蔣飛 張偉 齊五松 王少軍 李楊林

隨著我國步入老年社會，心衰成為了公共衛(wèi)生的一個巨大負擔。近年來，對心衰的治療已有很大的進步：如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、心臟再同步化治療（CRT）以及心臟移植等方法均可降低心衰病死率，但我國心衰患者的病死率仍然居高不下[1]，可能與我國心衰患者管理水平低下有關。本研究探究了繼續(xù)醫(yī)學教育對基層全科醫(yī)生管理心衰患者水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

湖北省沙洋縣域內(nèi)基層工作的66名全科醫(yī)生。排除標準：（1）參與了任何其他的醫(yī)學研究；（2）不愿意加入本研究者。2015年3月—2016年3月在湖北省沙洋縣人民醫(yī)院（簡稱我院）出院的178例心衰患者，診斷標準符合2014年中國心力衰竭診斷和治療指南[2]。其中男性92例，女性86例。年齡45～83歲，平均年齡（66.1±13.1）歲。應用隨機分組功能將其分為干預組及對照組（每組89例），兩組患者的年齡、性別、NYHA分級、LVEF、伴隨疾病對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

（需2項均滿足）：（1）愿意參加研究并簽署知情同意書；NYHA心衰分級Ⅱ～Ⅳ級者。（2）超聲心動圖顯示心腔增大和（或）左心室射血分數(shù)（LVEF）≤45%。

1.3 排除標準（滿足任意一項）

（1）繼發(fā)性心肌?。簢a(chǎn)期心肌病、甲亢性心臟病和貧血性心臟病等；（2）肺源性心臟??；（3）單純舒張期心衰；（4）心包積液、縮窄性心包炎；（5）外埠患者或流動人口。

1.4 研究方法

我院心內(nèi)科高年資主治及以上醫(yī)師對全科醫(yī)生就心衰診療最新進展進行繼續(xù)教育，包括心衰定義、病因、誘因、診斷、治療相關知識，教育前后均進行問卷考核，考核合格的全科醫(yī)生再進行干預組患者的隨訪管理與教育；全科醫(yī)師可隨時與我院心內(nèi)科醫(yī)師進行交流咨詢，并請求指導會診轉診。后者每3個月對全科醫(yī)生的隨訪情況督導檢查。

1.5 干預措施

由全科醫(yī)生向干預組患者講解心衰的防治知識，并對導致心衰的病因進行正規(guī)的診治。注意戒煙限酒；通過洗手，通風，避免病原接觸防治呼吸道感染；通過發(fā)放限鹽小勺推行低鹽飲食（＜6 g/d）；限制水攝入，監(jiān)測24小時尿量；建議采用袖帶式電子血壓計監(jiān)測血壓及脈搏；測體質量時注意每天早晨起床在解大小便之后進食之前自測體質量，稱裸重或每天穿相同衣物。制作自我管理表格并記錄。

對照組采取常規(guī)的二級預防：包括人群健康教育、出院后定期回到醫(yī)院復查和開藥。

1.6 觀察指標

（1）1年后心衰疾病知曉率、標準化藥物使用率、心衰自我管理率、6MWD；（2）1年內(nèi)發(fā)生心衰再入院率、平均住院時間。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜O.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 全科醫(yī)生繼續(xù)教育前后心衰知曉率、標準化藥物使用率的比較

繼續(xù)教育教育后，全科醫(yī)生心衰知曉率和標準化藥物使用率均高于教育前（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組試驗前后心衰知曉率、標準化藥物使用率、心衰自我管理率，6 MWD的比較

干預組有效病例87例；對照組有效病例84例。教育前，兩組患者的心衰知曉率、標準化藥物使用率、心衰自我管理率、6 MWD無統(tǒng)計學意義。隨訪時間為1年，干預組教育后的上述指標均高于教育前（P＜0.05）。教育后，干預組的上述指標均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者心衰再住院及時間的比較

