黃月球 張凱 王軍偉

[摘要] 目的 探討癌痛規(guī)范化治療技術(shù)推廣對縣域癌痛患者治療措施及療效的影響。 方法 通過回顧專用病歷記錄資料，將2014年1月1日～2015年6月31日在浙江省天臺轄區(qū)辦理麻醉專用病歷的癌痛病例707例（處方數(shù)106）納入到規(guī)范化治療前組，將2015年7月1日～2016年12月31日在浙江省天臺轄區(qū)辦理麻醉專用病歷的癌痛病例952例（處方數(shù)857）納入到規(guī)范化治療后組。通過培訓考核、現(xiàn)場指導、患者教育、專人隨訪、持續(xù)改進等多種形式進行癌痛規(guī)范化治療技術(shù)推廣。比較兩組患者阿片類藥物（嗎啡針劑、嗎啡片劑、鹽酸羥考酮緩釋片）使用量、兩組醫(yī)生治療癌痛的不規(guī)范情況及患者對治療的依從性。 結(jié)果 與規(guī)范化治療前組比較，規(guī)范化治療后組患者阿片類藥物的人均口服使用量明顯提高（P < 0.01）;規(guī)范化治療后組患者阿片類藥物人均針劑使用量，醫(yī)生無指征使用針劑、評分與用藥不符、首次使用阿片類藥物未滴定、劑量調(diào)整不合理、未預防不良反應、爆發(fā)痛處理不規(guī)范者占比，患者服藥時間不規(guī)范、用藥途徑不規(guī)范、不按醫(yī)囑調(diào)整劑量占比均降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結(jié)論 培訓、考核、現(xiàn)場指導能提高基層醫(yī)院醫(yī)護人員治療的規(guī)范性，各種形式的宣教、隨訪能提高癌痛患者及其家屬對規(guī)范治療的依從性，疼痛控制率大大提升，可以在很大程度上減輕患者痛苦，提高晚期腫瘤姑息治療及居家療養(yǎng)的舒適度，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 癌痛;規(guī)范化治療;療效

[中圖分類號] R441.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0048-04

[Abstract] Objective To explore the effect of standardized treatment technology popularization on treatment measures and efficacy in cancer pain patients in county. Methods By reviewing exclusive medical records， seven hundred and seven cancer pain cases （106 recipes） with special anesthesia records in Zhejiang Province Tiantai District from January 1， 2014 to June 31， 2015 were divided into the pre-standardized treatment group， nine hundred and fifty-two cancer pain cases （857 recipes） with special anesthesia records from July 1， 2015 to December 31， 2016 in Zhejiang Province Tiantai District were divided into the post-standardized treatment group. The methods of standardized cancer pain treatment popularization included training-examination， field guidance， education for patients， close follow-up， and continuous improvement. The opioid drugs （Morphine Injection， Morphine Tablets， Oxycodone Hydrochloride Sustained-release Tablets） usage， nonstandard condition of doctors′ treatment for cancer pain and compliance of patients to treatment between the two groups were compared. Results Compared with the pre-standardized treatment group， the per capita oral dose of opioid drugs in the post-standardized treatment group was increased （P < 0.01）; the per capita injection dose of opioid drugs， the proportion of doctors using the injection without indication， the medication inconsistent with the score， using opioid drugs for the first time without titration， unreasonable dose adjustment， no prevention for the adverse reaction， nonstandard treatment of explosive pain， and the proportion of patients not taking the medicine in a standard time， not taking the medicine in a standard way， and not adjusting the dose according to the doctor's advice were decreased， the differences were highly statiscally significant （P < 0.01）. Conclusion Training， examination， filed guidance can improve the standardization of medical staff treatment in basic-level hospitals. Various forms of education and close follow-up can improve the compliance of patients and their families to standardized treatment. As a result， the pain control rate has been greatly improved and the sufferings of patients have been alleviated to a great extent. The comfort level of advanced tumor palliative care and home care， and the life quality of patients are also improved.

