李高峰 章 碩

(株洲市中心醫(yī)院腫瘤科，株洲 412000)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。巨塊型肝癌由于腫瘤巨大，浸潤、擠壓、占據(jù)導致正常肝組織很少，腫瘤累及血管，部分患者有2個或多個腫瘤，且合并肝硬化，故大多數(shù)患者確診時已喪失手術(shù)機會。2013年1月～2014年6月我們采用經(jīng)肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemo-embolization，TACE)聯(lián)合放射治療(放療)治療不能手術(shù)的巨塊型肝癌30例，與同期35例僅行TACE進行比較，觀察臨床療效及副作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年1月～2014年6月不能手術(shù)或不愿手術(shù)的原發(fā)性大/巨大肝癌(腫瘤直徑>5 cm)65例，根據(jù)病人情況，醫(yī)生和患者(或家屬)共同商量選擇治療方式：治療組30例行TACE聯(lián)合放療，其中10例依據(jù)腫瘤大小、位置等行三維適形放療(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)，20例調(diào)強放療；對照組35例僅行TACE。所有患者經(jīng)CT、MRI等檢查與血清AFP結(jié)果臨床診斷為原發(fā)性大肝癌，預(yù)計生存期>3個月以上。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),有可比性，見表1。

病例選擇標準[1]： ①經(jīng)肝穿刺病理學檢查證實為原發(fā)性肝癌；②AFP≥400 μg/L，影像學檢查有肝癌特征的占位性病變；③AFP<400 μg/L，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有2種影像學檢查有肝癌特征性占位病變；④腫瘤直徑>5 cm。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

1.2 方法

1.2.1 TACE 經(jīng)股動脈穿刺插管，導管經(jīng)腹主動脈、腸系膜上動脈超選擇進入肝總動脈或其分支，精確超選后進行造影，灌注順鉑(cDDP)、5-FU，超液態(tài)碘化油+阿霉素(ADM)栓塞[2]，為提高栓塞效果，對13例腫瘤較大者(直徑>8 cm)采用明膠海綿栓塞。TACE 1～2次后開始放療。

1.2.2 放療 仰臥位，熱塑體模固定體位，增加腹壓減少肝臟運動幅度。定位用CT增強掃描，層厚1 mm，層距3 mm，病變兩端掃描3 cm以上。醫(yī)師在計劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)和重要器官，大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)為影像學檢查可見腫瘤灶，臨床靶體積(clinical tumor volume，CTV)為在GTV基礎(chǔ)上外擴1.0 cm，計劃靶體積(planning target volume，PTV)為在CTV基礎(chǔ)上向上下擴2.0 cm、左右擴1.0 cm。物理師制定計劃，使90%的等劑量曲線覆蓋90%以上的CTV劑量體積。控制重要器官的放射受量，體積劑量直方圖(dose volume histograms，DVH)進行評估治療方案。醫(yī)科達直線加速器6 MVX射線照射。采用2 Gy/次，1次/d，5次/周，總劑量60 Gy/30次。

治療過程中定期監(jiān)測骨髓功能、肝腎功能、AFP、肝臟CT檢查等，行護肝及對癥支持治療。

1.3 療效評價

按WHO實體瘤療效評價標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)，有效=CR+PR。治療結(jié)束后4周內(nèi)進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件，生存率采用Kaplan-Meier曲線，采用log-rank檢驗。

2 結(jié)果

2組隨訪時間3～38個月，中位隨訪時間25個月，治療組有效率63.3%，顯著高于對照組37.1%(χ2=4.433,P=0.035)，見表2。治療組1、2、3年生存率分別是76.7%、53.3%和23.3%，對照組分別是62.9%、25.7%和11.4%，2組累積生存率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.967,P=0.046)，見圖1。二期手術(shù)切除率治療組為26.7%(8/30)，顯著高于對照組5.7%(2/35)(χ2=3.957,P=0.047)。

表2 2組有效率比較

圖1 2組生存率比較

2.2 毒副作用

治療組放療期間6例肝功能輕度損害，4例放射性肝炎，加強護肝治療后恢復放療；放療后出現(xiàn)3例食管下段、6例胃或十二指腸潰瘍，經(jīng)對癥治療后痊愈。治療組16例白細胞下降，低于4.0×109/L，3例血小板低于100×109/L，給予升白細胞及輸注血小板治療后緩解，均能完成治療，未出現(xiàn)極度嚴重的副作用而終止治療。

