨床表現(xiàn)及體征、染色體及基因檢測(cè)很容易確診該病，不過(guò)即使是常見(jiàn)病、多發(fā)病，我們也不能忽視這些疾病不典型的表現(xiàn)，否則就可能會(huì)漏診和誤診。2009年，我們碰到一例初次診斷明確的慢性粒細(xì)胞白血病患者，但是該患者在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，這個(gè)體征在慢性粒細(xì)胞白血病初診時(shí)臨床上并不常見(jiàn)，為此我們進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)切除，病理考慮為T(mén)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。那么問(wèn)題就來(lái)了，這個(gè)患者是慢性粒細(xì)胞白血病合并T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤嗎？帶著這個(gè)問(wèn)題查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)少數(shù)慢性粒細(xì)胞白血病患者可以在初期出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大且淋巴結(jié)病理提示為淋巴瘤，但是最終通過(guò)淋巴結(jié)FISH檢測(cè)在淋巴結(jié)上出現(xiàn)慢性粒細(xì)胞白血病標(biāo)志性的BCR/ABL基因，從而認(rèn)為淋巴瘤是慢性粒細(xì)胞白血病髓外急變的一種表現(xiàn)形式。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，我們?cè)谠摶颊叩牧馨徒Y(jié)蠟塊中行FISH檢測(cè)，出現(xiàn)BCR/ABL融合基因信號(hào)，最終診斷為慢性粒細(xì)胞白血病髓外T淋巴細(xì)胞急變，從而只單用治療慢性粒細(xì)胞白血病的靶向藥物伊馬替尼，而不是在治療慢性粒細(xì)胞白血病的同時(shí)治療T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。該患者經(jīng)過(guò)伊馬替尼治療后一個(gè)月病情就得到緩解，我們將這個(gè)病例的診治過(guò)程寫(xiě)成論文發(fā)表在2011年《中華血液學(xué)雜志》上[2]。通過(guò)對(duì)這個(gè)病例的診治，提示專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生在臨床工作中對(duì)疾病的熟悉程度依次為常見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)、常見(jiàn)病的少見(jiàn)表現(xiàn)、少見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)、少見(jiàn)病的少見(jiàn)表現(xiàn)。只有在臨床工作中對(duì)常見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)爛熟于胸，才能對(duì)不太常見(jiàn)的表現(xiàn)提高警惕，從而捕捉到常見(jiàn)病的少見(jiàn)表現(xiàn)。如果對(duì)少見(jiàn)表現(xiàn)通過(guò)一定實(shí)驗(yàn)室或者其他檢測(cè)證實(shí)自己的判斷，那么這就是一個(gè)科研思維及臨床科研訓(xùn)練的過(guò)程，經(jīng)常接受這樣的訓(xùn)練有助于臨床少見(jiàn)病及罕見(jiàn)病的診斷。

2 學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)一些可操作性強(qiáng)的臨床實(shí)驗(yàn)

培門(mén)冬酶是治療急性淋巴細(xì)胞白血病及結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤的主要藥物之一，但是該藥有相當(dāng)高的急性胰腺炎發(fā)生率[1]。如何預(yù)防及減少急性胰腺炎的發(fā)生，藥物說(shuō)明書(shū)和相關(guān)指南中都寫(xiě)得比較簡(jiǎn)單，而我們?cè)谂R床工作中為減少該藥物的副作用，設(shè)計(jì)了兩組方案，一組加用生長(zhǎng)抑素，一組不加生長(zhǎng)抑素，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素可以減少急性胰腺炎的發(fā)生，但仍然有一定比例的患者發(fā)生急性胰腺炎。能否更進(jìn)一步減少胰腺炎的發(fā)生呢？通過(guò)嚴(yán)格控制患者飲食，禁食油脂，發(fā)現(xiàn)禁食油脂可以進(jìn)一步減少胰腺炎的發(fā)生。將此作為一個(gè)科研命題，還有幾個(gè)問(wèn)題尚待解決，那就是禁食油脂的時(shí)間。時(shí)間太短，達(dá)不到預(yù)防效果，太長(zhǎng)患者生活質(zhì)量會(huì)受影響，且依存性難以保證。同樣，生長(zhǎng)抑素應(yīng)該預(yù)防性使用多長(zhǎng)時(shí)間才合適，這些都應(yīng)該查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步設(shè)計(jì)臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)解答。通過(guò)減少一個(gè)藥物的毒副作用，引申出一系列臨床問(wèn)題，這些問(wèn)題都是臨床科研要解決的問(wèn)題，因此專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生如果能夠力所能及設(shè)計(jì)一些易操作、可行性好的臨床實(shí)驗(yàn)，那么對(duì)藥物副作用的認(rèn)識(shí)就會(huì)更深，這對(duì)科研能力的提高大有裨益。

3 要重視臨床檢驗(yàn)資料的分析及總結(jié)，從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題

