黎東偉 李君久 熊秋華 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 歐陽君

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科，東莞 523110)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡、電子和光學(xué)等設(shè)備的發(fā)明，現(xiàn)代外科學(xué)向更精準(zhǔn)、微創(chuàng)方向發(fā)展，自Jourdan完成世界首例3D腹腔鏡膽囊切除手術(shù)[1]以來，3D腹腔鏡在外科中得到越來越多的應(yīng)用，近年也逐漸應(yīng)用于腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)。本文回顧性比較2015年1～12月我院3D與2D腹腔鏡手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺良性病變61例，其中3D腹腔鏡手術(shù)26例，2D腹腔鏡手術(shù)35例，旨在探討3D腹腔鏡在甲狀腺切除術(shù)中的優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

61例均以發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位為主訴，甲狀腺功能T3、T4、FT3、FT4、TSH均正常。2組患者性別、年齡、患側(cè)、病程、結(jié)節(jié)直徑、隨訪時間、術(shù)后病理等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑2～5 cm；③病理診斷為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；④術(shù)式為腔鏡單側(cè)甲狀腺次全切除；⑤同一主刀醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸部手術(shù)史；②高功能腺瘤或伴有原發(fā)性甲亢；③伴有嚴(yán)重心肺肝腎疾??；④中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。共納入61例，術(shù)者根據(jù)手術(shù)室3D腹腔鏡使用情況選擇手術(shù)方式，其中3D腹腔鏡手術(shù)26例，2D腹腔鏡手術(shù)35例。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

3D組：使用Olympus 3D高清腹腔鏡系統(tǒng)。氣管插管全麻，取仰臥分腿位，頸肩部略墊高，上肢外展，術(shù)者站在病人的兩腿之間，監(jiān)視器放在病人的頭部，助手站在病人的左側(cè)和右側(cè)。先于左側(cè)乳房內(nèi)側(cè)緣做一長約10 mm的皮膚切口至皮下組織層，將10 mm trocar自此切口穿至胸骨角前方，插入分離棒，分離皮下間隙，注入CO2氣體，壓力至6 mm Hg，置入3D高清腹腔鏡。然后在左右乳暈上緣各切一長5 mm切口，經(jīng)皮下疏松組織將5 mm trocar插至所分離的間隙。超聲刀向上分離頸前皮下間隙，上至甲狀軟骨，左右至胸鎖乳突肌，建立手術(shù)操作空間。切開頸白線，經(jīng)皮膚用4號絲線縫吊頸前肌，分離顯露甲狀腺。超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作解剖標(biāo)記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜之間操作，顯露、凝固切斷甲狀腺下動靜脈，從下外側(cè)向上游離甲狀腺，切斷甲狀腺中靜脈，無損傷抓鉗將甲狀腺向上，向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，向上游離上極，切斷甲狀腺上動靜脈，切除甲狀腺一側(cè)大部分腺體，僅保留背內(nèi)側(cè)少量腺體組織。切下的腺體放入標(biāo)本袋自觀察孔取出，冰凍病理報告為良性后，注射用水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，可吸收縫線縫合頸白線和舌骨下肌群，將1根槽式引流管置入甲狀腺切面處從一側(cè)乳暈切口引出。生物膠粘合切口，結(jié)束手術(shù)。

