●楊建輝（樂亭縣畜牧獸醫(yī)局 河北 唐山 063600）

糖尿病的病因是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)的缺乏，致使葡萄糖代謝紊亂而產(chǎn)生的一種內(nèi)分泌性疾病。該病主要以胰腺內(nèi)分泌組織中 細(xì)胞被破壞為基礎(chǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致該 細(xì)胞不能正常分泌胰島素。分泌的胰島素不足將造成機(jī)體細(xì)胞不能夠利用葡萄糖而使葡萄糖不斷蓄積造成高血糖，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)等代謝障礙。臨床主要表現(xiàn)出多飲、多尿、多食及體重減輕等癥狀。犬、貓作為寵物，因無法做到定期體檢篩查，因此，癥前高血糖很容易被忽視，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。持續(xù)的高血糖如果未能加以控制，脂肪的過度分解將造成酮體在體內(nèi)蓄積，引起酮尿癥，嚴(yán)重可造成糖尿病性酮癥酸中毒，甚至死亡。本文對(duì)1例犬糖尿病的診斷及其治療加以分析。

1 病例來源

1只黑色拉布拉多犬，5歲，雌性，未絕育，體重19kg。

2 問診

主述該犬最近急劇消瘦，有多飲多尿的現(xiàn)象，且食欲不佳，渾身乏力，不能長(zhǎng)時(shí)間走路。近幾日未見排便。

3 臨床診斷

經(jīng)視診觀察該犬精神沉郁，走路不穩(wěn)，呼吸頻繁，且呼吸深度較深。

經(jīng)觸診檢查該犬體格消瘦，頸部有一直徑1cm的硬塊，并發(fā)現(xiàn)該犬嚴(yán)重脫水。

經(jīng)問診得知該犬從前體況較好，沒有就診史，且定期做免疫驅(qū)蟲，但主人是上班族，沒有足夠的時(shí)間陪伴該犬，導(dǎo)致該犬飲食不規(guī)律，甚至主人有時(shí)一次會(huì)飼喂大量狗糧，并且該犬長(zhǎng)期偷吃主人的零食，在出現(xiàn)狀況之前有一段時(shí)間體重急劇增加，出現(xiàn)癥狀后又急劇消瘦。

聽診得知該犬呼吸頻率較快，心跳平穩(wěn)，心率正常。

根據(jù)臨床癥狀以及臨床檢查，初步診斷為犬糖尿病，需要根據(jù)化驗(yàn)室診斷結(jié)果進(jìn)一步確診。

3.1 血液生化檢查

血液生化可以提示該犬的血糖以及該犬的身體狀況，且血液生化中的TP（總蛋白）也對(duì)論證診斷有一定的指導(dǎo)意義。犬血液化驗(yàn)結(jié)果，見表1。

表1 犬血液生化檢查結(jié)果

表1生化結(jié)果顯示尿素低，蛋白低，懷疑是由營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致，血糖水平很高。這些結(jié)果與之前預(yù)想的結(jié)果接近。該犬肝腎功能指標(biāo)正常，有助于用藥以及治療。

3.2 尿液檢測(cè)

由于設(shè)備上有一定的限制，犬尿液中葡萄糖的測(cè)定仍然是檢驗(yàn)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。該犬尿檢結(jié)果，見表2。

表2 犬尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

從表2尿檢結(jié)果表明該犬尿液中有大量葡萄糖，且尿液中有大量酮體，可以判定該犬為糖尿病酮癥酸中毒。由于尿液中發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)與潛血，說明該犬的病程較長(zhǎng)，病情比較嚴(yán)重。綜合臨床診斷以及血檢和尿檢結(jié)果，診斷該犬為糖尿病。

