徐可林 王建兵 劉 宇 李海峰 顧三軍

(無錫市第九人民醫(yī)院骨科, 無錫 214062)

股骨頸骨折占全身骨折的3%～4%[1，2]。對(duì)于老年股骨頸骨折，治療目標(biāo)是恢復(fù)患者的負(fù)重運(yùn)動(dòng)功能，并減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床休息而可能造成的并發(fā)癥，因此，適合半髖或全髖關(guān)節(jié)置換；對(duì)于相對(duì)年輕患者，治療目標(biāo)是保留股骨頭，避免股骨頭壞死，并達(dá)到骨性愈合，因此，適合解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[1～3]。3枚空心加壓螺釘被認(rèn)為是股骨頸骨折內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)，但是空心加壓螺釘治療移位型股骨頸骨折后骨不連、頭壞死、退釘、骨折移位等并發(fā)癥大于20%，因此，股骨頸骨折稱為未被解決的骨折[3～6]。Brandt[6]2008年首先報(bào)道經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)治療新鮮性股骨頸骨折，之后又被用于陳舊性股骨頸骨折內(nèi)固定[7]。與空心加壓螺釘相比，PCCP治療股骨頸骨折患者術(shù)后可以更早下地康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率更低[6～10]。本文比較我院采用PCCP與空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的療效，旨在為臨床選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年2月符合內(nèi)固定治療的股骨頸骨折作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<75歲；②完全性股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②陳舊性骨折；③同期或分期行骨瓣修復(fù)。符合標(biāo)準(zhǔn)共98例，失訪8例，共90例納入標(biāo)準(zhǔn)。男43例，女47例。年齡13～74歲，中位數(shù)48.9歲。骨折分型：Garden Ⅱ10例，Ⅲ型46例，Ⅳ型34例。骨折部位：頭下40例，頸部41例，基底部9例。受傷距手術(shù)時(shí)間2～12 d(平均4.8 d)。合并原發(fā)性高血壓20例，糖尿病13例，冠心病10例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。2010年1月～2013年1月采用3枚空心加壓螺釘固定(對(duì)照組,45例),2013年1月～2015年2月采用PCCP固定(試驗(yàn)組,45例)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

24例側(cè)臥位翻身困難者采用全身麻醉，余66例采用腰麻。平臥位于牽引術(shù)床，先行骨折閉合復(fù)位，直至正側(cè)位透視骨折復(fù)位質(zhì)量滿意再行小切口內(nèi)固定。若閉合復(fù)位不滿意,需要切開復(fù)位內(nèi)固定。

試驗(yàn)組：復(fù)位滿意后在大粗隆下做2.5 cm小切口，行股骨外側(cè)骨膜下剝離，然后貼緊股骨近端外側(cè)插入PCCP鋼板，鋼板近端定位孔平行小粗隆上緣位置插入克氏針臨時(shí)固定鋼板，在透視圖像上用模板檢測(cè)鋼板位置是否合適。鋼板位置合適后，在鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔處另做2.5 cm小切口，分離肌肉后將鋼板用固定夾固定于股骨干外側(cè)中央。利用瞄準(zhǔn)器植入股骨頭頸的下位導(dǎo)針，經(jīng)正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針位置良好后擴(kuò)孔，選擇合適長(zhǎng)度的滑動(dòng)加壓頭頸螺釘擰入，對(duì)骨折端實(shí)施加壓固定。然后在瞄準(zhǔn)器下行鋼板遠(yuǎn)側(cè)螺釘固定。最后在瞄準(zhǔn)器下植入上位滑動(dòng)加壓頭頸螺釘固定。除1例閉合復(fù)位失敗改行切開復(fù)位內(nèi)固定外，其余均閉合復(fù)位內(nèi)固定。

對(duì)照組：盡量采用倒置三角形經(jīng)皮置入3枚導(dǎo)針，經(jīng)正側(cè)位透視位置良好后，在導(dǎo)針進(jìn)皮位置做2～3個(gè)長(zhǎng)約1.0 cm切口，然后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲后選擇合適長(zhǎng)度的3枚空心加壓螺釘擰入，對(duì)骨折端實(shí)施加壓固定。均閉合復(fù)位內(nèi)固定。

