曹松臻，龔金龍，吳婷竹

(揚州市江都人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 揚州 225001)

大量研究已證實，血清同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立性危險因素，其與高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素同等重要，可導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率升高[1]。葉酸、維生素B6和B12為血清Hcy分解代謝的幾種重要輔酶，這些輔酶的缺乏可引起體內(nèi)Hcy水平升高。因此理論上，冠心病患者補充葉酸、維生素B6和B12可降低血清Hcy水平，從而改善患者預(yù)后[2]。本次研究旨在探究葉酸、維生素B6、B12對冠心病心絞痛患者血清Hcy以及預(yù)后的影響，為治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2016年1月～2017年1月于我院心內(nèi)科住院治療的冠心病心絞痛患者232例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病研究學(xué)會制定的《冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家族性高Hcy血癥；②血液疾病、嚴(yán)重貧血及營養(yǎng)不良；③急性心肌梗死，心力衰竭，嚴(yán)重的心律失常；④惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重的肝腎肺功能不全，合并風(fēng)濕免疫性疾病及接受器官移植者；⑥近半年內(nèi)服用過葉酸、維生素B6和B12，療程持續(xù)超過1個月者；⑦近3個月內(nèi)使用過雌激素、多巴胺類藥、異煙肼、抗癲癇藥等影響血清同型半胱氨酸代謝的藥物；⑧妊娠、哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字法分為治療組和對照組。治療組116例，男57例，女59例，平均年齡(56.3±17.5)歲。平均病程(8.5±4.7)年。其中勞力性心絞痛52例，自發(fā)性心絞痛22例，混合性心絞痛42例。51例有吸煙史(包括戒煙未超過一年者)，76例有高血壓病史，49例合并血脂異常。平均體重指數(shù)(24.6±4.5)kg/m2，平均Hcy水平(17.4±5.3)μmol/L。對照組116例，男52例，女64例，平均年齡(55.7±18.2)歲。平均病程(8.9±5.1)年。勞力性心絞痛48例，自發(fā)性心絞痛24例，混合性心絞痛44例。47例有吸煙史，79例有高血壓病史，41例合并血脂異常。平均體重指數(shù)(25.1±3.7)kg/m2，平均Hcy水平(18.2±6.1)μmol/L。兩組患者在性別、年齡、既往史、心絞痛類型、體重指數(shù)以及用藥前血清Hcy水平等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：對照組給予心絞痛基礎(chǔ)治療，包括：抗血小板，他汀類藥，β-受體阻滯劑，ACEI類，硝酸酯類以及針對危險因素治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用葉酸片(常州制藥廠，5 mg/片)：1片/d；維生素B6片(南京白敬宇，10 mg/片)：1片/d；維生素B12片(揚子江集團(tuán)，0.5 mg/片)：1片/d。兩組患者均連續(xù)治療6個月。

1.3觀察項目及預(yù)后指標(biāo)：分別于入院后第二日(治療前)及治療6個月后抽取周正中靜脈血5ml，充分混勻后離心，取上層血漿采用熒光偏振免疫測定法(FPIA)檢測Hcy水平。檢測試劑及儀器由美國貝克曼有限公司提供，正常參考值為5～15 μmol/L。治療6個月后進(jìn)行隨訪并復(fù)查心電圖，內(nèi)容包括心絞痛發(fā)作次數(shù)，惡性心血管事件(心肌梗死，心絞痛惡化，心力衰竭，死亡)發(fā)生情況。

1.4預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛癥狀預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：心絞痛發(fā)作較治療前減少超過80%；有效：心絞痛發(fā)作較治療前減少50%～80%；無效：心絞痛發(fā)作較治療前減少<50%或較治療前未減少。心電圖預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：靜息心電圖恢復(fù)正常，發(fā)作時ST段壓低較治療前減少超過50%，持續(xù)時間<20 min；有效：靜息心電圖恢復(fù)正常，發(fā)作時ST段壓低較治療前減少<50%，持續(xù)時間<20 min；無效：靜息或發(fā)作時心電圖與治療前相同或惡化/發(fā)作時間超過20 min。

