張玉麗 徐睿鴻 吳 晶

1 背景

我國已經(jīng)建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)也已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場的主要購買方，但是目前還未形成自己的支付標(biāo)準(zhǔn)體系。2015年我國《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》（發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào)）中指出“醫(yī)保基金支付的藥品，由醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定的程序、依據(jù)、方法等規(guī)則”，該文件明確了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理者應(yīng)該站在購買方的立場上制定“購買”規(guī)則。本研究意圖通過對(duì)德國新上市藥品如何被判定是否有資格加入到法定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷體系，以及法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理者如何對(duì)新上市藥品制定支付價(jià)格的方法與流程進(jìn)行系統(tǒng)梳理，為我國制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒。

德國是世界范圍內(nèi)第一個(gè)實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的國家，其法定醫(yī)療保險(xiǎn)（Gesetzliche Kranken-versicherung，以下簡稱GKV）誕生于1883年，覆蓋了德國約7千萬民眾（占德國人口的87%），是德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的核心。德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（以下簡稱G-BA）是德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金委員會(huì)、法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)、牙醫(yī)協(xié)會(huì)及醫(yī)院聯(lián)盟的最高自治決策主體，依法負(fù)責(zé)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和執(zhí)行，并受德國聯(lián)邦衛(wèi)生部的監(jiān)督[1]。

德國藥品實(shí)行分類管理制度，新上市的藥品首先被區(qū)分為 GKV給予或不予報(bào)銷兩種情況。根據(jù)德國社會(huì)第五法典（簡稱SGB-Ⅴ）和G-BA的藥品指令，新上市藥品只要不是下列四種情況之一都有資格進(jìn)入法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系。四種情況具體為：①非處方藥品，其中根據(jù)治療規(guī)范用于治療嚴(yán)重疾病的藥品、12周歲以下參保兒童使用的藥品和 18歲周以下參保人用于治療發(fā)育障礙的藥品除外；②部分用于緩解18周歲以上成年參保人的感冒、流行感冒癥狀的藥物，治療非真菌感染的口腔及咽喉病癥（如潰瘍）的藥物，瀉藥、暈動(dòng)癥之類病癥的處方藥；③就使用藥品的目的而言，一些旨在提高生活質(zhì)量的藥品，如抗自然衰老進(jìn)程、戒煙、減重藥品等；④無效益藥品（Inefficient medicines），德國于2002年9月發(fā)布了由聯(lián)邦委員會(huì)醫(yī)師和法定醫(yī)療保險(xiǎn)一起制定的包含大約 2000個(gè)無效益藥品的清單，又稱為逆向清單（Negative list），列入該清單的藥品 GKV不予報(bào)銷，包括制劑中含有不以治療或降低用藥風(fēng)險(xiǎn)為目的不必要組分（如止痛藥與維生素復(fù)方制劑）或制劑中所含的活性成分過多不能確認(rèn)有效成分或準(zhǔn)確評(píng)估療效的藥品[2-3]。

GKV給予報(bào)銷的藥品又被區(qū)分為創(chuàng)新藥品（Innovation drugs/New active ingredient drugs）和非創(chuàng)新藥品（Analog drug）。德國于2011年1月1日起實(shí)施了醫(yī)藥市場重組方案（以下簡稱AMNOG），該法案規(guī)定對(duì)新上市的創(chuàng)新藥品進(jìn)行附加效益評(píng)估，評(píng)估后被劃分為有附加效益的創(chuàng)新藥品和無附加效益的創(chuàng)新藥品，有附加效益的創(chuàng)新藥品認(rèn)為是真正的創(chuàng)新藥品。被認(rèn)為具有附加效益的創(chuàng)新藥品的醫(yī)療保險(xiǎn)支付價(jià)格由GKV與企業(yè)談判確定，而無附加效益的創(chuàng)新藥品和非創(chuàng)新藥品則被納入?yún)⒖级▋r(jià)體系。被考慮納入?yún)⒖純r(jià)格體系的藥品可以加入已有的參考價(jià)格組，若沒有適合的參考價(jià)格組則為其新設(shè)立參考價(jià)格組（圖1）。

圖1 德國新上市藥品醫(yī)療保險(xiǎn)保報(bào)銷定價(jià)流程圖

2 德國新上市創(chuàng)新藥品醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)制定的規(guī)則