[Key words] Cancer pain; Standardized treatment; Efficacy

隨著癌痛示范病房、示范醫(yī)院評審的不斷推進，晚期腫瘤患者的疼痛在很大程度上得到了緩解和控制，但是基層醫(yī)院的醫(yī)護人員、農(nóng)村腫瘤患者及其家屬對止痛治療的認識尚不充分，部分農(nóng)村、偏遠山區(qū)的癌痛患者的疼痛因多種原因仍得不到有效的控制。本研究就農(nóng)村癌痛患者的治療現(xiàn)狀、基層醫(yī)護人員對規(guī)范化治療的認識進行調(diào)查，對癌痛的規(guī)范化治療技術(shù)進行推廣，探討癌痛規(guī)范化治療技術(shù)推廣對縣域癌痛患者治療措施及療效的影響，以期提高所有縣域內(nèi)晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日～2016年12月31日浙江省天臺縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）所有辦理麻醉專用病歷的門診癌痛患者，按時間分成兩組。癌痛規(guī)范化治療前組為2014年1月1日～2015年6月31日在天臺轄區(qū)使用麻醉專用病歷的癌痛病例707例（處方數(shù)106），此階段為我院開始創(chuàng)建癌痛示范病房，癌痛規(guī)范化治療剛剛起步。癌痛規(guī)范化治療后組為2015年7月1日～2016年12月31日使用麻醉專用病歷的癌痛病例952例（處方數(shù)857），此階段為癌痛規(guī)范化治療面向全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行推廣。

1.2 方法

規(guī)范化管理包括癌痛患者的疼痛篩查、疼痛評估、滴定治療、維持治療、輔助療法、患者教育、專人隨訪、持續(xù)改進等，通過理論培訓、現(xiàn)場指導、定期考核、檢查反饋等多種形式進行技術(shù)推廣。通過形式多樣的健康宣教、發(fā)放癌痛知識口袋書、建立微信咨詢平臺、每周電話隨訪、對疼痛控制差的進行家庭隨訪等形式進行患者教育和用藥指導。組建由醫(yī)療、護理、藥劑、行政組成的專家團隊，定期檢查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診及住院病歷，現(xiàn)場調(diào)查住院癌痛患者，電話抽查門診癌痛患者，判斷治療的有效性、醫(yī)生處置的規(guī)范性及患者的依從性等。由醫(yī)療和藥劑組研究人員通過專用處方、專用病歷記錄資料統(tǒng)計規(guī)范化治療前后兩組癌痛患者的阿片類藥物使用量及醫(yī)生治療癌痛的規(guī)范性，由護理組隨訪人員統(tǒng)計患者的依從性。

1.3 觀察指標

1.3.1 阿片類藥物消耗量 ?通過藥劑科的出入庫記錄統(tǒng)計兩組的阿片類藥物消耗量，包括嗎啡針、嗎啡片、鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑，其中鹽酸羥考酮緩釋片按照與嗎啡比1∶2進行轉(zhuǎn)換，折算成嗎啡片（mg）。

1.3.2 接診醫(yī)生不規(guī)范治療情況 ?不規(guī)范治療標準：評分與用藥不符、劑量調(diào)整不準確、爆發(fā)痛處置不規(guī)范、無指征使用針劑、首次使用阿片類藥物未關(guān)注不良反應的預防、芬太尼透皮貼與嗎啡緩釋片合用、首次未滴定或使用劑量過大（超過15 mg嗎啡）。

1.3.3 患者依從性 ?根據(jù)隨訪記錄及每次病歷記錄確定患者依從性。依從性差的標準：不按時給藥、未遵醫(yī)囑劑量給藥、可以口服給藥但經(jīng)過反復宣教仍要求使用針劑、貼劑使用不規(guī)范（隨意增減、貼的部位不正確）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阿片類藥物消耗量比較

規(guī)范化治療后組的阿片類藥物人均針劑使用量低于規(guī)范化治療前組，人均口服使用量高于規(guī)范化治療前組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組醫(yī)生不規(guī)范治療情況比較

規(guī)范化治療后組醫(yī)生無指征使用針劑、評分與用藥不符、首次使用阿片類藥物未滴定、劑量調(diào)整不合理、未預防不良反應、爆發(fā)痛處理不規(guī)范者占比均明顯低于規(guī)范化治療前組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者依從性比較