試驗(yàn)組原則上固定可靠者術(shù)后1周開始下地部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重。對(duì)照組原則上術(shù)后6周下地不負(fù)重康復(fù)活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月部分負(fù)重，術(shù)后6個(gè)月完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(切開皮膚至切口縫合完畢)、術(shù)中出血量[(血紗布重量-干紗布重量) ÷1.05+吸引量-沖洗量)]、術(shù)后1周骨折復(fù)位質(zhì)量(garden對(duì)線指數(shù)[7]：Ⅰ級(jí)復(fù)位，正位呈160°，側(cè)位呈180°；Ⅱ級(jí)復(fù)位，正位155°，側(cè)位180°；Ⅲ級(jí)復(fù)位，正位<150°，或側(cè)位>180°；Ⅳ級(jí)復(fù)位，正位150°，側(cè)位>180°)、骨折愈合時(shí)間(骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛和無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?dòng)；X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；在解除外固定情況下，下肢能連續(xù)徒手步行3 min，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形)、術(shù)后下地康復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥和末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)(Harris評(píng)分)。股骨頭壞死參照2012年版我國(guó)成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)[3，8]：①骨折內(nèi)固定術(shù)后半年以上，出現(xiàn)疼痛、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限等臨床癥狀和體征，呈逐漸加重趨勢(shì)。②除前一項(xiàng)外，還符合以下影像學(xué)表現(xiàn)：X線片見硬化、囊變及新月征等表現(xiàn)；CT掃描見硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂；MRI的T1WI顯示帶狀低信號(hào)或T2WI顯示雙線征)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

切口均一期愈合，無感染。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血明顯短于/少于試驗(yàn)組(P<0.05)。試驗(yàn)組1例內(nèi)固定失敗、3例股骨頭壞死，對(duì)照組2例內(nèi)固定失敗、5例股骨頭壞死、2例骨不連、2例退釘。股骨頭壞死、骨不連和內(nèi)固定失敗的13例均行補(bǔ)救性手術(shù)，其中關(guān)節(jié)置換9例，骨瓣修復(fù)2例，髓芯減壓、打壓植骨2例，術(shù)后Harris評(píng)分：優(yōu)7例，良2例，可2例，差2例。90例隨訪16～36個(gè)月,(23.1±3.5)月。2組骨折復(fù)位質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥、下地康復(fù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和內(nèi)固定術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表2。2組并發(fā)股骨頭頭壞死、骨不連均為移位的頭下型和頸型骨折患者。典型病例見圖1。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

圖1 A.32歲，女，左股骨頸骨折(Garden Ⅲ型，頸部)；B,C.PCCP術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨愈合

3 討論

3.1 股骨頸骨折內(nèi)固定治療現(xiàn)狀

股骨頸骨折經(jīng)典的內(nèi)固定方法是閉合復(fù)位成功后3枚空心加壓螺釘固定，其次是滑動(dòng)髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)固定?？招募訅郝葆斢捎谀軌蛭?chuàng)置入、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便及可保護(hù)股骨頭血供等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于治療股骨頸骨折，然而存在螺釘切出、退釘、骨折再移位、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥和患者術(shù)后不能早期康復(fù)和負(fù)重等缺陷[1～5]。DHS的抗壓力是3枚空心加壓螺釘?shù)?倍，但抗扭力不如3枚空心加壓螺釘；在DHS上方加用防旋螺釘可增加防旋作用，但并不能增加股骨頸骨折固定強(qiáng)度?？招募訅郝葆敗SH治療移位型股骨頸骨折并發(fā)癥或失敗率達(dá)20%～50%[2～6，9～12]。理想的股骨頸骨折內(nèi)固定物既要有可靠的抗扭力、抗剪力和抗壓力，又要有軸向可持續(xù)滑動(dòng)加壓能力，從而利于術(shù)后早期康復(fù)和骨折的愈合?？招募訅郝葆敼潭ㄖ委熞莆恍凸晒穷i骨折，一般術(shù)后6周下地不負(fù)重康復(fù)活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月部分負(fù)重，術(shù)后6個(gè)月完全負(fù)重。鑒于目前3枚空心加壓螺釘固定股骨頸骨折的力學(xué)性能尚存在缺陷，患者無法早期下地康復(fù)。近年來，出現(xiàn)Targon FN、PH髓內(nèi)釘和PCCP等新內(nèi)固定方法治療股骨頸骨折，在力學(xué)性能方面優(yōu)于傳統(tǒng)的3枚空心加壓螺釘和滑動(dòng)髖螺釘，患者可以更早下地康復(fù)，但均處初步臨床應(yīng)用階段，尚需大量臨床應(yīng)用驗(yàn)證。

