徐義昌，許 興，趙昌平，錢 進(jìn)，徐英納，張 勇，陶振玉，駱 楊

(宣城市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,安徽 宣城 242000)

矢狀竇旁腦膜瘤指腫瘤基底附于矢狀竇旁大腦鐮并充滿矢狀竇角的腦膜瘤，和大腦鐮腦膜瘤是最常見顱內(nèi)腦膜瘤之一，約占顱內(nèi)腦膜瘤1/4，而矢狀竇旁腦膜瘤發(fā)病率是大腦鐮腦膜瘤的4倍[1]。矢狀竇旁腦膜瘤所在位置尤為重要，手術(shù)困難在于如何保護(hù)好受累的上矢狀竇、回流及代靜脈及功能區(qū)腦組織。由于其特殊解剖部位，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，上矢狀竇的處理仍是技術(shù)難點(diǎn)。我科2010年7月～2017年7月對(duì)36例矢狀竇旁腦膜瘤行顯微手術(shù)治療，總體結(jié)果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共36例，其中男12例，女24例，年齡最大80歲，平均年齡(56±2.5)歲。其中矢狀竇前1/3 10例，中1/3 16例，后1/3 10例；復(fù)發(fā)腫瘤2例。腫瘤大小2.5～8 cm，始發(fā)癥狀到就診病程平均(1.5±0.3)年，其中以頭暈、頭痛最常見(18例)，其次為精神癥狀(10例)，感覺障礙(8例)，運(yùn)動(dòng)障礙(10例)，癲癇發(fā)作(6例)，部分患者同時(shí)有兩個(gè)或以上癥狀。所有病例術(shù)前均行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)及MRV檢查，發(fā)現(xiàn)28例侵犯矢狀竇外壁，5例侵及矢狀竇致狹窄，3例矢狀竇閉塞。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均采用顯微手術(shù)方法?；颊呷⊙雠P位或側(cè)俯臥位，以Mayfield頭架固定頭部，使腫瘤位于最高位。手術(shù)切口跨中線1～2 cm。骨瓣能夠顯露腫瘤前后界，并暴露矢狀竇邊緣。沿腫瘤邊緣切開硬腦膜，保護(hù)好回流靜脈，阻斷腫瘤血供分塊切除腫瘤，先囊內(nèi)、分塊切除腫瘤，最后處理矢狀竇壁及竇內(nèi)腫瘤。以電灼受累矢狀竇壁，矢狀竇完全閉塞者予以切除，并用血管縫合線縫合。

2 結(jié)果

31例達(dá)到了鏡下全切腫瘤(SimpsonⅠ級(jí))[2]，5例SimpsonⅡ級(jí)切除；無手術(shù)死亡病例，2例出現(xiàn)術(shù)后再出血后急診再行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后有輕偏癱及癲癇，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后肌力能達(dá)Ⅳ級(jí)；1例中央溝靜脈遲發(fā)性出血，生活自理并能參加輕體力勞動(dòng)；另術(shù)后有癲癇3例，余患者未見明顯神經(jīng)功能障礙。所有患者術(shù)后病理均證實(shí)為腦膜瘤，其中12例為纖維型，8例混合型，其他為內(nèi)皮型、沙礫型等，均為WHO 1級(jí)。術(shù)后長期隨訪，最長隨訪已達(dá)10年，1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，予再次手術(shù)。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d予以癲癇預(yù)防性治療，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前抗癲癇藥物治療可減少術(shù)后癲癇的發(fā)生，本組3例術(shù)后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。影像學(xué)評(píng)估：對(duì)所有患者均仔細(xì)閱讀MRI平掃及強(qiáng)化、MRV及DSA影像檢查結(jié)果，以了解腫瘤血供、矢狀竇受侵及閉塞情況，尤其關(guān)注腫瘤與回流靜脈關(guān)系、軟腦膜是否侵犯、顱內(nèi)的靜脈代償狀態(tài)等情況。趙鵬來等[3]將頭顱MRV結(jié)合MRI技術(shù)評(píng)估矢狀竇旁腦膜瘤的靜脈通暢程度和瘤周靜脈情況，并指導(dǎo)手術(shù)，收到良好效果；最近應(yīng)建彬等[4]將3D-MRV對(duì)靜脈循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)量化，以了解患者顱內(nèi)的靜脈代償狀態(tài)。本組8例矢狀竇明顯受侵，行DSA檢查以判斷矢狀竇通暢情況及靜脈代償狀態(tài)。

術(shù)前定位：應(yīng)用CT精準(zhǔn)定位，使腫瘤暴露在切口的中央。手術(shù)體位的擺放很重要，要考慮手術(shù)操作的方便，又要考慮減少皮層損傷。我們體會(huì)前1/3取仰臥位；中、后1/3采用側(cè)俯臥位或俯臥位。使手術(shù)野處于最高點(diǎn) Mayfield頭架固定頭部，利于皮質(zhì)隨重力自然塌陷，盡可能減少牽拉損傷。