AMNOG要求新獲批的創(chuàng)新藥品企業(yè)在新藥上市的同時(shí)必須向 G-BA提交藥品效益檔案（Benefit Dossier），用以進(jìn)行效益評(píng)估（Benefit Assessment）。G-BA收到企業(yè)提交的效益檔案后，委托衛(wèi)生保健質(zhì)量和效率研究院（Institut für Qualit?t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen，IQWiG）根據(jù)檔案內(nèi)容將新藥與G-BA選定的已有的適當(dāng)治療方法（Appropriate comparative therapy，zTV）對(duì)比進(jìn)行效益評(píng)估。根據(jù)效益評(píng)估的結(jié)果，G-BA公布哪些創(chuàng)新藥品可以以“具有附加效益（Additional benefit）”的創(chuàng)新藥品身份進(jìn)入談判定價(jià)程序，哪些藥品因不具有附加效益而被放入到參考價(jià)格體系。

預(yù)期年銷售額在5000萬歐元（含增值稅）以下的用于治療罕見病的孤兒藥和銷售額在 100萬歐元（含增值稅）以下僅在醫(yī)院使用的藥品，可以豁免效益評(píng)估[4]。

2.1 附加效益的評(píng)估流程作為獨(dú)立、專業(yè)的研究機(jī)構(gòu)，IQWiG從是否延長生存期、是否減輕不良反應(yīng)、是否縮短病程以及是否改善生活質(zhì)量四個(gè)方面對(duì)新藥的附加效益進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)過程需在 3個(gè)月內(nèi)完成，IQWiG將附加效益等級(jí)評(píng)定的建議結(jié)果提交給G-BA，G-BA在其網(wǎng)站上公布結(jié)果。然后，G-BA會(huì)參考IQWiG的評(píng)價(jià)，在接下來的3個(gè)月內(nèi)舉行聽證會(huì)，并經(jīng)過綜合評(píng)估后將創(chuàng)新藥品的附加效益評(píng)定為具有重大的附加效益（Major additional benefit）、顯著的附加效益（Considerable additional benefit）、輕微的附加效益（Minor additional benefit）、不可定量的附加效益（Additional benefit not quantifiable）、無附加效益（no additional benefit）或差于適當(dāng)治療方法（Benefit smaller than appropriate comparative therapy）這6個(gè)等級(jí)中的一個(gè)等級(jí)。附加效益級(jí)別評(píng)定后的 4周內(nèi)，企業(yè)可以決定是否繼續(xù)下一程序，若此期間企業(yè)決定撤出（Opt-out）德國市場，將不會(huì)留下任何評(píng)定及后續(xù)價(jià)格記錄[4]。

2.2 具有附加效益的創(chuàng)新藥品的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)如果創(chuàng)新藥品被評(píng)為前 4個(gè)等級(jí)，則認(rèn)為是具有附加效益的創(chuàng)新藥品，企業(yè)可以與法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)進(jìn)行價(jià)格談判以確定醫(yī)療保險(xiǎn)的支付價(jià)格。談判需在 6個(gè)月內(nèi)完成，且談判價(jià)格自談判產(chǎn)品上市后的第13個(gè)月的第一天開始生效（創(chuàng)新藥品上市后前12個(gè)月的藥品價(jià)格由企業(yè)自主制定、GKV全額支付）。此談判價(jià)格不僅適用于法定醫(yī)療保險(xiǎn)，也適用于私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和自付費(fèi)用的患者。若談判期間未能就醫(yī)療保險(xiǎn)支付價(jià)格達(dá)成一致意見，則談判雙方中的任何一方都可以向仲裁委員會(huì)申請(qǐng)價(jià)格仲裁，仲裁委員會(huì)需在3個(gè)月內(nèi)裁定藥品支付價(jià)格，其價(jià)格具有追溯效力，即該價(jià)格追溯至被仲裁藥品上市后的第13個(gè)月開始生效。仲裁價(jià)格生效后，企業(yè)若想撤出德國市場則會(huì)留下價(jià)格記錄，此價(jià)格可能成為其他歐洲國家的外部參考價(jià)格。談判價(jià)格或仲裁價(jià)格將作為醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付價(jià)格。