對照組治療期間10例肝功能輕度損害，給予護肝治療后好轉(zhuǎn)；無潰瘍發(fā)生，18例有惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，對癥治療后好轉(zhuǎn)；12例骨髓抑制，主要為白細胞低于4.0×109/L，升白細胞等治療后緩解，均能完成治療，治療過程中無嚴重的副作用。

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，巨塊型肝癌是其中一種類型，發(fā)病率高，病情進展快，對治療欠敏感，死亡率高，大多數(shù)患者確診時已失去手術(shù)機會。肝臟腫瘤放療需要較高的照射劑量，3D-CRT和調(diào)強放療將計算機技術(shù)應(yīng)用于成像、計劃設(shè)計、實施和驗證，使肝臟腫瘤形態(tài)與高劑量曲線一致，高劑量照射腫瘤的同時，周圍正常組織得到有效的保護[3]。

TACE是巨塊型肝癌的首選治療方法，可以減少肝癌組織的血供，加速腫瘤的缺氧壞死[4]，化療藥物在腫瘤栓塞處緩慢釋放，增加腫瘤組織對藥物的敏感性。但TACE對腫瘤周邊組織難以湊效，仍有大量殘留細胞，成為肝癌復發(fā)的主要原因。放療能殺滅殘存的腫瘤，特別是對腫瘤邊緣區(qū)的癌細胞[5]。TACE聯(lián)合放療可以起到互補的作用。

本研究治療組有效率、生存率及二期手術(shù)率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明TACE聯(lián)合放療比單純TACE取得更好的療效和生存時間。治療組30例不能手術(shù)經(jīng)治療后8例進行二期手術(shù)，切除率達到26.7%(8/30)，顯著高于對照組(2/35，χ2=3.957,P=0.047)，獲得更好的生存。治療組隨后進行放療，控制腫瘤，累積生存率明顯高于對照組(log-rank檢驗，χ2=3.967,P=0.046)。

治療組放療過程中患者有惡心、嘔吐、納差、腹脹等消化道反應(yīng)，對癥治療后均可緩解，無上消化道大出血。8例在放療過程中出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，給予鎮(zhèn)痛等治療后緩解，16例白細胞下降，3例血小板偏低，予升白細胞及輸注血小板治療后緩解。放射性肝炎的發(fā)生率為13.3%(4/30)，4例放療后1～2個月有腹水、堿性磷酸酶升高超過2倍、轉(zhuǎn)氨酶至少升高5倍于正?；蛑委熐八健⒏文[大等，診斷為放射性肝炎，與肝臟腫瘤體積大、肝功能代償能力差等有關(guān)[6]，給予護肝、對癥、支持治療后好轉(zhuǎn)。這些結(jié)果提示大/巨大肝癌患者在制定放療的放療計劃時，應(yīng)充分考慮肝臟的代償能力和儲備功能，同時在放療前、中、后應(yīng)護肝治療。

本研究結(jié)果顯示TACE聯(lián)合放療是治療不能手術(shù)的大/巨大肝癌的一種有效方法，延長了生存期，提高生活質(zhì)量，有可能獲得二次手術(shù)機會，在臨床實施時應(yīng)根據(jù)巨大腫瘤體積、肝臟耐受劑量等因素實施個體化的放療方案。

1 湯釗猷,主編.現(xiàn)代腫瘤學.上海:科技出版社，2000.748.

2 Zou LQ, Zhang BL, Chang Q, et al. 3D conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol,2014,20(45):17227-17234.

3 Zhou LY, Zeng ZC, Fan J, et al. Radiotherapy treatment of adrenal gland metastases from hepatocellular carcinoma: clinical features and prognostic factors. BMC Cancer,2014,11(14):878-889.

4 王 健，宋 莉.肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療直徑>5 cm的原發(fā)性肝癌.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(10)：878-882.

5 Chen D, Wang R, Meng X, et al. A comparison of liver protection among 3-D conformal radiotherapy, intensity-modulated radiotherapy and RapidArc for hepatocellular carcinoma. Radiat Oncol,2014,9:48.

6 Seong J. Challenge and hope in radiotherapy of hepatocellular carcinoma. Med J,2009,50(5):601-612.