2D組：Olympus 2D高清腹腔鏡系統(tǒng)。手術(shù)步驟與3D組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(切皮開始至縫皮結(jié)束)、出血量(手術(shù)結(jié)束沖洗前吸引器瓶內(nèi)積血量)、術(shù)后引流總量，術(shù)后引流時間(拔管標(biāo)準(zhǔn)為：引流<20 ml，且頸部無腫脹等積液表現(xiàn))、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)為拔管后24 h無局部紅腫及腫脹，切口無滲液)、住院費用、并發(fā)癥(聲嘶、抽搐、嗆咳、頸部感覺異常、吞咽不適、切口液化或感染、創(chuàng)面血腫或積液等)、甲狀腺結(jié)節(jié)再發(fā)(復(fù)查彩超提示剩余腺體有結(jié)節(jié)增生)、甲狀腺功能減退發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3D組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于/短于2D組(P<0.05)；2組術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間、住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。2組均無嗆咳、抽搐、切口感染并發(fā)癥。2D組1例聲嘶，術(shù)后1個月恢復(fù)，3D組無聲嘶；2D組1例拔管后創(chuàng)面積液，經(jīng)穿刺引流后痊愈，3D組無創(chuàng)面積液；2組各3例頸部感覺異常，均于術(shù)后3～6個月好轉(zhuǎn)；2組各有1例吞咽不適。全部患者門診或電話隨訪，隨訪時間6～18個月，(11.2±5.8)月，均未出現(xiàn)結(jié)節(jié)再發(fā)及甲狀腺功能減退。

表2 2組手術(shù)情況比較

3 討論

傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)會在頸前留下明顯的手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響頸部美觀，在治療疾病的同時給病人尤其是愛美的女性留下了終生遺憾。腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使甲狀腺手術(shù)切口縮小至0.5～1 cm，且從頸前區(qū)移至胸部、腋窩、乳暈等隱蔽部位，避免常規(guī)手術(shù)對頸前外觀的不良影響[2]。目前，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)外科治療上，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用。隨著3D腹腔鏡的出現(xiàn)，3D腔鏡手術(shù)在甲狀腺疾病外科治療中得到越來越多的應(yīng)用[3]。

對比傳統(tǒng)2D腹腔鏡，3D高清腹腔鏡系統(tǒng)有以下特點：①定位準(zhǔn)確。3D高清腹腔鏡技術(shù)改善了腹腔鏡醫(yī)生對深度的感知，還原了真實的解剖視野，保留了完整的觸覺反饋，具有明顯的解剖優(yōu)勢，使組織之間的間隙更加清晰，定位猶如開放手術(shù)般精準(zhǔn)，且視野更為開闊[4]。②使手術(shù)操作簡單化。在三維成像系統(tǒng)提供的立體、解剖層次和深度下，各臟器、血管、神經(jīng)分布走向清晰，其深度感及立體感大大提高復(fù)雜手術(shù)操作的精度，使組織抓取、解剖、分離、止血、縫扎、吻合等操作簡單化，同時縮短操作的時間[5]。③增加手術(shù)安全性。精準(zhǔn)的定位以及手術(shù)操作減少臟器和血管、神經(jīng)的損傷，減少手術(shù)出血，減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，增加患者手術(shù)安全性[6]。④3D腹腔鏡系統(tǒng)下煙霧效應(yīng)較輕，擦拭鏡頭次數(shù)明顯減少[7]。⑤縮短初學(xué)者學(xué)習(xí)時間。3D立體視野給予術(shù)者更逼真的視覺感受，3D視覺下完成任務(wù)更快速，完成任務(wù)的錯誤率更低，時間更短，顯著縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)時間[8]。Votunopaulos等[9]研究顯示無經(jīng)驗的學(xué)員在首先使用3D立體視覺學(xué)習(xí)腹腔鏡操作后改用2D視野再次操作，測試成績會有明顯提高。

3D高清腹腔鏡的上述特點，使它在腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)中具有以下優(yōu)勢：①建立手術(shù)操作空間時，頸闊肌下的疏松層面顯示立體、清晰，分離時創(chuàng)面出血更少、速度更快。②分離腺體，3D系統(tǒng)能立體顯示腺體真假包膜間的疏松間隙及甲狀腺各血管的分布走行，切除腺體時更加精準(zhǔn)，出血更少。③喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的保護(hù)是甲狀腺切除術(shù)的關(guān)鍵步驟，3D腹腔鏡使喉返神經(jīng)、甲狀旁腺以及周圍的細(xì)小血管顯露更加清晰，空間關(guān)系更明確，減少誤傷的機會。④3D腹腔鏡下縫合頸白線及頸前肌群速度明顯快于2D腹腔鏡系統(tǒng)下操作。

