李濤 傅崇德 陳廣瑜 魏喬紅 焦林 高輝 謝圣陶 湯堯 劉曉彤

1西安航天總醫(yī)院泌尿外科 710100 西安

膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一。恥骨上膀胱切開取石術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，但因存在切口大、術(shù)后愈合慢及并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，臨床上現(xiàn)已較少采用。近年來，隨著腔鏡設(shè)備的進(jìn)步，經(jīng)尿道膀胱結(jié)石取石術(shù)成為主要的治療手段，較常見的有經(jīng)尿道鈥激光碎石及氣壓彈道碎石術(shù)，然而存在手術(shù)清除率低、膀胱黏膜易出血等缺點(diǎn)[1]。我們采用經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合F9.9超聲碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年1月～ 2017年5月60例膀胱結(jié)石患者資料，根據(jù)采取碎石的途徑不同分為經(jīng)皮膀胱穿刺(percutaneous cystolithotomy, PCCL)組30例，經(jīng)尿道碎石(transurethral cystolithotomy, TUCL)組30例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超、KUB等影像學(xué)檢查確診為膀胱結(jié)石者；合并泌尿系感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染者；排除同期行前列腺手術(shù)或其他手術(shù)者。PCCL組男22例，女8例，年齡33～75(52.63±11.32)歲。結(jié)石大小(3.23±1.10)cm。因神經(jīng)源性膀胱長期留置膀胱造瘺管3例，上尿路積水者3例。TUCL組男24例，女6例，年齡48～75(56.87±10.32)歲。結(jié)石大小(3.31±1.06)cm。2例女性患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱出口梗阻，合并上尿路積水者2例。兩組患者基線一致，資料有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均取截石位，采用椎管麻醉。PCCL組：尿道內(nèi)置入F21Hawk膀胱鏡(中國)，充盈膀胱；穿刺針取恥骨聯(lián)合上2橫指處，在膀胱鏡直視下穿刺進(jìn)入膀胱內(nèi)，穿刺針內(nèi)留置導(dǎo)絲后，引導(dǎo)F6～F16筋膜擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張，留置F16剝皮鞘，F(xiàn)9.9超聲探桿通過剝皮鞘置入膀胱內(nèi)，應(yīng)用五代EMS超聲系統(tǒng)(五代EMS超聲/氣彈碎石系統(tǒng)，瑞士)直視下?lián)羲椴⑽鼋Y(jié)石，對(duì)于憩室內(nèi)結(jié)石，在直視下通過超聲探桿挑撥致膀胱腔內(nèi)后再將其擊碎，檢查膀胱腔內(nèi)無結(jié)石殘留及活動(dòng)性出血后結(jié)束碎石。穿刺孔自皮膚縫合一針，尿道內(nèi)留置F16尿管；若患者為膀胱造瘺患者，則僅留置膀胱造瘺管。TUCL組：膀胱內(nèi)置入Olympus輸尿管鏡(F9.8，日本)，利用EMS彈道探桿擊碎結(jié)石并用霍夫曼吸出，檢查膀胱腔內(nèi)無結(jié)石殘留及活動(dòng)性出血后結(jié)束碎石。尿道內(nèi)留置F16尿管。兩組患者術(shù)后根據(jù)引流尿液顏色行膀胱內(nèi)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，所有患者術(shù)后3 d內(nèi)及術(shù)后3個(gè)月行泌尿系CT檢查，評(píng)估結(jié)石清除率(stone free rate, SFR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例。PCCL組手術(shù)時(shí)間為(40.87±11.53)min，TUCL組手術(shù)時(shí)間為(46.70±14.05)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.084)。PCCL組術(shù)后沖洗時(shí)間、患者住院時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間分別為(1.47±1.20)d、(6.47±2.16)d、(4.70±1.68)d，TUCL組分別為(1.00±0.87)d、(5.77±1.22)d、(4.67±0.84)d，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.089、0.128、0.923)。

PCCL組一次結(jié)石清除率為70%(21/30)，TUCL組為43.3%(13/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)。術(shù)后3個(gè)月PCCL組結(jié)石清除率為96.7%(29/30)，TUCL組為80%(24/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。

PCCL組有4例出現(xiàn)并發(fā)癥：1例發(fā)熱、2例腹脹、2例膀胱持續(xù)出血，TUCL組3例出現(xiàn)不良反應(yīng)：2例發(fā)熱、1例膀胱持續(xù)出血，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.688)。以上不良反應(yīng)經(jīng)抗感染、止血等治療后均治愈。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月行彩超及KUB檢查，兩組患者結(jié)石完全排出；術(shù)后12個(gè)月，1例膀胱造瘺患者結(jié)石再發(fā)，其余患者未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膀胱結(jié)石是較為常見的尿石癥疾病。誘發(fā)膀胱結(jié)石的病因包括低營養(yǎng)、尿道梗阻、感染、膀胱異物以及代謝性疾病等[2～4]。膀胱內(nèi)存在結(jié)石時(shí)，可導(dǎo)致膀胱黏膜紅腫充血和膀胱刺激癥狀，甚至誘發(fā)膀胱鱗癌[5]。因此，采用安全且創(chuàng)傷小的方式取凈結(jié)石具有重要意義。

隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，結(jié)石的治療更趨向于微創(chuàng)化，開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，臨床已較少應(yīng)用。經(jīng)尿道鈥激光膀胱結(jié)石碎石術(shù)是較為常用的方法之一，具有手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但對(duì)于1.5 cm以上結(jié)石則手術(shù)時(shí)間較長[6]。經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石因具有安全且創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，是治療大體積膀胱結(jié)石的有效方法[7]；然而，由于膀胱腔較大，碎石過程結(jié)石移動(dòng)性較大，碎石效率低，延長手術(shù)時(shí)間，且較容易造成膀胱黏膜出血水腫；加之膀胱結(jié)石患者較多為老年患者，往往合并較多慢性病，手術(shù)時(shí)間的延長增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；另外，氣彈擊碎結(jié)石后需用Ellik球或電切壺取出，進(jìn)一步增加了手術(shù)并發(fā)癥。

我們采用經(jīng)尿道和恥骨上途徑，利用超聲碎石的負(fù)壓吸引作用，將膀胱結(jié)石快速擊碎后并排出。采用恥骨上途徑的優(yōu)點(diǎn)是具有更加靈活的操作性，可通過不同視角觀察結(jié)石，減少因視野盲區(qū)導(dǎo)致的結(jié)石殘留；另外，對(duì)于膀胱憩室內(nèi)的結(jié)石，恥骨上途徑可模擬“筷子”作用，將憩室內(nèi)的結(jié)石撥入膀胱腔后擊碎；同時(shí)，本方法具有較好的沖洗水循環(huán)通路，手術(shù)視野清晰，避免了膀胱內(nèi)高壓引起的并發(fā)癥[8]。

Aron等[9]采用EMS氣彈治療3 cm以上膀胱結(jié)石，結(jié)果顯示PCCL組和TUCL組碎石時(shí)間分別為15～35 min和30～60 min(P<0.01)。Tugcu等[10]研究報(bào)道，PCCL下采用氣彈治療膀胱結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短于TUCL途徑(22.68±4.99)minvs. (39.86±11.61)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。以上研究均表明，采用恥骨上穿刺途徑時(shí)手術(shù)時(shí)間優(yōu)于經(jīng)尿道碎石。本研究結(jié)果顯示：PCCL組手術(shù)時(shí)間短于TUCL組(40.87±11.53)minvs. (46.70±14.05)min，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。這可能與雙通道法操作更加靈活、碎石率更高有關(guān)。但本研究中，手術(shù)時(shí)間較上述研究延長，這可能與本研究中恥骨上途徑建立的通道直徑較細(xì)有關(guān)(F16vs. F30)，且超聲碎石時(shí)需間斷激發(fā)能量以避免探桿折斷，勢必造成手術(shù)時(shí)間延長。

兩組術(shù)后沖洗時(shí)間、住院時(shí)間及留置尿管時(shí)間等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。結(jié)石清除率是泌尿系結(jié)石治療中關(guān)注的焦點(diǎn)，好的碎石方法應(yīng)具有清石率高、安全性好等特點(diǎn)。Aron等[9]報(bào)道PCCL較TUCL結(jié)石清除率高(100%vs. 66.7%)。Tugcu等[10]報(bào)道PCCL(100%)和TUCL(92%)的結(jié)石清除率相似。本研究中PCCL和TUCL組中3個(gè)月結(jié)石清除率分別為96.7%和80%，差異顯著。分析后認(rèn)為：結(jié)石清除率可能與碎石的通路及能量方式選擇有關(guān)。PCCL途徑較TUCL視野更寬廣，超聲負(fù)壓吸引擊碎同時(shí)能將結(jié)石吸出，能夠明顯提高結(jié)石清除率[11]。同時(shí)，PCCL途徑無須反復(fù)進(jìn)出尿道，避免前列腺部尿道及黏膜的損傷，術(shù)后血尿、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]。

本研究比較了PCCL和TUCL在膀胱結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值，但仍然存在一些局限，對(duì)結(jié)果有一定影響。本研究未對(duì)結(jié)石成分進(jìn)行探索，不同成分的結(jié)石碎石效率會(huì)有不同。另外，既往基礎(chǔ)病變及手術(shù)史等會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，與TUCL比較，PCCL聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石時(shí)結(jié)石清除率高，值得臨床推廣應(yīng)用。