規(guī)范化治療后組患者服藥時間不規(guī)范、用藥途徑不規(guī)范、不按醫(yī)囑調(diào)整劑量占比均低于規(guī)范化治療前組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正飽受疼痛的煎熬。全世界每年新發(fā)癌癥患者1270萬，癌痛人數(shù)達到600萬，發(fā)生率為50%。因癌癥而死亡的人數(shù)超過700萬人，占全部死亡人數(shù)的12%[1]，因此癌痛是21世紀公共健康的大敵。歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究（EPIC）顯示：癌癥患者中至少有73%存在癌痛，其中94%存在中重度疼痛，31%的癌癥患者因疼痛來院就診，癌痛已經(jīng)成為影響腫瘤患者生活質(zhì)量的主要因素[2]。在中國，每年有新發(fā)癌癥患者210萬，其中癌痛患者100多萬，1997年原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)的癌痛調(diào)查研究表明癌痛的發(fā)生率為61.6%[3]。

癌痛控制在不同國家和地區(qū)存在很大差異[4]，在嗎啡消耗總量上，高收入國家（如奧地利等）占90%，低-中等收入國家占10%;在接受嗎啡治療的人群中，高收入國家者占84%，低-中等收入國家者僅為16%。中國與其他國家的人口占比為79.7%，但嗎啡的總消耗量僅占7.8%[5]。目前多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段，有研究者對我國東北地區(qū)6所三級綜合醫(yī)院215名護士[6]、云南省3331名醫(yī)生[7]進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，多數(shù)臨床醫(yī)護人員對癌痛的藥物治療認知不足。智曉旭等[8]選擇某三甲醫(yī)院鎮(zhèn)痛門診治療的居家癌痛患者158例，采用自制癌痛信息調(diào)查表以電話隨訪的方式進行6個月的跟蹤隨訪，結(jié)果表明疼痛控制基本滿意的僅20例（12.66%）。有證據(jù)表明，有效的癌痛治療，不僅能提高癌癥患者的生活質(zhì)量，還能延長癌癥患者2～6個月的生存時間。在美國，已經(jīng)有2/3以上的醫(yī)院（大中型醫(yī)院85%以上）建立了姑息治療團隊[9]，加強農(nóng)村地區(qū)姑息治療服務能力的行動與對策也已提上日程[10-11]。英國的姑息治療在社區(qū)中廣泛存在，其從業(yè)醫(yī)生和社區(qū)護士都具有較高的疼痛處理知識水平，貫穿整個職業(yè)生涯的培訓與繼續(xù)教育使得他們在姑息治療中得心應手[12-14]。

2014年之前，縣域內(nèi)幾乎所有醫(yī)護人員對癌痛的規(guī)范化治療缺少認識，而且患者對阿片類藥物的副作用也心存芥蒂。因此，癌癥患者常常伴有中重度疼痛、嚴重的焦慮抑郁和睡眠障礙等問題[15]。特別是在農(nóng)村，多數(shù)晚期癌痛患者居家治療，爆發(fā)痛更是無法得到有效控制，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[16]。從本研究結(jié)果來看，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院阿片類藥物品規(guī)不齊、用藥量太少且各院區(qū)不平衡。在癌痛規(guī)范化治療推廣之后，嗎啡的消耗量及使用人數(shù)明顯增加。通過培訓、考核、現(xiàn)場指導、微信平臺咨詢、電話咨詢、疑難病歷討論、病歷分享、癌痛知識競賽等方式進行癌痛規(guī)范化治療推廣，在很大程度上提高了醫(yī)護人員對癌痛規(guī)范化治療的認識以及對規(guī)范化治療技術(shù)的掌握，降低了醫(yī)生不規(guī)范治療癌痛的比例。對癌痛患者及其家屬通過形式多樣的健康宣教、用藥指導[17]、微信平臺咨詢、電話咨詢、電話和家庭隨訪等能幫助患者及其家屬掌握疼痛評分、劑量調(diào)整方法、綜合輔助治療方法[18]，提高癌痛規(guī)范化治療的依從性和滿意度[19]，最終達到提高生活質(zhì)量的目的。

本研究結(jié)果顯示，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎，通過公共衛(wèi)生服務向社區(qū)服務站、村衛(wèi)生室延伸，政府、醫(yī)療機構(gòu)、社會力量和患者家庭等多方參與，所有的癌痛患者可隨時就近獲取止痛藥物，大大提高生活質(zhì)量，真正踐行人本位醫(yī)療[20]。

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（收稿日期：2018-03-05 ?本文編輯：羅喬荔）