李 轟 張 航

(云南省普洱市人民醫(yī)院心胸外科，普洱市 665000)

治療慢性膿胸，纖維板剝脫術(shù)是胸外科臨床中常見的手術(shù)方式，其手術(shù)目的為清除包裹性積液或積膿，消滅空腔，剝脫臟、壁層胸膜表面增厚的纖維板以促進(jìn)肺復(fù)張，最大限度地恢復(fù)肺功能。作為胸外科經(jīng)典術(shù)式，以往多采用傳統(tǒng)開胸方式，切口大、肌肉離斷、肋骨撐開甚至切斷肋骨經(jīng)肋床進(jìn)胸，導(dǎo)致創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢[1]。電視胸腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較則具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)。對于膿胸的胸腔鏡治療，國內(nèi)外經(jīng)過多年探索，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[2-5]。我院完成單操作孔胸腔鏡治療慢性膿胸41例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年9月至2016年9月行單操作孔胸腔鏡治療慢性膿胸的41例患者。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①胸部體征表現(xiàn)為患側(cè)呼吸音減弱或消失；②胸部CT顯示胸腔積液、肺受壓、臟層胸膜增厚；③排除肺內(nèi)有其他病變。其中男31例，女10例；年齡13～69歲，平均39歲；病程2～36個月，平均 4.2個月。病變部位：左側(cè)26例，右側(cè)15例。25例無明顯癥狀，16例臨床癥狀明顯，主要表現(xiàn)為活動后氣促、乏力。所有患者行胸腔鏡手術(shù)前均予胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后排除惡性疾病，確認(rèn)為慢性膿胸導(dǎo)致肺復(fù)張不全，從而需行胸腔鏡手術(shù)治療。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，無需折刀位。術(shù)者位于患者腹側(cè)，術(shù)前閉式引流術(shù)切口為胸腔鏡觀察孔，操作孔取腋前線第5肋間，操作孔長度3～5 cm，無肋骨撐開。胸腔鏡下電鉤將纖維板打開長約1 cm，仔細(xì)辨別纖維板與肺組織的間隙，直角鉗進(jìn)入間隙游離后進(jìn)一步打開纖維板，隨后以鈍性分離為主，剝脫纖維板，對于壁層胸膜及膈肌面纖維板增厚明顯的也予剝脫，以肺最大限度復(fù)張及最大限度增加胸膜腔容積為目的。

2 結(jié) 果

所有患者均在單操作孔胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)后病理顯示，結(jié)核性胸膜炎32例，9例為細(xì)菌性胸膜炎。手術(shù)時(shí)間(166.0±31.2)min，術(shù)中出血量(180±55)mL，術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間 7～40 d，平均12 d；術(shù)后住院時(shí)間8～14 d，平均10 d。出院前CT提示肺完全復(fù)張33例(80.49%)，不完全復(fù)張8例(19.51%)。術(shù)后1個月CT提示肺完全復(fù)張39例(95.12%)，不完全復(fù)張2例(4.88%)。36例患者隨訪6～12個月，CT提示肺復(fù)張良好。

3 討 論

膿胸是一種常見的胸科疾病，世界范圍內(nèi)發(fā)病率在不斷增加，是住院時(shí)間延長的重要原因[6]。美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)病程將膿胸分為Ⅰ期(滲出期)、Ⅱ期(纖維素期)、Ⅲ期(機(jī)化期)。在Ⅰ期時(shí)，通過充分的引流，絕大多數(shù)患者可以治愈[6]。我市為少數(shù)民族邊疆地區(qū)，居民經(jīng)濟(jì)水平、生活條件及衛(wèi)生意識差，這造成患者在Ⅰ期時(shí)得不到及時(shí)、正確診治，從而延誤治療最佳時(shí)機(jī)。當(dāng)病程進(jìn)入Ⅱ、Ⅲ期時(shí)，纖維板已形成，肺復(fù)張受限，此時(shí)必須接受外科手術(shù)才能達(dá)到治療效果。纖維板剝脫術(shù)的目的是消滅空腔，促進(jìn)肺復(fù)張，最大限度恢復(fù)肺、膈肌和胸壁功能[7]，從而避免假性復(fù)張。開胸剝脫纖維板治療慢性膿胸為傳統(tǒng)治療方式，但隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的纖維板剝脫術(shù)得以在胸腔鏡下完成[8]。

3.1 手術(shù)技巧 胸腔鏡觀察孔位置的選擇至關(guān)重要。所有患者入院后均行胸腔閉式引流術(shù)，其切口即為胸腔鏡手術(shù)中的觀察孔，通常取腋中線第7或第8肋間。操作孔位置根據(jù)病變范圍決定，若病變范圍廣，應(yīng)上下兼顧、以下為主，多取腋前線第5肋間，若病變范圍局限(通常為近膈肌處)則取腋前線第6肋間。操作孔長度一般為3～5 cm，這取決于肋間隙狹窄程度。進(jìn)入胸腔后多有條索狀、片狀粘連影響操作，首先應(yīng)處理這些粘連，隨后電鉤打開纖維板，注意區(qū)分纖維板與肺的界限，這至關(guān)重要。若不能很好區(qū)分，可請麻醉醫(yī)師膨肺，有助于區(qū)分纖維板與肺的界限。界限明確后，采用鈍性分離的方式剝脫纖維板，剝脫過程中纖維板與肺之間有時(shí)存在條索帶，強(qiáng)行剝脫會造成肺撕裂。對于這些條索帶，應(yīng)銳性分離，減少肺撕裂情況，胸腔鏡具有放大作用，對于發(fā)現(xiàn)這些條索帶具有顯著優(yōu)勢。對于粘連致密，不易剝離的區(qū)域，不必強(qiáng)行剝離，可行纖維板“龜背樣”切開。術(shù)中還應(yīng)重視對膈肌、心包面、壁層胸膜的纖維板進(jìn)行剝離及避免膈神經(jīng)損傷，只有這樣才能最大限度恢復(fù)膈肌功能、胸廓運(yùn)動能力及胸膜腔容積，但對于膈肌面的纖維板來說，往往是最致密的，當(dāng)剝離困難時(shí)可殘留，因?yàn)檫@比損傷肌肉更好[7]。纖維板剝脫結(jié)束，常規(guī)碘伏水及溫鹽水沖洗，充分吸痰后膨肺，漏氣明顯處，用4-0 Proline線修補(bǔ)。關(guān)胸前常規(guī)放置26#多孔胸管兩根，一根從肺門后方放到胸頂，另一根置于肋膈角處。

3.2 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，若纖維板病理檢查為結(jié)核，則常規(guī)抗結(jié)核治療。對于此類患者，最為重要的是鎮(zhèn)痛及呼吸功能訓(xùn)練。胸腔鏡手術(shù)雖然疼痛輕，但術(shù)后鎮(zhèn)痛依然十分重要，無痛化可提高呼吸功能訓(xùn)練的依從性。由于纖維板長時(shí)間限制肺復(fù)張，即便剝脫纖維板，肺依舊不能完全復(fù)張，故術(shù)后的呼吸功能訓(xùn)練顯得尤其重要，可采用深呼吸、咳嗽、吹氣球、下床活動等方式進(jìn)行訓(xùn)練。術(shù)后持續(xù)漏氣也是常見情況，若胸管引流位置良好，可帶管出院，術(shù)后1個月持續(xù)漏氣情況基本可消失。

綜上所述，圍術(shù)期的綜合處理對于治療慢性膿胸至關(guān)重要。單操作孔胸腔鏡治療慢性膿胸，安全性好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、療效確切，可作為慢性膿胸的首選治療方式。

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