4 治療方案

治療的主要目的是消除繼發(fā)于高血糖和糖尿的臨床癥狀。持續(xù)的臨床癥狀和慢性并發(fā)癥的發(fā)生都與高血糖程度和持續(xù)時(shí)間直相關(guān)。限制血糖的波動(dòng)和維持接近正常的血糖濃度有利于降低臨床癥狀的嚴(yán)重程度，防止糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)于糖尿病患犬，治療方法包括注射適當(dāng)?shù)囊葝u素和適量的飲食與運(yùn)動(dòng)，防止或控制并發(fā)的炎癥性、感染性以及腫瘤性和激素性疾病。對(duì)于該病例而言，胰島素的使用在初期不僅可以降低尿糖，還可以降低尿液酮體，因此對(duì)于該病胰島素的使用是關(guān)鍵。而對(duì)于該犬的脫水情況以及頸部的硬塊，也是必須重視的部分，因此，需要對(duì)動(dòng)物的脫水情況以及由于該犬喘引發(fā)的體內(nèi)酸堿平衡應(yīng)該進(jìn)行Ec8+檢測(cè)，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。另外，糖尿病的并發(fā)癥亦不容忽視，因此血常規(guī)檢測(cè)對(duì)炎癥的評(píng)估也是必要的，犬Ec8+檢測(cè)結(jié)果，見表3。

表3 犬Ec8+檢測(cè)結(jié)果

根據(jù)該結(jié)果對(duì)該犬的離子平衡情況以及脫水的情況有了大致的掌握，表3顯示，該犬血糖水平很高，進(jìn)一步確認(rèn)了診斷結(jié)果。其中關(guān)于離子平衡，鉀離子位于臨界值，鈉離子、氯離子全部低于下限。由此得知該犬首要補(bǔ)充大量的0.9%氯化鈉溶液?；?yàn)結(jié)果顯示碳酸氫根離子濃度低于下限，二氧化碳分壓低于標(biāo)準(zhǔn)值，可以判斷該犬呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性堿中毒，可以考慮在輸液中加入堿性離子調(diào)節(jié)酸堿平衡。

頸部不明硬塊表明該犬存在并發(fā)癥的可能性很高，血常規(guī)的檢測(cè)顯得尤為重要，見表4，控制炎癥對(duì)于治療有著很積極的作用。

從表4可見，該犬白細(xì)胞數(shù)量較多，且中性粒細(xì)胞數(shù)量較多，在治療上應(yīng)考慮用抗生素消炎。

根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，制定詳細(xì)的治療計(jì)劃。因?yàn)樵撊忻黠@的脫水跡象，所以最初的治療以0.9%的生理鹽水為最好。糖尿病酮癥酸中毒輸液治療的目的在于矯正脫水以及低血鈉、電解質(zhì)不平衡，增進(jìn)組織營(yíng)養(yǎng)的遞送，降低血糖濃度，輸液的選擇以生理鹽水為主。

對(duì)于胰島素的選擇，初期應(yīng)選擇短效胰島素，短效胰島素不僅用于降低血糖，對(duì)于酮體的降低也有著重要的作用。在治療中要避免血糖降低過快而導(dǎo)致動(dòng)物的休克甚至死亡，因此，在治療中應(yīng)根據(jù)血糖的變化配合以不同濃度的葡萄糖溶液（用生理鹽水與50%的葡萄糖溶液混合）配伍胰島素，降低血糖基底酮體，用輸液輸入短效胰島素的目的就是利用胰島素阻斷酮體的生成。

表4 犬血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

持續(xù)低劑量胰島素靜脈輸液的成分調(diào)節(jié)表，見表5。

表5 持續(xù)低劑量胰島素靜脈輸液的成分調(diào)節(jié)表

該犬由于檢測(cè)出酸堿嚴(yán)重失衡，因此在輸液的過程中，碳酸氫鈉的添加是必要的，需補(bǔ)充的碳酸氫鈉按照下列公式計(jì)算：0.3體重（kg）（24 患畜血漿碳酸氫根濃度）=所添加碳酸氫鹽的量（mEq）

其中，添加的量為1/2～1/4在2～4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，剩余的量在2～4小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)充完畢，之后必須進(jìn)行血?dú)鈾z測(cè)。