本研究顯示3D組手術(shù)時間明顯短于2D組(t=-3.258,P=0.002)，這得益于3D高清系統(tǒng)下皮下空間的分離、腺體切除的精準(zhǔn)化操作以及縫合、打結(jié)的簡單化，縮短了手術(shù)時間。3D組術(shù)中出血量明顯少于2D組(t=-3.724,P=0.000)，這是由于分離創(chuàng)面以及切除腺體的精準(zhǔn)化操作使手術(shù)出血更少。此兩點也證明了3D腹腔鏡手術(shù)在甲狀腺次全切除術(shù)中的優(yōu)勢。本研究2組患者的住院費用無明顯差異(t=-0.018,P=0.986)，3D腹腔鏡手術(shù)的費用與2D腹腔鏡手術(shù)基本相同(t=-0.018,P=0.986)，不產(chǎn)生額外費用，并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且適用于2D腹腔鏡治療的患者原則上也適用于3D腹腔鏡，因此，3D腹腔鏡手術(shù)有廣闊的應(yīng)用前景。2D組1例聲嘶，考慮為超聲刀對喉返神經(jīng)的熱傳導(dǎo)損傷所致。2組各3例頸部感覺異常，考慮原因為手術(shù)空間分離偏大導(dǎo)致皮神經(jīng)損傷。隨著技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)操作空間可越來越小，理論上可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)，可能與樣本量較少有關(guān)，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，3D腹腔鏡手術(shù)在減少喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥方面將顯示越來越明顯的優(yōu)勢[10]。

3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)也有其局限性，例如近視人員佩戴3D眼鏡有所不便，部分人員使用3D腹腔鏡系統(tǒng)易出現(xiàn)視疲勞、頭痛等不良反應(yīng)，佩戴3D眼鏡可出現(xiàn)鏡片起霧影響操作等，但隨著技術(shù)的進(jìn)步，缺點應(yīng)可得到克服。

3D腹腔鏡系統(tǒng)還原了真實視覺中的三維立體手術(shù)視野，減少手術(shù)出血，減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，增加患者手術(shù)安全性，使腔鏡甲狀腺手術(shù)更精準(zhǔn)、微創(chuàng)，為甲狀腺外科帶來新的發(fā)展方向。

1 McLachlan G.From 2D to 3D:the future of surgery?Lancet,2011,378(9800):1368．

2 黎東偉,李君久,熊秋華,等.腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)在原發(fā)性甲亢外科治療中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(8):749-751.

3 覃 軍,李致文,賴昌生,等.3D腹腔鏡在甲狀腺切除手術(shù)中的應(yīng)用體會.右江醫(yī)學(xué),2014,42(5):618-619.

4 Buchs NC, Morel P. Three-dimensional laparoscopy:a new tool in the surgeon’s armamentarium. Surg Technol Int,2013,23:19-22.

5 Buchs NC, Volonte F, Pugin F, et al. Three-dimensional laparoscopy: a step toward advanced surgical navigation. Surg Endosc,2013,27(2):692-693.

6 Mercante G, Battaglia P, Manciocco V, et al. Three-dimensional

minimally invasive video-assisted thyroidectomy: preliminary report. J Exp Clin Cancer Res,2013,18(32):78.

7 鄒兆偉,黃宗海,李 強,等.3D腹腔鏡在經(jīng)胸乳入路甲狀腺次全切除術(shù)中的臨床效果.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,34(8):1233-1234.

8 Storz P, Buess GF, Kunert W, et al.3D HD versus 2D HD: surgical task efficiency in standardized phantom tasks. Surg Endosc,2012,26(5):1454-1460.

9 Votanopoulos K, Brunicardi FC, Thornby J, et al. Impact of three-dimensional vision in laparoscopic training. World J Surg,2008,32(1):110-118.

10 鄭民華,馬君俊.3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(2015).中國實用外科雜志,2015,35(9):967-969.