3.2 PCCP治療股骨頸骨折的特點(diǎn)

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連、頭壞死等并發(fā)癥主要與骨折粉碎移位程度、復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定性能等因素有關(guān)[7～15]。本研究2組患者的骨折損傷程度和骨折復(fù)位質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，盡管試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯長(zhǎng)于/大于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后下地康復(fù)時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間明顯早于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。PCCP起初是為治療股骨粗隆骨折設(shè)計(jì)的微創(chuàng)內(nèi)固定方法，通過2個(gè)各約2.5 cm小切口置入，它的頭頸部螺釘具有良好的滑動(dòng)加壓作用，而且可滑動(dòng)螺釘與鋼板之間為鎖定固定，可將頭頸螺釘承受應(yīng)力轉(zhuǎn)移到粗隆下的股骨干部位固定，適合股骨粗隆骨折內(nèi)固定，可滑動(dòng)的鎖定固定不會(huì)發(fā)生頭頸螺釘退釘現(xiàn)象。2008年Brandt[6]首次報(bào)道應(yīng)用PCCP治療新鮮股骨頸骨折，之后又應(yīng)用于陳舊骨折和骨不連[7]，結(jié)果均顯示PCCP較空心加壓螺釘可以更早期康復(fù)和負(fù)重，骨不連、頭壞死和退釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生率更低，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。Brandt等[13]比較多種內(nèi)固定方法的力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，雖然3枚空心加壓螺釘?shù)目古ち?qiáng)于DHS，但DHS的抗壓力2倍于3枚空心加壓螺釘，能夠更好地維持不穩(wěn)定型股骨頸骨折；PCCP能抵御2倍于DHS所能承受的周期性軸向和扭轉(zhuǎn)的復(fù)合應(yīng)力，故PCCP具有更好的靜態(tài)穩(wěn)定性。此外，PCCP頭頸螺釘?shù)奶厥庠O(shè)計(jì)，除能夠在術(shù)中實(shí)施有效的骨折端加壓外，術(shù)后隨著患者下地康復(fù)活動(dòng)和負(fù)重，軸向受壓后骨折端會(huì)進(jìn)一步滑動(dòng)加壓。空心加壓螺釘術(shù)中雖然也有骨折端加壓作用，但是術(shù)后滑動(dòng)加壓作用極小或無。因此，PCCP較3枚空心加壓螺釘和DHS有更好的靜態(tài)穩(wěn)定性或動(dòng)態(tài)滑動(dòng)加壓作用，其優(yōu)良的力學(xué)性能價(jià)值體現(xiàn)在：①可靠的靜態(tài)穩(wěn)定性為患者術(shù)后早期下地康復(fù)和早期負(fù)重提供可靠力學(xué)保障；②劉振東等[14]研究顯示，骨折后斷端有磨損性骨吸收現(xiàn)象，尤其是斷端粉碎和骨質(zhì)疏松患者,磨損性骨吸收較明顯，股骨頸骨折斷端滑動(dòng)加壓減少因術(shù)后早期康復(fù)和負(fù)重產(chǎn)生的骨折端吸收產(chǎn)生的縫隙，增加骨折愈合率、減少股骨頭壞死[4]，又避免空心螺釘固定退釘現(xiàn)象。朱鋒等[8]回顧性比較PCCP治療21例和空心螺釘治療19例中青年患者移位型股骨頸骨折，PCCP組術(shù)后部分負(fù)重及完全負(fù)重時(shí)間早于加壓螺釘組,術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于加壓螺釘組,末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分低于加壓螺釘組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCCP組1例(4.8%)術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死,該例患者合并后壁骨折，加壓螺釘組8例(42.1%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。林明等[10]研究結(jié)果與朱鋒等相近。

本研究結(jié)果與Brandt[6]、朱鋒等[8]、林明等[10]研究結(jié)果基本一致，與空心螺釘相比，PCCP治療股骨頸骨折雖然手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷較長(zhǎng)或較大，但具有更好的靜態(tài)穩(wěn)定性和有效骨折端動(dòng)態(tài)滑動(dòng)加壓作用，術(shù)后可早期下地康復(fù)，骨折端可有效加壓，并發(fā)癥發(fā)生率更低，滿意率更高。盡管如此，在移位的股骨頭下和頸部骨折中，尤其伴粉碎和復(fù)位質(zhì)量較差者，仍可能發(fā)生股骨頭壞死、骨不連、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。

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