曾美紅，徐姝娟，朱紅筠，汪愛(ài)梅

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血管外科，安徽 蕪湖 241001)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是指由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致下肢動(dòng)脈壁增厚、僵硬、迂曲、缺少?gòu)椥裕^發(fā)血栓形成，致使動(dòng)脈血管腔狹窄或閉塞，病變肢體出現(xiàn)缺血癥狀，最終引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，乃至發(fā)生肢體潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病。好發(fā)于下肢中、大型動(dòng)脈，常合并有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、糖尿病等。發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)65 歲以上的男性約 10%，而 75 歲以上為 20%[2]。介入腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，可重復(fù)操作、恢復(fù)快，操作簡(jiǎn)單且安全性較高，有效降低因傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥。目前腔內(nèi)治療正在快速地替代傳統(tǒng)手術(shù)治療，成為首選治療方法[3]。我院血管外科于2016年1月～2017年9月成功對(duì)22例患者行下肢動(dòng)脈支架成形術(shù)、單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)、動(dòng)脈置管溶栓等腔內(nèi)治療，所有患者在圍手術(shù)期均采取綜合護(hù)理，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2017年9月我科收治的ASO患者共22例，男21例，女1例，年齡53～87歲；其中8 例合并糖尿病、5例合并高血壓、7例合并足趾壞疽。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均行下肢血管多普勒超聲檢查、下肢動(dòng)脈CT成像檢查明確診斷。②均有不同程度患肢發(fā)涼、麻木，間歇性跛行、靜息痛，肢體潰瘍或壞疽等下肢缺血表現(xiàn)。

1.3 手術(shù)治療 ①術(shù)前基礎(chǔ)治療，干預(yù)發(fā)病的相關(guān)因素，包括戒煙戒酒，控制血糖、血脂、血壓，保護(hù)壞死足趾，抗凝祛聚治療。②設(shè)計(jì)合適的手術(shù)方案，22例患者均接受血管腔內(nèi)介入治療，部分聯(lián)合開(kāi)放雜交手術(shù)方式。

1.4 綜合護(hù)理干預(yù)措施

1.4.1 心理護(hù)理 ASO患者病程大多較長(zhǎng)，保守治療效果不佳，患者往往焦慮、抑郁甚至暴躁。予以心理護(hù)理，正確引導(dǎo)，疏導(dǎo)術(shù)前情緒，保持良好心態(tài)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者更好地積極配合治療。

1.4.2 術(shù)前護(hù)理

1.4.2.1 術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理，配合醫(yī)囑 囑患者戒煙酒，定期測(cè)血壓血糖，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，指導(dǎo)飲食，多吃蔬菜水果，使用抗凝祛聚藥物后觀察牙齦有無(wú)出血，小便顏色是否有變化。

1.4.2.2 患肢保護(hù) 進(jìn)行患肢保護(hù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，臥床時(shí)取頭高腳低位，使血液容易流至末梢，減輕缺血癥狀。避免久坐久站，以免影響末梢循環(huán)，避免雙下肢交疊位，防止血管受壓。避免患肢受涼，禁止熱敷，以免加重組織耗氧量，加重已壞死肢體病變程度。勤修剪指甲，避免手抓皮膚搔癢處，以免造成皮膚潰瘍和繼發(fā)感染。保持足部清潔干燥，選擇合適舒服的鞋和棉襪。如已存在足部皮膚潰瘍或壞死，保持局部清潔，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥。

1.4.2.3 患肢疼痛的護(hù)理 ①疼痛是ASO的典型臨床表現(xiàn)，間歇性跛行患者行走一段時(shí)間后，小腿或足部肌肉脹痛或抽痛，繼續(xù)行走疼痛加重，休息后緩解；靜息痛患者往往夜間痛醒，撫足而坐，徹夜不眠。②規(guī)范疼痛護(hù)理能減輕患者的痛苦，采用量化描述疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，該表是綜合量化語(yǔ)言描述量表、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)、疼痛臉譜評(píng)分而成，≤3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，≥7為重度疼痛[4]。③根據(jù)評(píng)估的情況，予以相對(duì)應(yīng)的疼痛護(hù)理，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛時(shí)間。疼痛發(fā)作時(shí)需要臥床休息，要求患肢下垂以增加末梢血供。當(dāng)患者輕度疼痛時(shí)，可指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，聽(tīng)音樂(lè)或者做腿部運(yùn)動(dòng)等；當(dāng)患者中度疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；當(dāng)患者重度疼痛時(shí)，予以麻醉止痛劑；給藥30 min后需疼痛復(fù)評(píng)，有效評(píng)價(jià)患者用藥后效果，觀察用藥后的不良反應(yīng)，幫助醫(yī)生對(duì)鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用的時(shí)間、劑量及頻率予以合理安排。

1.4.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助完善相關(guān)檢查，于腹股溝區(qū)備皮。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理

1.4.3.1 一般護(hù)理 密切觀察病情動(dòng)態(tài)變化，監(jiān)測(cè)生命體征，囑患者平臥位，術(shù)后穿刺側(cè)肢體加壓包扎制動(dòng)12 h[5]，協(xié)助軸線(xiàn)翻身、更換體位防壓瘡，囑多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，保護(hù)腎功能[6]。未置管溶栓的患者24 h后可下床活動(dòng)，評(píng)估患者活動(dòng)能力，逐漸增加活動(dòng)量。

