王輝 劉震宇 張抒揚(yáng) 沈珠軍 范中杰 曾勇 謝洪智 王崇慧 金曉峰方全 朱文玲

急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是 死 亡率較高的心血管急癥。已有多項(xiàng)研究顯示 STEMI患者的血糖水平與其預(yù)后相關(guān)［1-3］。即使在以直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為再灌注治療手段的時(shí)代，血糖升高仍是 STEMI 患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素［2］。近年的研究進(jìn)一步顯示，即使對(duì)于不合并糖尿病的STEMI 患者，心肌梗死急性期出現(xiàn)糖代謝異常也是預(yù)后不良的重要預(yù)測因素［4］。然而，以往研究更多關(guān)注入院血糖對(duì) STEMI 患者預(yù)后的影響［5］，對(duì)于空腹血糖與 STEMI 患者預(yù)后的相關(guān)性研究有限，且存在各種局限性。為此，我們進(jìn)行了此項(xiàng)大樣本單中心研究，旨在明確空腹血糖對(duì)因 STEMI 行直接 PCI的非糖尿病患者預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選北京協(xié)和醫(yī)院自 2003 年 2 月至 2015年 3 月收治的因 STEMI 行直接 PCI 的非糖尿病患者。STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛≥30 min，且心電圖提示≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高至少 0.1 mV或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)升高。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：本次入院前已診斷糖尿病或本次入院后查糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c） ≥ 6.5 %［6］。

1.2 研究方法

記錄所有患者的年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、既往糖尿病及其他內(nèi)科疾病史、既往心肌梗死及冠狀動(dòng)脈血管重建情況（包括 PCI 和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）及冠心病家族史等。所有患者就診時(shí)測量基線血壓、心率、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂等生化指標(biāo)。確診 STEMI 后經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行急診冠狀動(dòng)脈造影?！白锓秆堋笔侵苯?PCI 治療的唯一目標(biāo)，不限制支架的應(yīng)用與選擇。如患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intraaortic balloon pump，IABP）。所有患者在直接 PCI術(shù)前均給予阿司匹林及氯吡格雷的負(fù)荷劑量，在直接 PCI 術(shù)后接受冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，包括阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療、β阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI） / 血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（angiotensin receptor blocker，ARB）及他汀類藥物等。記錄癥狀-入門時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間、癥狀-球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院天數(shù)、PCI 成功率，以及30 d內(nèi)全因死亡、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死及心力衰竭等發(fā)生情況。所有患者入院后 24 h內(nèi)行空腹血糖檢測。根據(jù)空腹血糖的中位數(shù)（5.4 mmol/L）將患者分組，比較不同空腹血糖組患者的臨床特征、冠狀動(dòng)脈造影資料、藥物和介入治療情況以及 30 d預(yù)后。

1.3 相關(guān)定義

以患者在入院 24 h內(nèi)第1次測定的空腹 8～12 h后的血糖結(jié)果作為空腹血糖。癥狀-入門時(shí)間：從患者出現(xiàn)癥狀至到達(dá)急診室的時(shí)間間隔。入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間：從患者到達(dá)急診室至第1次冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張的時(shí)間間隔。癥狀-球囊擴(kuò)張時(shí)間：從患者出現(xiàn)癥狀至第1次冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張的時(shí)間間隔。PCI 成功：置入支架者的靶病變殘余狹窄＜20%，單純球囊擴(kuò)張者的靶病變殘余狹窄＜50%，且靶血管前向血流達(dá)心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）Ⅲ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用非校正 K-M 生存曲線比較不同空腹血糖組的 30 d累積生存率。采用多因素 Cox 回歸分析確定 30 d全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，納入多因素 Cox回歸分析的變量包括年齡、性別、既往心肌梗死、入院心率、估測的腎小球?yàn)V過率、癥狀-球囊擴(kuò)張時(shí)間、多支病變、罪犯血管為前降支、術(shù)前 TIMI 血流 0 級(jí)、PCI 成功、使用 ACEI / ARB、空腹血糖 ＞ 5.4 mmol/L，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratios，HR）和 95 % 置信區(qū)間（confidence intervals，CI）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

因 STEMI 在北京協(xié)和醫(yī)院行直接 PCI共1218 例患者。排除 425 例（32.9 %）本次入院前已診斷為糖尿病的患者及72 例（5.9 %）本次入院后查 HbA1c≥6.5 % 而被新診斷為糖尿病的患者，最終入選因 STEMI 行直接 PCI 的非糖尿病患者 721例?；颊咂骄挲g（61.2 ± 12.8）歲，男性 601 例（83.4 %）。空腹血糖＞5.4 mmol/L 組與空腹血糖≤5.4 mmol/L 組相比，男性比例更低（79.9% 比86.5%，P=0.017）。兩組患者在心血管疾病危險(xiǎn)因素及合并癥方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表 1）。

2.2 兩組患者藥物及介入治療情況比較

空腹血糖 ＞ 5.4 mmol/L 組與空腹血糖≤5.4 mmol/L 組相比，入院心率更快［（82.9 ± 17.2） 次 /min 比 （79.4±16.7）次 /min，P=0.006）］，IABP 的使用率更高（3.8 % 比 1.3 %，P=0.034）。兩組患者在冠狀動(dòng)脈病變、PCI 及藥物治療等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表 1）。