在使用短效胰島素降低血糖時(shí)不得不考慮胰島素的使用會(huì)對(duì)血鉀的濃度產(chǎn)生影響，因此，在治療時(shí)在該犬的左前肢與右前肢分別建立靜脈通路，左腿的通路用于輸胰島素，右腿通路用于補(bǔ)充鉀離子。血鉀的補(bǔ)充也需要遵循一定的規(guī)律，避免血鉀補(bǔ)充不充分而引發(fā)低鉀血癥；同樣血鉀的補(bǔ)充也不能過快，以防止高鉀血癥的發(fā)生。血鉀的補(bǔ)充按照表6補(bǔ)充。補(bǔ)充的過程中應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測(cè)血鉀的濃度，避免濃度過高或者過低而引發(fā)高鉀血癥或者低鉀血癥。在輸液的過程中一旦發(fā)現(xiàn)有血鉀濃度改變的癥狀就應(yīng)該立即進(jìn)行對(duì)輸液的速度嚴(yán)格控制。

表6 靜脈輸液中的鉀離子調(diào)節(jié)表

5 治療過程以及并發(fā)癥的處理

5.1 初期治療

對(duì)于該犬，首要的治療并不急于調(diào)節(jié)血糖以及酮體，最初應(yīng)先糾正酸堿平衡以及補(bǔ)充水分。該犬首次治療處方，見表7。

表7 首日治療處方

5.2 血糖調(diào)節(jié)及其降酮體

由于該犬處于嚴(yán)重的酮癥酸中毒，因此，當(dāng)脫水以及酸堿平衡得到一定程度的糾正，馬上要進(jìn)行血糖調(diào)節(jié)。因?yàn)樵谡{(diào)節(jié)的過程中，血糖會(huì)隨著胰島素的使用而發(fā)生變化。因此，在治療過程中，血糖的持續(xù)監(jiān)測(cè)是非常必要的。在治療的最開始每隔1～2小時(shí)檢測(cè)1次，后期每隔2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。根據(jù)血糖的數(shù)值，結(jié)合表5所示進(jìn)行調(diào)節(jié)。

在調(diào)節(jié)前，表5中的所有濃度梯度的溶液應(yīng)配好備用，表8、表9和表10是接下來3天，根據(jù)血糖的變化而進(jìn)行的具體治療方案。早期該犬輸入短效胰島素，根據(jù)表5，該犬每250mL大液中加46U短效胰島素。

表8 第2天處方調(diào)節(jié)表

表9 第3天處方調(diào)節(jié)表

表10 第4天處方調(diào)節(jié)表

經(jīng)過這幾天的治療，該犬有了一定的好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)有了明顯的提升，并且走路比之前有了很明顯的進(jìn)步，可以正常走路和正常排尿、排便，但是走路距離不能過長(zhǎng)。該犬的血糖控制基本達(dá)到預(yù)期，且血糖降低很平穩(wěn)，鑒于該犬情況良好，對(duì)該犬進(jìn)行了尿液檢測(cè)，見表11。

表11 尿液檢測(cè)結(jié)果

從化驗(yàn)結(jié)果上看，最近幾天的治療是有效果的，其中兩項(xiàng)重要的指標(biāo)都有了明顯的改善，尿糖由最開始的4個(gè)“+”降為1個(gè)“+”，尿酮體也由開始的3個(gè)“+”降為1個(gè)“+”，但由于酮體沒有完全清除，因此需要繼續(xù)治療。具體治療見表12和表13。

表13 第6天處方調(diào)節(jié)表

治療鞏固兩天后，該犬的精神狀況有了明顯好轉(zhuǎn)，走路的時(shí)間大大延長(zhǎng)，開始有了食欲，脫水情況有了一定好轉(zhuǎn)。對(duì)該犬尿液又做了一次檢查，見表14。

表14 犬尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

經(jīng)過治療，該犬尿酮體得到控制，因此下一步治療考慮用長(zhǎng)效胰島素尋找控制值，將血糖控制在合理范圍。

在這幾天治療過程中，由于短效胰島素的使用，血鉀的降低不可避免，因此在治療的過程中血鉀由另一靜脈通路持續(xù)輸入。具體輸液計(jì)劃為每500mL氯化鈉溶液中加入7mL氯化鉀，輸液速度為每小時(shí)50mL。在治療期間，對(duì)血鉀的檢測(cè)進(jìn)行了幾次，由于氯化鉀的輸入使血鉀得到了很好的控制。

