白大應 劉杰 嚴映敏 李柱仕 張忠軍

1四川省資陽市人民醫(yī)院泌尿外科 641300 四川資陽

2014年版《中國泌尿外科疾病診療指南》將輸尿管鏡作為治療大于1 cm輸尿管結(jié)石的首選術(shù)式之一[1]。但輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石時也有血尿、輸尿管黏膜損傷、發(fā)熱、尿源性膿毒血癥、輸尿管穿孔甚至是輸尿管性撕脫傷等并發(fā)癥。其中以輸尿管撕脫傷最為嚴重。我們2008年6月～2017年9月共行輸尿管鏡手術(shù)1 053例，其中共發(fā)生高位輸尿管撕脫性損傷2例，結(jié)合文獻復習報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

例1，女，68歲。于2009年5月因左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴左腎重度積水入院，術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管扭曲，在腰麻下用Wolf(F8/9.8)輸尿管鏡進鏡，見下端輸尿管較狹窄，擴張后進鏡阻力明顯，于近結(jié)石輸尿管扭曲處用力后阻力感突然消失，立即后撤輸尿管鏡，稍感阻力，隨后阻力消失，退出輸尿管鏡至輸尿管開口后見輸尿管開口丟失，膀胱內(nèi)見輸尿管。立即改全麻開放探查：術(shù)中探查見輸尿管兩端完全性撕脫，近端位于UPJ下方約4 cm處，遠端位于輸尿管膀胱交界處，留置F6雙J管后行撕脫輸尿管原位再吻合及大網(wǎng)膜包裹術(shù)。

例2，女，57歲。于2017年6月以左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴左腎中度積水入院，在全麻下用Wolf(F8/9.8)輸尿管鏡進鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石段輸尿管較狹窄，結(jié)石段多發(fā)息肉，擴張后進鏡有一定阻力，予鈥激光擊碎結(jié)石，后撤輸尿管鏡時稍感阻力，隨即阻力消失，退出輸尿管后見部分輸尿管脫套于輸尿管鏡體，考慮輸尿管撕脫。立即取左側(cè)腰部墊高平臥位，行開放探查術(shù)，術(shù)中見輸尿管兩端完全性撕脫，近端位于UPJ下方約3.5 cm處，殘端血液循環(huán)良好，遠端位于輸尿管膀胱交界處處，輸尿管缺損約18 cm，游離左腎使之下移，然后游離膀胱，從膀胱右側(cè)壁近右側(cè)輸尿管開口處開始斜行取膀胱瓣，基底與膀胱瓣長段之比為1∶3，使用F8一次性尿管作支架，用4-0可吸收線間斷縫合將膀胱瓣卷曲成管備用，將左側(cè)膀胱頂與左側(cè)腰大肌懸吊后，見膀胱瓣管與上段輸尿管可相互自然重疊約1 cm，提示吻合無張力，置入F6雙J管后，將殘余輸尿管上段與膀胱瓣吻合，吻合完畢，見吻合處無張力，血液循環(huán)良好。術(shù)后3個月經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

2 結(jié)果

例1行撕脫輸尿管原位再吻合及大網(wǎng)膜包裹術(shù)，患者術(shù)后反復漏尿、感染，腎功能逐漸喪失，于術(shù)后3個月行腎切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管大部分瘢痕化，部分壞死。

例2行膀胱腰大肌懸吊加膀胱瓣輸尿管成型術(shù)患者術(shù)后早期恢復良好，無漏尿、感染等并發(fā)癥，術(shù)后3個月拔出雙J管，隨訪 3～12個月，隨訪內(nèi)容包括靜脈腎盂造影，腎功能，泌尿系彩超均提示患側(cè)腎顯影良好，腎積水較術(shù)前明顯減輕，無腰痛，吻合口狹窄、腎萎縮等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，治療時間短，恢復快，患者接受度高等優(yōu)點。但也易出現(xiàn)相關并發(fā)癥，包括輸尿管穿孔、輸尿管黏膜損傷、結(jié)石殘留、血尿、感染、腎絞痛、后期輸尿管狹窄以及嚴重并發(fā)癥，如尿源性膿毒血癥，輸尿管撕脫等。目前文獻報道輸尿管鏡并發(fā)癥發(fā)生率為5%～9%，較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率0.6%～1.0%[2]。隨著設備的更新及手術(shù)人員手術(shù)方法的改進，輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在逐漸下降。就如何避免輸尿管鏡并發(fā)癥發(fā)生已有文獻[3]報道，如改良輸尿管鏡進鏡方法：先插入安全導絲，然后插入引導導絲，從兩根導絲之間進鏡?？捎行p少輸尿管開口處損傷。操作時嚴格遵循“導絲引導，見腔進鏡，無腔退鏡，進退結(jié)合”的原則可有效避免輸尿管穿孔的發(fā)生。

