徐承義 劉心甜 劉成偉 吳明祥 蘇彭劍 宋丹 汪敏 鄢華 蔡建華

研究顯示早期介入治療較延遲介入治療能進一步改善高危非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者臨床結果［1-2］。目前指南建議高?；颊?4 h內早期介入治療［3］。但目前對于NSTEACS患者最佳管理策略仍存在爭議，尤其是介入治療的時機，部分研究結果存在不同的觀點［4-11］。中國胸痛中心建設降低急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）再灌注治療時間，并改善臨床結果［12-13］，但對于NSTE-ACS的管理尚缺乏經驗。本研究將探討高危NSTE-ACS患者不同經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時機對其12個月隨訪臨床結果的影響，以期為NSTE-ACS治療策略提供一定參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集自2015年1月1日至2015年12月31日在武漢亞洲心臟病醫(yī)院行PCI治療的高危NSTE-ACS患者758例，并依據(jù)介入治療時間窗分為早期PCI組（確診后24 h內行PCI，185例）和延遲PCI組（確診后超過24 h行PCI，573例）。入選標準：（1）符合 NSTE-ACS 診斷標準［14］；（2）高?；颊?，存在至少下列一項表現(xiàn)：①肌鈣蛋白水平升高或降低與心肌梗死一致；②動態(tài)ST段或T波改變（有或無癥狀）；③GRACE評分＞140分；（3）接受PCI治療的患者。排除標準：（1）極高危患者，存在至少下列一項表現(xiàn)：①血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克；②再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛；③危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；④心肌梗死的機械性并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭；⑥ ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高；（2）中低?；颊撸?4］；（3）未接受PCI治療的患者。

1.2 研究方法

基線臨床資料、住院期間主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）、住院時間與醫(yī)療費用通過查閱原始病案記錄獲得，冠狀動脈造影特征、PCI相關數(shù)據(jù)通過2名中級或以上職稱醫(yī)師（PCI治療經驗≥3年，年手術量≥300例）共同閱片以及查閱PCI手術操作記錄獲得，隨訪12個月的MACE通過對患者在心內科門診或電話隨訪獲得。MACE定義為全因死亡與再發(fā)非致死性心肌梗死。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行處理。正態(tài)分布計量資料用平均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（四分位區(qū)間）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。應用Logistic回歸分析進入法，在校正基線不匹配的相關因素的情況下，來進一步評價PCI時間與12個月MACE事件的關系，并計算其OR值及其95% CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較

兩組基線臨床資料比較，早期PCI組左心室射血分數(shù)低于延遲PCI組［（49.9±6.3）%比（51.7±6.3）%，t=3.313，P＜0.001］。早期 PCI組術前總膽固醇、肌鈣蛋白I、隨機血糖均高于延遲PCI組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。院前藥物治療，早期PCI組β阻滯藥使用率顯著低于延遲PCI組（13.5%比22.2%，χ2=6.528，P=0.011）。住院期間藥物治療，早期PCI組應用替羅非班（商品名：欣維寧，遠大醫(yī)藥有限公司）的比例（39.5%比21.6%，χ2=23.085，P＜0.001），高于延遲PCI組。兩組患者其余基線臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影特征與PCI相關數(shù)據(jù)比較

延遲PCI組完全血運重建率高于早期PCI組（52.7%比38.4%，χ2=11.485，P＜0.001），兩組間病變血管支數(shù)、罪犯血管分布、罪犯血管干預程度等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者基線臨床資料的比較

續(xù)表1

2.3 兩組患者主要研究終點事件比較

12個月隨訪，早期PCI組失訪19例（10.3%），延遲PCI組失訪28例（4.9%）。早期PCI組主要研究終點MACE發(fā)生率高于延遲PCI組，但差異無統(tǒng)計學意義（14.5%比11.2%，χ2=1.289，P=0.256），全因死亡與再發(fā)非致死性心肌梗死兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。早期PCI組顯著降低住 院 時 間［（7.6±3.1）d 比（10.7±3.8）d，t=2.489，P=0.014）］及減少醫(yī)療費用［（4.85±1.35）萬元比（5.28±1.64）萬元，t=2.132，P=0.038）］與延遲PCI組比較，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組術后12個月心臟超聲隨訪比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但與術前比較，左心室射血分數(shù)、室壁運動異常等情況顯著改善（表3）。

2.4 多因素Logistic回歸分析PCI時間與MACE事件的相關性

將MACE事件作為因變量，把左心室射血分數(shù)、肌鈣蛋白I、隨機血糖、藥物治療（院前治療β阻滯藥與院內雙聯(lián)抗血小板治療、替羅非班）、完全血運重建比例以及PCI時間均引入方程，應用Logistic回歸分析進入法確定PCI時間是否與12個月的MACE事件獨立相關，結果顯示：校正上述因素后PCI時間仍與MACE事件不相關，提示早期PCI干預不能降低高危NSTE-ACS患者PCI術后12個月MACE發(fā)生率（表4）。