干預組患者心衰再住院率28.7%，少于對照組的60.7%。平均住院時間（8.3±5.4）天，少于對照組的（13.7±8.2）天，P＜O.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

2015年中國心血管病報告[3]指出我國心血管病患者數(shù)量巨大，占居民疾病死亡構成的40%以上，為我國居民的首位死因。心衰治療是各種心血管病治療的最后機會，是一個系統(tǒng)和長期的過程，包括在院的標準化治療及出院后的二級預防。由于心衰的住院治療花費巨大，且醫(yī)院無法解決患者所有的問題，大部分心衰患者的絕大多數(shù)時間必然在基層實施二級預防與管理。我國作為一個發(fā)展中國家，廣大人民生活在基層，全科醫(yī)生主導下的患者自我管理是發(fā)展的必然趨勢[4]。

美國等西方國家的心衰管理的研究已開展了數(shù)十年，通過研究，形成了一套成熟的由全科醫(yī)生實施的心衰患者在基層的管理模式并取得了良好的成績。這對全科醫(yī)生以及患者自身對疾病的認知及管理能力提出了很高的要求。以前我國在這方面的嘗試較少，當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革如火如荼的開展起來，旨在建立分級醫(yī)療服務體系，實現(xiàn)防治并重的醫(yī)療模式，落實患者自我管理健康和慢病的知識和技能[5]。值此契機，我院對縣域內(nèi)全科醫(yī)生心衰的診療知識技能進行繼續(xù)教育[6]。提高了其心衰指南的知曉率及執(zhí)行水平，并由其實施基層心衰患者的疾病管理，及督促患者進行自我管理[7]。

表1 全科醫(yī)生繼續(xù)教育前后心衰知曉率、標準化藥物使用率的比較[n（%）]

表2 兩組試驗前后心衰知曉率、標準化藥物使用率、心衰自我管理率，6 MWD的比較

本研究顯示，全科醫(yī)生在沒有經(jīng)過繼續(xù)教育前，對心衰防治的相關知識知曉率不佳，標準化治療率較低，而經(jīng)過繼續(xù)教育后情況有很大改善，能夠獨立對大多數(shù)心衰患者進行管理和指導。并且經(jīng)過全科醫(yī)生干預后，患者對心衰的知曉率、標準化藥物使用率、心衰患者自我管理率、生活質量、6 MWD顯著提高。作為縣級醫(yī)院，主要給以繼續(xù)教育，培訓指導及解決疑難情況，簡化了縣級醫(yī)院的工作流程，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕了患者的負擔，并取得了良好的成績[8]。因本研究樣本量較小，隨訪時間較短，不能排除偏倚的存在。要在此基礎上，延長隨訪時間，總結經(jīng)驗教訓，并期望能聯(lián)合其他縣級醫(yī)院進一步研究，更好的為心衰患者服務。

[1] 黃峻. 中國心力衰竭流行病學特點和防治策略[J]. 中華心臟與心律電子雜志，2015，3（2）： 2-3.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志，2014，42（2）：3-10.

[3] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等. 《中國心血管病報告2015》概要[J]. 中國循環(huán)雜志，2016，31（6）： 521-528.

[4] 杜兆輝. 全科醫(yī)生家庭責任制服務在社區(qū)健康管理中決策原則的思考 [J]. 中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（5）：346-347.

[5] 胡大一. 中國心臟康復的現(xiàn)狀與發(fā)展思路[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2017，37（7）： 581-582.

[6] 楊鵬會，趙金梅，汪文月. 家庭管控對慢性心力衰竭患者的影響[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志，2016，8（6）： 697-699.

[7] 顧蓉，王漣，徐標. 慢性心力衰竭的院外管理模式探討[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（16）： 2988-2990.

[8] 袁素維，馬進. 依法推進深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[J]. 中國衛(wèi)生資源，2015，18（2）： 78-79.