5.3 長(zhǎng)效胰島素以及糖尿病處方量配合使用控制血糖

經(jīng)過一段時(shí)間的治療該犬有了一定的食欲，因此在這個(gè)階段應(yīng)該讓犬進(jìn)食，但普通的狗糧對(duì)血糖的影響較大，因此需要糖尿病處方量的使用，避免食物對(duì)血糖的影響，另外此時(shí)讓該犬進(jìn)食，對(duì)其蛋白的恢復(fù)有好處。

對(duì)于最初長(zhǎng)效胰島素的使用處于摸索階段，因?yàn)橐葝u素對(duì)血糖的調(diào)節(jié)與使用劑量不完全正相關(guān)，且胰島素的使用效果存在明顯的個(gè)體差異。最開始試用劑量為每千克體重0.5單位，每天注射3次，時(shí)間分別為早6時(shí)、中午12時(shí)、晚20時(shí)，并且用血糖快速試紙條每隔4小時(shí)檢測(cè)1次。該日血糖變化見表15。

表15 犬血糖不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果

通過表15可以觀察該劑量對(duì)該犬治療效果不佳，因此決定將治療值調(diào)節(jié)為每千克體重0.6單位。每天仍然注射3次，時(shí)間為早6時(shí)、中午12時(shí)、晚20時(shí)，并且用血糖快速試紙條每隔4小時(shí)檢測(cè)1次。該日血糖變化，見表16。

表16 調(diào)整胰島素使用劑量后血糖不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果

最終將長(zhǎng)效胰島素控制量為每千克體重0.6單位，配合糖尿病處方量，每日早6時(shí)、中午12時(shí)，晚20時(shí)分3次按計(jì)量注射。此方案為最終治療方案。

5.4 糖尿病并發(fā)癥及處理方案

該犬在調(diào)節(jié)血糖尿糖酮體時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥，最初觸診發(fā)現(xiàn)的頸部硬塊快速增大，并且變得柔軟，經(jīng)穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)硬塊內(nèi)有大量膿性物，由此對(duì)該犬進(jìn)行了血常規(guī)檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果見表17。

表17 對(duì)該犬進(jìn)行血糖尿糖酮體調(diào)節(jié)后血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

由于該犬白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞大量升高，控制感染也變得十分重要。首先靜脈輸入抗菌藥。一共輸兩組液，第1組150mL氯化鈉溶液+1.5g頭孢曲松，第2組100mL甲硝唑。輸液速度為每小時(shí)100mL。

在此過程中，避免該犬長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)姿勢(shì)側(cè)臥，以免生褥瘡。對(duì)于硬塊的治療，采取抽穿刺液，后用碘伏進(jìn)行沖洗，再用生理鹽水沖洗，最后用中藥百靈金芳粉進(jìn)行填充。治療5天后，膿塊消除。輸液后3天，給予該犬口服速諾20mg/kg。療程結(jié)束后，又對(duì)該犬進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，結(jié)果見表18。

表18 治療后犬血常規(guī)檢查結(jié)果

6 治療結(jié)果與分析

該犬經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)兩周的持續(xù)治療，血糖通過使用胰島素得到了有效控制，并發(fā)癥的情況也得到了處理。雖然該犬可能需要終生使用胰島素配合糖尿病處方糧，但該犬的治療效果是十分明顯的，治療結(jié)果也基本達(dá)到預(yù)期，犬的主人對(duì)治療結(jié)果十分滿意。

分析該治療過程，能準(zhǔn)確快速地診斷該病，對(duì)其治療有著很重要的意義，在診斷過程中實(shí)驗(yàn)室診斷的項(xiàng)目必不可少。在最初的治療中，緩解癥狀、維持機(jī)體代謝是首要且必要的。在犬精神狀態(tài)變好、機(jī)體紊亂得到調(diào)節(jié)后，血糖的調(diào)節(jié)以及尿酮體的降低應(yīng)迅速展開，在治療的過程中對(duì)于機(jī)體的關(guān)鍵指標(biāo)需要持續(xù)地檢測(cè)，胰島素的用量一定要準(zhǔn)確。當(dāng)動(dòng)物出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，需要針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療。雖然該病的治療難度以及治療的費(fèi)用都很高，但正確的治療還是有一定效果的。