3 討論

血運重建是NSTE-ACS特別是中高?；颊叩臉藴手委煟m然循證醫(yī)學證據(jù)支持早期介入治療，但高危NSTE-ACS患者的最佳介入時機該如何選擇和界定目前仍存在爭議。Jiang等［15］對10項臨床試驗共計39 453例NSTE-ACS患者進行了介入時機的薈萃分析，研究顯示高危NSTE-ACS患者早期介入治療的最佳時機在24 h內，而＜3 h則存在早期危害。TIMACS研究［16］是樣本量較大的前瞻性臨床試驗，3031例患者被分為早期介入組（＜24 h）和延遲介入組（＞36 h），主要終點事件包括6個月后的病死率、心肌梗死以及卒中發(fā)生率。結果顯示早期介入組的終點事件發(fā)生率顯著低于延遲介入組，且對于高?；颊邅碚f，介入治療時間越早（＜24 h），獲益越大。ACUITY研究［17］指出，介入時間＞24 h是術后1個月以及1年的死亡獨立預測因素。越來越多的證據(jù)表明，高?；颊呓槿胫委煈谌朐汉?4 h而非72 h內進行，這也是2011年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）指南將這個數(shù)據(jù)更新為24 h的原因［18］。

表2 兩組患者冠狀動脈造影特征與PCI相關數(shù)據(jù)比較

盡管早期介入治療相比延遲介入治療獲益更多也逐漸被人們所認可，但近期的臨床研究以及薈萃分析卻未能證實早期PCI給高危NSTE-ACS患者帶來獲益。ELISA-3研究［8］納入542例高危NSTEACS患者，分為早期PCI組（＜12 h）和延遲PCI組（＞48 h），主要終點是死亡、再發(fā)心肌梗死和（或）復發(fā)心肌缺血的復合終點，30 d隨訪結果未能證實早期PCI較延遲PCI更多臨床獲益。2016年JACC發(fā)表了一篇薈萃分析［10］，納入10個隨機臨床研究，6397例高危NSTE-ACS患者入組，結果顯示早期與延遲PCI比較，早期PCI未能降低住院期間死亡與再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率。目前關于早期與延遲PCI對高危NSTE-ACS患者的長期預后影響的臨床研究較少，Badings等［11］研究平均隨訪 2年、SICCA研究［19］平均隨訪 4.1年、OPTIMA 研究［20］平均隨訪5年，研究結果均提示兩組主要終點事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中早期PCI組平均確診-PCI時間11.9 h，延遲PCI組平均確診-PCI時間88.7 h，早期PCI并未降低高危NSTE-ACS患者12個月MACE發(fā)生率（全因死亡與再發(fā)非致死性心肌梗死），反而延遲PCI卻降低MACE發(fā)生率（11.2%比14.5%，P=0.256）。分析原因：（1）延遲 PCI組存在心功能優(yōu)勢，其術前左心室射血分數(shù)顯著優(yōu)于早期PCI組；（2）延遲PCI組存在藥物治療優(yōu)勢，院前β阻滯藥使用率、住院期間替羅非班使用率顯著高于早期PCI組；（3）延遲PCI組完全血運重建率顯著高于早期PCI組。以上三方面原因，均可能是造成早期PCI組死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死發(fā)生率高于延遲PCI組，進而影響研究結果。另外，經Logistic回歸分析，結果顯示校正這些差異后早期PCI干預的效果仍不優(yōu)于延遲PCI干預者，同時本研究還顯示早期PCI能夠明顯縮短住院時間和降低醫(yī)療費用，這與部分研究結果一致［8，10，21］。

不同隨機臨床研究和薈萃分析的設計方法存在差異，妨礙了我們對于研究結果的解讀，但多數(shù)研究結果與我們的發(fā)現(xiàn)一致，即早期PCI較延遲PCI治療未能顯著降低短期和長期的死亡與再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率。盡管如此，在高危NSTE-ACS患者中實施早期PCI治療，能夠縮短住院時間和降低醫(yī)療費用。本研究亦存在以下缺陷：（1）研究方案為回顧性研究，非前瞻性設計，樣本量仍少；（2）隨訪時間相對短；（3）隨訪的主要形式為電話隨訪，對于事件的記錄限于電話詢問或是查閱術后再次住院記錄，因此事件記錄可能不完整；（4）早期PCI組失訪率超過10%，可能造成MACE發(fā)生率相對升高；（5）部分基線臨床資料與藥物治療不完全匹配，影響結果分析。

表3 兩組患者PCI術后住院期間臨床終點與隨訪12個月臨床終點比較分析

表4 多因素Logistic回歸分析PCI時間與MACE事件的相關性

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