2.3 兩組患者30 d預(yù)后比較

空腹血糖 ＞ 5.4 mmol/L 組與空腹血糖≤5.4 mmol/L 組相比， 30 d全因死亡（3.5% 比 0.5%，P=0.004）、心源性死亡（2.9%比0.5%，P=0.012）及心力衰竭（18.1% 比 7.4 %，P＜0.001）的發(fā)生率更高（表 2）。K-M 生存分析顯示，空腹血糖＞5.4 mmol/L 組患者30 d全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于空腹血糖≤5.4 mmol/L組（P=0.004，圖1）。

2.4 30 d預(yù)后的預(yù)測因素分析

經(jīng)校正基線臨床特征、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、藥物及介入治療情況后，空腹血糖 ＞5.4 mmol/L 是 30 d全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素（HR 6.030，95 % CI 1.235～29.447，P=0.026）。此外，年齡、入院心率、罪犯血管為前降支及使用 ACEI/ARB 也是 30 d全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表 3）。

3 討論

本研究顯示，在因 STEMI 行直接 PCI 的非糖尿病患者中，空腹血糖升高患者的男性比例更低，入院心率更快，IABP 的使用率更高，30 d全因死亡、心源性死亡及心力衰竭的發(fā)生率更高。多因素分析顯示，空腹血糖升高是因STEMI行直接PCI的非糖尿病患者30 d全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。

直接 PCI 是 STEMI 患者最有效的再灌注治療手段，可最大限度改善 STEMI 患者的預(yù)后。但即使接受了直接 PCI 治療，STEMI 患者的近期死亡率仍較高。如何識(shí)別直接 PCI 術(shù)后的高危 STEMI 患者是迫切需要解決的臨床問題。根據(jù)本研究的結(jié)果，即使對(duì)于不合并糖尿病的 STEMI 患者，如果直接 PCI術(shù)后出現(xiàn)空腹血糖升高，也提示近期死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，應(yīng)重視直接 PCI 術(shù)后的非糖尿病患者的空腹血糖水平，及時(shí)識(shí)別近期可能發(fā)生死亡的高?；颊?。

近年，關(guān)于血糖水平與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后的相關(guān)性已逐漸引起關(guān)注［7-10］。已有研究顯示，血糖水平與發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的非糖尿病患者的近期預(yù)后有關(guān)［10-11］。然而，以往研究更多關(guān)注入院血糖對(duì) STEMI 患者預(yù)后的影響［5］。與空腹血糖相比，將入院血糖作為 STEMI 患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)存在不足之處，包括波動(dòng)范圍較大、易受進(jìn)食等其他因素干擾、缺乏統(tǒng)一閾值等。既往雖有研究對(duì)空腹血糖水平與 STEMI 患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了探討，但相關(guān)研究的數(shù)量有限，且存在各種局限性，包括（1）入選的患者不僅包括非糖尿病患者，還包括糖尿病患者［12］；（2）入選的患者不僅包括 STEMI 患者，而且包括急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者［12-13］；（3）入選的患者并未全部接受直接 PCI 治療［9］。與以往研究不同，本研究僅入選了因 STEMI 行直接 PCI的非糖尿病患者，旨在研究空腹血糖對(duì)已接受了最佳再灌注治療的非糖尿病患者預(yù)后的影響。研究結(jié)果顯示，STEMI 患者即使接受了最佳再灌注治療，空腹血糖水平對(duì)其中的非糖尿病患者的近期預(yù)后也具有重要的預(yù)測價(jià)值。

表1 兩組患者不同空腹血糖組的基線特征比較

表2 兩組患者不同空腹血糖組的 30 d預(yù)后情況比較［例（%）］

表3 30 d全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素

圖1 不同空腹血糖組的 K-M 生存曲線

血糖升高可預(yù)測因STEMI行直接 PCI 的非糖尿病患者的近期預(yù)后的機(jī)制尚不完全清楚，但非糖尿病患者在STEMI急性期出現(xiàn)血糖升高可能與應(yīng)激所致暫時(shí)性血糖調(diào)節(jié)異常有關(guān)，而應(yīng)激水平高則提示更大的心肌梗死面積和更嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常［14］。因此，非糖尿病患者出現(xiàn)空腹血糖升高可能與心肌梗死后發(fā)生更嚴(yán)重的心功能不全有關(guān)，進(jìn)而預(yù)示患者的不良預(yù)后。本研究的結(jié)果也顯示，與空腹血糖正常的患者相比，空腹血糖升高的患者入院心率更快，IABP 的使用率更高，心力衰竭的發(fā)生率更高，支持上述結(jié)果。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究。其次，本研究僅探討了STEMI急性期的血糖水平對(duì)患者近期預(yù)后的影響，未探討長期血糖水平對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。最后，本研究顯示，有5.9%因 STEMI 行直接 PCI 的患者被新診斷為糖尿病，與以往研究結(jié)果相近［15］。鑒于入選本研究的患者并未全部測定 HbA1c或進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，故不能排除部分入選的患者可能已符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即并非真正的非糖尿病患者。

綜上所述，空腹血糖升高是因 STEMI 行直接PCI 的非糖尿病患者 30 d全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。對(duì)于上述患者，應(yīng)重視監(jiān)測空腹血糖水平，及時(shí)識(shí)別近期可能發(fā)生死亡的高危患者。

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