2007年國內(nèi)方克偉等[4]報道1 100例患者發(fā)生輸尿管撕脫傷2例(0.2%)。劉修恒等[5]報道2 280例患者發(fā)生輸尿管撕脫3例(0.15%)。2011年楊后猛等[6]報道1 290例患者發(fā)生輸尿管撕脫2例(0.16%)。我們共行1 053例輸尿管鏡手術(shù)，發(fā)生輸尿管撕脫2例(0.2%)，與文獻報道發(fā)生率類似。輸尿管撕脫的原因包括人為因素，輸尿管因素，以及麻醉、手術(shù)設備等因素。人為因素包括術(shù)者經(jīng)驗不足導致手術(shù)時間過長、術(shù)中操作不當或失誤；輸尿管因素包括輸尿管狹窄、水腫、脆性增加，多發(fā)息肉形成、輸尿管扭曲成輸尿管痙攣等；麻醉及手術(shù)設備因素包括麻醉深度不夠、平面不夠、手術(shù)設備落后、手術(shù)視野不清晰等。總結(jié)我院發(fā)生輸尿管撕脫的2例患者，例1患者發(fā)生輸尿管撕脫的主要原因為麻醉方式選擇不當、手術(shù)經(jīng)驗不足、手術(shù)時間過長以及輸尿管狹窄。例2患者發(fā)生輸尿管撕脫的原因主要是多發(fā)息肉及輸尿管狹窄。

輸尿管撕脫不論對于醫(yī)生還是患者來說，其后果往往是災難性的，因此手術(shù)修復十分重要。修復的目的在于恢復輸尿管連續(xù)性，避免因輸尿管梗阻導致腎功能丟失。對于輸尿管撕脫的處理，早在2004年國內(nèi)李遜、曾國華等[7]提出，距輸尿管口黏膜撕脫小于3 cm時，置入雙J管引流10～12周，加強抗感染治療，必要時二期擴張輸尿管。當距下段輸尿管開口撕脫3～7 cm時，可以一期行輸尿管膀胱再植，膀胱瓣管輸尿管吻合或腎臟游離下移輸尿管膀胱吻合術(shù)。輸尿管黏膜或全層撕脫大于7 cm時，推薦作腸管代輸尿管術(shù)或者自體腎移植。但是對于大多數(shù)基層醫(yī)院來說，長段輸尿管撕脫傷自體腎移植技術(shù)難度高，往往需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)治療，患者接受程度低，臨床應用并不廣泛。腸代輸尿管技術(shù)成熟，但需較充分的腸道準備，通常要先行患側(cè)腎臟造瘺，二期行腸道替代輸尿管手術(shù)，而且文獻報道腸管代輸尿管近遠期并發(fā)癥較多[8, 9]，有文獻報道使用人造輸尿管替代撕脫輸尿管，但目前仍處于實驗研究階段，未應用于臨床[10]。

早在100多年前，Boari就提出膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)(Boari肌瓣)修補下段輸尿管缺損概念，并在犬身體上成功實施[11]。由于膀胱的血液供應為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，血液循環(huán)豐富，利用膀胱翻瓣替代缺損輸尿管易于成活，膀胱瓣組織結(jié)構(gòu)與輸尿管組織結(jié)構(gòu)同源，不存在組織相容性問題。相較回腸代輸尿管手術(shù)來說，可有效避免腸粘連，腸梗阻，腸道黏液分泌導致反復泌尿系梗阻，感染，吻合口狹窄，高氯性酸中毒最終導致腎功能損害等并發(fā)癥。Boari肌瓣可用于處理輸尿管長缺損(10～15 cm)。2010年肖寧等[12]報道17例輸尿管缺損 8～13 cm患者，采用膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)治療輸尿管缺損，隨訪3個月～1年，7例超聲腎積水消失，4例僅有輕度腎積水，2例分別為中度和重度腎積水并輸尿管擴張 ，但經(jīng)靜脈腎盂造影檢查無明顯梗阻。2017年魏海彬等[13]報道4例高位輸尿管撕脫傷患者行腹腔鏡下膀胱翻瓣成形術(shù)，均獲得成功，術(shù)后隨訪腎積水及腎功能未見明顯變化。結(jié)合上述文獻及我們的經(jīng)驗，建議如出現(xiàn)輸尿管撕脫，即刻手術(shù)處理有利于尋找輸尿管殘端并充分利用上端殘留輸尿管，術(shù)中根據(jù)輸尿管缺損程度預先確定膀胱肌瓣切取位置，充分利用對側(cè)甚至S形膀胱肌瓣以提高膀胱瓣長度。對于膀胱瓣如何裁剪，2017年熊云鶴，楊嗣星[14]總結(jié)大量文獻后提出，膀胱肌瓣要求長與基底比不超過2～3∶1；可作上窄下寬的梯形皮瓣，膀胱壁不宜過多游離，盡量確保膀胱肌瓣的血液供應。我們裁剪的膀胱瓣長度與基底之比為3∶1，膀胱肌瓣循環(huán)良好，建議采用F8一次性尿管作內(nèi)支撐，4-0可吸收線縫合制作膀胱瓣管；形成的膀胱瓣管與輸尿管殘端要求自然重疊1～2 cm，確保無張力吻合；吻合時更換為F6雙J管內(nèi)引流；我們建議常規(guī)行腰大肌膀胱頂懸吊，可有效減少所需膀胱瓣管長度，并有利于確保無張力吻合。如果膀胱瓣長度不夠，吻合有張力，也可游離患側(cè)腎臟腎周脂肪將患腎下降，一般可增加4～5 cm 的輸尿管長度[15]。使用帶蒂的大網(wǎng)膜覆蓋往往可有效改善輸尿管的血液供應，加快輸尿管周滲液的吸收，并可有效降低輸尿管缺血壞死及瘢痕化風險。結(jié)合文獻及我們自身經(jīng)驗，我們認為膀胱腰大肌懸吊加膀胱瓣輸尿管成型術(shù)是一種安全有效地治療長段輸尿管撕脫患者的方法，值得在即期長段輸尿管撕脫病例中推廣應用。