被認(rèn)定不具有附加效益的創(chuàng)新藥品會(huì)被納入現(xiàn)有的第二等級(jí)參考價(jià)格組（即組內(nèi)藥物具有相似藥理作用和療效，特別是具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)，通常包含同種藥品的仿制[me-too]類藥物），或視情況為其設(shè)立新的參考價(jià)格組。此種情況下，新設(shè)立參考價(jià)格組的參考價(jià)格換算成年治療費(fèi)用不應(yīng)該超過效益評(píng)估中zVT的年治療費(fèi)用，若G-BA同時(shí)選定了不止一個(gè)zVT，則參考價(jià)格不超過最經(jīng)濟(jì)的（The most cost-effective alternative）那個(gè)zVT的年治療費(fèi)用[5]。

2.3 不具有附加效益的創(chuàng)新藥品的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)德國于1989年由《醫(yī)療市場改革法案》（Health Care Reform Act）引入藥品參考定價(jià)（Reference Pricing）體系，該體系包含參考定價(jià)適用范圍的確定、參考價(jià)格組的劃分、參考價(jià)格的制定以及發(fā)布參考價(jià)格信息四部分內(nèi)容。參考價(jià)格組的劃分和參考價(jià)格的制定分別由 G-BA和法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（GKV-SV）依照SGB-Ⅴ進(jìn)行。

2.3.1 參考價(jià)格組的劃分流程首先，GKV-SV 向G-BA提議設(shè)立新的參考價(jià)格組或?qū)⒛常ㄐ┧幤芳{入已有的參考價(jià)格組；其次，G-BA藥品小組委員會(huì)負(fù)責(zé)討論并審核提議，召集法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)代表、醫(yī)師代表和患者代表等參與聽證會(huì)并初步做出決定；再次，G-BA辦公室對(duì)藥品小組委員會(huì)的決策進(jìn)行評(píng)估，根據(jù) SGB-Ⅴ第 91條規(guī)定編制和匯總草案，包括文件摘要、決策理由和最終決定，并提交至聯(lián)邦衛(wèi)生部（Federal Ministry of Health）；最后，聯(lián)邦衛(wèi)生部如無異議則在聯(lián)邦公報(bào)（Bundesanzeiger）發(fā)布確定參考價(jià)格組的聯(lián)邦公告。如果存在異議，則交由藥品小組委員會(huì)重新討論和審核[6]。

2.3.2 參考價(jià)格組劃分的一般性原則首先，從藥理（藥品活性物質(zhì)）和治療屬性層面區(qū)分不同藥品的藥理治療作用。其次，按照國際衛(wèi)生組織（WHO）的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（ATC）將藥品分類，并從ATC-4級(jí)進(jìn)行參考價(jià)格組的劃分。這其中也需要考慮ATC-5級(jí)藥品在藥理學(xué)與治療學(xué)上的不同，如口服、靜脈注射等不同給藥途徑，常釋、緩控釋等不同劑型對(duì)藥品進(jìn)行組別的劃分，如布洛芬參考價(jià)格組2和參考價(jià)格組4分別是口服緩釋控釋劑型和外用乳膏劑產(chǎn)品組。另外，相同活性物質(zhì)、相同劑型的藥品也會(huì)根據(jù)是否為處方藥劃分為不同的亞組，如口服常釋劑型布洛芬參考價(jià)格組 1A和1B分別是處方藥和非處方藥參考價(jià)格組。再次，應(yīng)用于共同的治療領(lǐng)域、療效相當(dāng)?shù)幕钚晕镔|(zhì)（主要指復(fù)方制劑）可以認(rèn)為是具有可比性的藥品[4，7]。

按照上述原則將藥品劃分為不同級(jí)別的參考價(jià)格組，其中第 1等級(jí)參考價(jià)格組內(nèi)藥品含有相同的活性物質(zhì)，主要由過期專利藥及被證明具有生物等效性的通用名藥品組成，例如二甲雙胍參考價(jià)格組；第 2等級(jí)參考價(jià)格組內(nèi)藥品具有相似藥理作用和療效，特別是具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，通常包含同種藥品的me-too類藥物，例如由口服質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑（Pantoprazol）、奧美拉唑（Omeprazol）、蘭索拉唑（Lansoprazo）、右旋蘭索拉唑（Dexlansoprazol）、雷貝拉唑（Rabeprazol）和埃索美拉唑（Esomeprazol）組成的參考價(jià)格組；第 3等級(jí)參考價(jià)格組內(nèi)藥品常用于治療相同的疾病和癥狀，尤其是復(fù)方制劑組，例如血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Angiotensin-Ⅱ-Antagonisten）與氨氯地平（Amlodipin）組成的復(fù)方制劑坎地沙坦+氨氯地平（Candesartan +Amlodipin）、氯沙坦+氨氯地平（Losartan +Amlodipin）、奧美沙坦+氨氯地平（Olmesartan +Amlodipin）、替米沙坦+氨氯地平（Telmisartan +Amlodipin）和纈沙坦+氨氯地平（Valsartan +Amlodipin）組成的參考價(jià)格組[8]。