3.2 開顱原則 原則是既要減少出血，又要防止矢狀竇、回流靜脈、代償靜脈損傷。皮瓣常選馬蹄形，超過中線1～2 cm。骨瓣過中線并暴露矢狀竇，腫瘤跨雙側(cè)者應(yīng)相對(duì)應(yīng)擴(kuò)大。因矢狀竇旁腦膜瘤多由頸外及頸內(nèi)雙重供血，側(cè)枝循環(huán)豐富，開顱時(shí)出血可能較多，同時(shí)少數(shù)經(jīng)顱骨板障靜脈和頭皮靜脈建立引流靜脈通路，損傷后可致急性腦腫脹、術(shù)區(qū)廣泛滲血[5]。另外，竇旁硬膜可演變?yōu)閿U(kuò)大的靜脈湖或硬腦膜竇，并且老年患者硬膜與顱骨內(nèi)板的粘連致密。鑒于上述因素，開顱時(shí)需謹(jǐn)慎，避免損傷上矢狀竇和腦膜引流靜脈造成災(zāi)難性結(jié)果。我們提倡用磨鉆開顱，暴露矢狀竇外緣，防止損傷上矢狀竇；鉆孔后可用細(xì)條狀明膠海綿推納、分離周圍，再用銑刀銑開。切開硬膜應(yīng)考慮到矢狀竇雙側(cè)的硬膜可以演變?yōu)閿U(kuò)大的靜脈湖或硬腦膜竇，尤其中央?yún)^(qū)域腦膜竇粗大并較常見，因此上矢狀竇兩側(cè)3 cm以內(nèi)應(yīng)視為危險(xiǎn)區(qū)[6]。保護(hù)好回流血管是非常重要的環(huán)節(jié)，我們主張?jiān)陲@微鏡下切開硬腦膜，不能憑感覺操作。本組8例引流血管懸空段用明膠海綿支撐；3例與硬膜粘連顯微鏡下松解、或剪開兩側(cè)硬膜以減張。

3.3 腫瘤的切除策略 ①阻斷血供：矢狀竇旁腦膜瘤一般血供較豐富，供血?jiǎng)用}主要位于竇旁及大腦鐮，先近腫瘤內(nèi)側(cè)阻斷供血，然后自縱裂沿大腦鐮由淺入深，由前向后暴露腫瘤。竇旁可殘留少量瘤組織等下一步處理。大腦鐮供血血管斷裂后可回縮致止血困難，應(yīng)切開大腦鐮進(jìn)行電凝止血，避免壓迫，以免血液滲入硬膜下腔造成腦腫脹。本組2例大腦鐮供血血管出血洶涌。②腫瘤切除技巧：較小腫瘤邊界多清晰，蛛網(wǎng)膜界面完整，軟腦膜未侵犯，可在鏡下順著界面分離，腦表面用薄層明膠海綿或止血紗布隔開，再以腦棉覆蓋，既起止血作用，又避免腦組織醫(yī)源性損傷；腫瘤較大時(shí)多侵及軟腦膜，此時(shí)頸內(nèi)血管有供血，可采用中線向外側(cè)逐步切除的方法，囊內(nèi)減容，分塊切除，盡可能采用無牽拉技術(shù)，減少對(duì)正常組織的牽拉，腫瘤可隨腦搏動(dòng)逐漸變淺，腫瘤外側(cè)壁可作為正常腦組織支撐最后處理[7]。

3.4 上矢狀竇受累的處理及回流靜脈的保護(hù) ①術(shù)中對(duì)受累的上矢狀竇未加處理是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因。處理策略：腫瘤未侵犯靜脈竇時(shí)，剝離腫瘤，電灼局部硬膜；腫瘤僅侵犯矢狀竇外壁時(shí)，切除腫瘤后弱電流電灼其附著處竇壁，將殘腔留于竇壁的腫瘤弱電流電灼，防止矢狀竇血栓及狹窄；對(duì)于腫瘤侵犯上矢狀竇中后1/3，未完全閉塞者，不主張切除并重建上矢狀竇，主張完全閉塞后，側(cè)枝循環(huán)建立后再次手術(shù)切除[8]。完全閉塞可切除部分矢狀竇并腫瘤組織，保護(hù)側(cè)枝楯環(huán)，剝離腫瘤，弱電流電灼，無損傷縫合線縫合破口，本組3例矢狀竇完全閉塞，術(shù)中予以切除。②回流靜脈保護(hù)：切開硬膜時(shí)須在顯微鏡下進(jìn)行，警惕靜脈湖等異常解剖存在。重要的引流靜脈與硬膜有粘連，需游離部分皮層靜脈[9]。腫瘤切除后，靜脈懸空在殘腔上，可墊長條明膠海綿，以免靜脈失去支撐，致術(shù)后血栓形成或破裂出血。本組8例引流血管懸空段用明膠海綿支撐。

總之，采用顯微手術(shù)切除矢狀竇旁腦膜瘤，具備良好手術(shù)策略，充分的暴露，精細(xì)的操作，保護(hù)回流靜脈和腦組織的保護(hù)，妥善處理上矢狀竇，方可得到較滿意的效果。