在臨床工作中，很多疾病的診治是從檢驗(yàn)資料中得到提示和確診的，但是我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，部分專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生對(duì)化驗(yàn)資料只知道是否存在異常，而不會(huì)分析化驗(yàn)報(bào)告異常背后蘊(yùn)藏的很多有用的信息，更少去總結(jié)化驗(yàn)資料。多年前，我們發(fā)現(xiàn)部分溶血性貧血患者總膽紅素水平及直接膽紅素與總膽紅素的比值不符合《診斷學(xué)》教材規(guī)定的診斷參考值：溶血性黃疸患者直接膽紅素與總膽紅素的比值＜20%，肝細(xì)胞性黃疸則為20%～50%；膽汁淤積性黃疸＞50%[3]。但實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分溶血性黃疸患者比值超過(guò)50%，與上述參考值相差較大。于是對(duì)我院2005年到2015年診治的81例自身免疫性溶血性貧血患者的膽紅素測(cè)定結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，自身免疫性溶血性貧血患者中，直接膽紅素與總膽紅素的比值為20%～30%者19例，30%～40%者27例，＜20%者僅 16例，其中9例患者比值超過(guò)50%。因此按照教材的參考值去判斷溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸有可能會(huì)引起誤診。我們將回顧性分析資料整理成論文發(fā)表在《皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》上[4]。目前，我們正在進(jìn)行皖南地區(qū)所有三級(jí)醫(yī)院診斷的自身免疫性溶血性貧血的膽紅素水平的資料統(tǒng)計(jì)。通過(guò)臨床資料分析推翻以前固有的一些觀(guān)點(diǎn)，有助于進(jìn)一步了解黃疸患者的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)。

通過(guò)以上血液內(nèi)科臨床教學(xué)中列舉的一些具體臨床事例，說(shuō)明專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生在培養(yǎng)過(guò)程中在進(jìn)行大量臨床訓(xùn)練的同時(shí)，如果在臨床教學(xué)中一直保持用科研思維處理診斷、治療、預(yù)后等方面的問(wèn)題，會(huì)將自身臨床科研能力上升到一個(gè)更高的層次。通過(guò)在臨床工作中不斷訓(xùn)練研究生的科研思維，我們培養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生近兩年來(lái)發(fā)表了3篇論文，且均為I類(lèi)醫(yī)學(xué)雜志。

專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生與規(guī)培生的區(qū)別在于，研究生要掌握一定的科研技術(shù)、科研方法、科研思維，具備在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并通過(guò)科研手段、科研技術(shù)解決臨床問(wèn)題的能力，而不能僅靠自己的臨床經(jīng)驗(yàn)與專(zhuān)業(yè)指南開(kāi)展臨床工作[5]。科研能力并不等同于會(huì)做實(shí)驗(yàn)，而許多臨床醫(yī)生及導(dǎo)師還停留在科研就是做實(shí)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)上。事實(shí)上專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生科研能力培養(yǎng)的重點(diǎn)應(yīng)該是臨床科研能力和臨床結(jié)合基礎(chǔ)的科研能力[6－7]。前者主要集中在疾病診治的臨床觀(guān)察、病例對(duì)照研究等方面，后者主要集中在利用一些實(shí)驗(yàn)手段解決臨床中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生的科研課題選擇應(yīng)該集中于臨床相關(guān)的應(yīng)用研究或者應(yīng)用基礎(chǔ)研究，而不是在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)胞或分子水平的機(jī)制研究。因此專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生應(yīng)該充分發(fā)揮自己的臨床優(yōu)勢(shì)，做好臨床相關(guān)的研究。為提升專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生的科研能力，在臨床教學(xué)中要培養(yǎng)研究生圍繞臨床問(wèn)題積極申請(qǐng)課題和參與科研的理念；也可以定期聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家開(kāi)展科研專(zhuān)題講座[8]；還可以讓科研基礎(chǔ)比較好的研究生在規(guī)培中就臨床問(wèn)題如何轉(zhuǎn)化成科研問(wèn)題的好經(jīng)驗(yàn)及好方法予以介紹；另外可以實(shí)行研究生“雙導(dǎo)師制”，一位導(dǎo)師是臨床導(dǎo)師，由具有豐富臨床實(shí)踐和指導(dǎo)研究生科研經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任，其主要負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)；另一位導(dǎo)師為科研導(dǎo)師，主要是醫(yī)學(xué)院校或醫(yī)院中專(zhuān)門(mén)從事科學(xué)研究的學(xué)者或研究人員，其主要負(fù)責(zé)傳授科研基礎(chǔ)理論知識(shí)和培養(yǎng)科研理念[9]。通過(guò)上述方式的培養(yǎng)有助于專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生在掌握臨床知識(shí)及提升臨床能力的同時(shí)，科研能力也得到提高。

當(dāng)前，我們正處在一個(gè)醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的時(shí)代，專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生需要從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)科學(xué)問(wèn)題，一直保持用科研思維解決臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題，有助于臨床與科研能力協(xié)同發(fā)展，為自己的未來(lái)職業(yè)發(fā)展提供更廣闊的舞臺(tái)。

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