參考價(jià)格是法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予可報(bào)銷藥品的最高支付價(jià)格，企業(yè)可以自主制定銷售價(jià)格，但是高出參考價(jià)格的部分完全由患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)師在開具處方時(shí)有義務(wù)告知患者所開具藥品的價(jià)格是否高于參考價(jià)格，并向患者提供不高于參考價(jià)格的藥品信息供患者選擇。為鼓勵(lì)企業(yè)降價(jià)以獲得更多的市場份額，若企業(yè)的定價(jià)低于參考價(jià)格 30%以上，則患者可以申請(qǐng)免除共付費(fèi)用[5]。GKV 通過每年采集藥品銷售量及價(jià)格，為每年一次參考價(jià)格的審查提供最新信息，參考價(jià)格組也會(huì)根據(jù)市場情況及時(shí)做出調(diào)整。2016年德國對(duì)53個(gè)參考價(jià)格組進(jìn)行了調(diào)整，其中28組中產(chǎn)品數(shù)量減少，13組中產(chǎn)品數(shù)量增加，新增設(shè)2個(gè)參考價(jià)格組，撤銷10個(gè)參考價(jià)格組。截至2016年底，德國共有藥品參考價(jià)格組441個(gè)，其中第1等級(jí)參考價(jià)格組314個(gè)，覆蓋藥品16 957個(gè)；第2等級(jí)參考價(jià)格組64個(gè)，覆蓋藥品10 719個(gè)；第3等級(jí)參考價(jià)格組63個(gè)，覆蓋藥品5980個(gè)。參考價(jià)格體系共覆蓋了33 656個(gè)藥品，占據(jù)德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)藥市場份額的 81%，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付額度的37%[9]。

3 討論與啟示

本研究系統(tǒng)地介紹了德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金可報(bào)銷藥品支付價(jià)格的制定方法，期望為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

首先，德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金覆蓋德國人口的 87%，與我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有相似的“壟斷”購買能力。尤其是在德國AMNOG實(shí)施后，通過對(duì)其新上市專利藥品進(jìn)行的早期效益評(píng)估打破了專利藥品上市后由企業(yè)自主定價(jià)的格局。在進(jìn)一步加強(qiáng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)新上市藥品價(jià)格管控能力的同時(shí)，鼓勵(lì)真正具有創(chuàng)新精神的企業(yè)研發(fā)更具有臨床效益的藥品，而被甄別出的“偽創(chuàng)新”專利藥品被加入到參考價(jià)格體系則為法定醫(yī)療保險(xiǎn)節(jié)省了基金的支出。更重要的是，德國依據(jù)藥品創(chuàng)新程度的不同將藥品導(dǎo)入不同的支付標(biāo)準(zhǔn)制定程序，使得不同創(chuàng)新程度的藥品都有各自的定價(jià)路徑可以遵循?？蓤?bào)銷的新上市藥品在上市后就可以按照程序進(jìn)入法定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷體系，或是談判定價(jià)或是參考定價(jià)都可以盡早為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療福祉。

其次，德國參考價(jià)格是醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為購買方給出的支付標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)依然可以自主定價(jià)。這使得德國的參考價(jià)格制度是一種間接的價(jià)格管控手段，具有良好的價(jià)格管控能力。一方面，參考價(jià)格信息經(jīng)由德國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和信息網(wǎng)（Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information，DIMDI）每兩周更新一次向公眾發(fā)布，并特別公布那些定價(jià)低于法定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品名單，這一做法提高了公眾以及醫(yī)師對(duì)藥品價(jià)格的知曉度，而且通過患者共付制度和滿足一定條件下的共付豁免機(jī)制，進(jìn)一步提高了患者對(duì)藥品價(jià)格的需求彈性，從而引導(dǎo)企業(yè)為獲得更大的市場份額而降價(jià)[10]。另一方面，GKV每年都會(huì)收集藥品市場價(jià)格信息并對(duì)參考價(jià)格進(jìn)行審查、調(diào)整，在保障市場供應(yīng)的前提下實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的螺旋式下降。我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理者也可以考慮從以上兩方面著手，即提高藥品銷售價(jià)格的透明度、建立合理的藥品價(jià)格共擔(dān)機(jī)制來提高我國患者對(duì)藥品價(jià)格的敏感度。