1.4.3.2 術(shù)后患肢血運(yùn)觀察 觀察要點(diǎn)包括患肢的感覺(jué)、皮溫、皮膚顏色、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況；觀察傷口敷料、腹股溝彈力繃帶加壓包扎的松緊度；觀察有無(wú)出血傾向。將以上觀察要點(diǎn)設(shè)計(jì)成“肢體循環(huán)觀察表”，術(shù)后24 h內(nèi)每2 h觀察記錄1次，24 h后每班記錄，連續(xù)7 d，獲得客觀術(shù)后評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1.4.3.3 專(zhuān)科特殊護(hù)理 ①溶栓管的護(hù)理。妥善固定，防止移位，置管溶栓期間術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，以防止導(dǎo)管移位，溶栓藥物達(dá)不到準(zhǔn)確部位，確保導(dǎo)管接口、延長(zhǎng)管、微量泵接口連接正確，防接口脫落，定期查看溶栓管各連接處是否緊密；保持導(dǎo)管通暢，定期檢查，防止管道打折引起阻塞；嚴(yán)格無(wú)菌操作。②抗凝藥物。注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血情況，定期檢查凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量，向患者及家屬解釋抗凝的重要性，建立長(zhǎng)期抗凝的護(hù)理隨訪手冊(cè)。

1.4.3.4 出院指導(dǎo) 血管外科患者出院時(shí)的指導(dǎo)對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[7]。①行為指導(dǎo)。告誡患者堅(jiān)持嚴(yán)格禁煙；注意保護(hù)患肢，穿合腳的鞋襪，防搔抓防破裂防感染；指導(dǎo)功能鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，指導(dǎo)適量活動(dòng)，通過(guò)有計(jì)劃循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，能增加最遠(yuǎn)行距離和無(wú)痛步行距離，從而提高患者的生活質(zhì)量和基本活動(dòng)能力[8]。②飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)低糖低脂低膽固醇飲食，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。多攝取維生素，維持血管平滑肌的彈性。③用藥指導(dǎo)。出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降血壓、降血脂、祛聚、抗凝藥等。在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量，定期復(fù)查凝血功能。

2 結(jié)果

本組22例患者介入治療均成功，通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)，未出現(xiàn)圍手術(shù)期心理焦慮患者，所有患者術(shù)后快速恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；出院后均能按照宣教戒煙、適量運(yùn)動(dòng)。

3 討論

通過(guò)本組病例的綜合護(hù)理干預(yù)，臨床上患者均獲得了滿(mǎn)意的康復(fù)，我們認(rèn)為在臨床護(hù)理中需加強(qiáng)以下措施，幫助患者順利康復(fù)。

3.1 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 血管外科患者以老年人居多，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者大部分合并高血壓、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生跌倒、墜床等不良事件。護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)真詳細(xì)地評(píng)估患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，做好防范，嚴(yán)格交接班，做好安全宣教，提高患者和家屬的安全意識(shí)。

3.2 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 腔內(nèi)介入治療術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防下肢過(guò)度灌注綜合征的發(fā)生。重點(diǎn)觀察穿刺部位有無(wú)血腫。彈力繃帶加壓固定期間，觀察彈力繃帶的松緊度，過(guò)松達(dá)不到壓迫止血的效果，過(guò)緊受壓皮膚發(fā)生壓力性水皰，甚至可引起深靜脈血栓。置管溶栓期間要求患肢制動(dòng)時(shí)需預(yù)防壓瘡；患者無(wú)需制動(dòng)時(shí)指導(dǎo)其床上踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓的形成。

血管外科腔內(nèi)治療的圍術(shù)期護(hù)理是一個(gè)新的護(hù)理領(lǐng)域[9]，護(hù)士需要與時(shí)俱進(jìn)，貼近臨床，具備全面系統(tǒng)的護(hù)理知識(shí)。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合專(zhuān)科護(hù)理，通過(guò)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)介入治療患者圍手術(shù)期的綜合護(hù)理，減少了并發(fā)癥，提高了治療效果，促進(jìn)了患者康復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量，取得了較為滿(mǎn)意的護(hù)理效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 高涌，陳士遠(yuǎn)，余朝文．多節(jié)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)介入治療[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24(9):1033-1036．

[2] 劉昌偉.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2009,37(3):4-5.

[3] 段陶麗，劉洪珍，王桂珍.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人介入治療的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2015，13(22):2162-2164．

[4] 周紅，喬曉斐，莢衛(wèi)東，等.無(wú)痛病房規(guī)范化疼痛管理對(duì)肝癌患者術(shù)后疼痛控制的效果觀察[J].實(shí)用肝臟病雜志，2014，17(6):647-649．

[5] 徐海燕．圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療中的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2017，2(30):106．

[6] 徐永娟，馬玉容．經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥92 例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21(16):78-80．

[7] NAOMIS，F(xiàn)RANCESCAL，LEBLANCK.Vascular quality of care pilot study:how admission to a vascular surgery service affects evidence-based pharmacologic risk factor modification in patients with lower extremity peripheral arterial disease[J].Vasc health risk manag，2014(10):333-340.

[8] 張立華，金曉燕，尚少梅，等．下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者生存質(zhì)量的調(diào)查與分析[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(7):617-619．

[9] 田曉惠.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥95例腔內(nèi)治療術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2016，40(1):88-89．