最后，德國的藥品參考價(jià)格是依據(jù)藥品的市場價(jià)格而制定的，在制定參考價(jià)格的過程中，不僅考慮到排除極端高價(jià)產(chǎn)品對(duì)參考價(jià)格的拉升影響，而且考慮了藥品供應(yīng)的適當(dāng)性與安全性。“參考價(jià)格要求滿足一個(gè)特定條件，即此價(jià)格下應(yīng)涵蓋同組藥品中至少20%的處方量和至少20%的產(chǎn)品數(shù)量”，以保證充足的市場供應(yīng)，使得醫(yī)師和患者在參考價(jià)格下有充足的治療藥品可以選擇。

綜上所述，參考定價(jià)機(jī)制是在保障了治療藥品供應(yīng)充足的前提下，以市場價(jià)格為基礎(chǔ)、通過提高患者和醫(yī)師對(duì)藥品價(jià)格的敏感度，并及時(shí)調(diào)整參考價(jià)格的一整套機(jī)制來進(jìn)行價(jià)格管控的方法。參考價(jià)格組的合理劃分是這一機(jī)制得以實(shí)施的前提條件，德國依據(jù)“相同藥理藥效的藥品價(jià)格應(yīng)該相同”的理念，首先從第1級(jí)參考價(jià)格組的劃分及定價(jià)入手，以后又逐步劃分了第2級(jí)和第3級(jí)參考價(jià)格組。由于我國目前尚未完成通用名藥品生物等效性的一致性評(píng)價(jià)，這可能會(huì)被認(rèn)為是不能按照通用名對(duì)藥品定價(jià)的一個(gè)理由，但是建立制定醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)制和方法可以先行一步，考慮先從臨床應(yīng)用廣泛、醫(yī)師熟悉的治療常見疾病和慢性疾病的藥品入手，進(jìn)行通用名藥品參考價(jià)格組的劃分，再根據(jù)藥品的銷售價(jià)格和市場份額等情況制定參考價(jià)格。

[1]Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung，version_6，September 2017[EB/OL].http://www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenversicherung/grundprinzipien/geschichte.html.

[2]Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertrags?rztlichen Versorgung[EB/OL].https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1338/AM-RL_2016-12-15_iK-2016-12-15_AT-23-01-2017-B5.pdf.

[3]Arzneimittelübersicht zur "Negativliste" nennt unwirtschaftliche Arzneimittel[EB/OL].https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemi tteilungen/33/.

[4]Verfahrensordnung[EB/OL].https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1331/VerfO_2016-10-20_iK-2017-01-20.pdf.

[5]Fragen und Antworten，Thema: AMNOG，AMNOG allgemein，Zuletzt aktualisiert:03.05.2017[EB/OL].https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/arzneimittel/verhandlungen_nach_amnog/faq_amnog/amnog_faq.jsp.

[6]Grafik: Verfahrensgang zur Festbetragsgruppenbildung (20，2 kB，PDF[EB/OL].https://www.g-ba.de/downloads/17-98-2482/2010-01-1 1-Verfahren_Festbetragsgruppenbildung.pdf.

[7]Festbetr?ge und Zuzahlungsfreistellungsgrenzen Stand: 01.07.2017[EB/OL].https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/arzneimittel/arzneimittel_festbetraege_1/festb etraege_weitere_uebersichten_/Linien_20170701_sort_FB-Gruppe.pdf.

[8]Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)[EB/OL].http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__35.html.

[9]GKV-spitzenverband Gesch?ftsbericht 2016[EB/OL].https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/publikationen/bros chuerenbestellung.

[10]常峰，崔鵬磊，夏強(qiáng)，等.德國藥品參考價(jià)格體系對(duì)構(gòu)建我國醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8(7):55-60.