2 結(jié)果

2.1治療前后血清Hcy水平比較：兩組治療前血清Hcy水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，6個月后治療組血清Hcy水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)治療前治療后治療組116174±5393±34①對照組116182±61175±54①t值17825129P值01530000

注：與治療前比較，①P<0.05

2.2心絞痛癥狀及心電圖療效比較：兩組患者治療前心絞痛平均發(fā)作次數(shù)及心電圖情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療6個月后，治療組患者心絞痛癥狀總有效率及顯著有效率均高于對照組，心電圖總有效率及顯著有效率亦高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2兩組治療后癥狀療效及心電圖療效比較[例(%)]

組別例數(shù)心絞痛癥狀療效 顯效 有效 無效 心電圖癥狀療效 顯效 有效 無效 治療組11660(587)①39(337)②9(76)①71(612)①37(319)①8(69)①對照組11659(509)34(293)23(198)63(543)30(259)23(198)

注：與對照組比較，①P<0.05，②P>0.05

2.3兩組惡性心血管事件發(fā)生情況比較：持續(xù)用藥6個月后，治療組7例出現(xiàn)心絞痛癥狀惡化，2例發(fā)生急性心肌梗死，無心力衰竭及死亡患者；對照組15例患者心絞痛癥狀惡化，6例出現(xiàn)急性心肌梗死，3例合并心力衰竭，2例死亡?？傮w惡性心血管事件發(fā)生率分別為9例(7.6%)和26例(22.4%)。治療組惡性心血管事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4不良反應(yīng)情況：治療組在治療過程中未出現(xiàn)與葉酸、維生素B6和B12相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

在我國心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率位居榜首，動脈粥樣硬化斑塊的存在是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要因素[4]。已知的導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素為高血壓、高血脂、糖尿病、生活方式、高齡等。近年來，越來越多的研究表明，血清Hcy水平升高與動脈粥樣硬化具有相關(guān)性，是動脈粥樣硬化獨立性危險因素[5]。Hcy引起動脈粥樣硬化的機制目前尚未完全明確。有研究表明，血清同型半胱氨酸濃度過高可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血漿成分，脂蛋白大量的融入動脈壁，低密度脂蛋白膽固醇被氧化修飾后可促進(jìn)動脈粥樣斑塊形成。其次，Hcy可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生從而加重動脈管腔狹窄[6]。Hcy是一種含硫基氨基酸，在體內(nèi)的代謝主要有三種途徑：①以維生素B12為輔酶，甲基化為蛋氨酸[7]；②以維生素B6為輔酶，縮合形成胱硫醚；③向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。而葉酸是體內(nèi)甲基的重要來源，葉酸缺乏會導(dǎo)致Hcy甲基化受阻。因此，葉酸，維生素B6、B12水平降低會導(dǎo)致體內(nèi)Hcy水平升高。且已有大量研究證實:補充葉酸及B族維生素可以降低Hcy水平，改善動脈粥樣硬化,這也是本次研究的理論依據(jù)[8]。冠心病心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上由心肌細(xì)胞做功增加、不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或冠狀動脈痙攣引起。有報道指出補充葉酸及B族維生素可以減輕這類患者癥狀，改善其預(yù)后[9]。本次研究結(jié)果顯示：連續(xù)治療6個月后，冠心病心絞痛患者的血清Hcy水平較對照組明顯降低，與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果一致[10]。且患者心絞痛發(fā)作頻率明顯減少，總有效率達(dá)92.4%，絕大多數(shù)患者靜息心電圖恢復(fù)正常，發(fā)作時心電圖ST段壓低較治療前明顯降低，有效率達(dá)93.1%。惡性心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組。

綜上得出結(jié)論：冠心病心絞痛患者補充葉酸，維生素B6、B12可以降低血清Hcy水平，減少惡性心血管事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。但本次研究樣本量小，隨訪時間短。對于葉酸及B族維生素對于心絞痛患者預(yù)后的影響問題，仍期待更多大樣本臨床試驗來證實。

[1] 董自雙，劉燦燦，姜雅秋.血漿同型半胱氨酸、 hs -CRP、 IL -10 與冠心病冠脈病變程度的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35(7):1765.

[2] 曾紀(jì)羨，歐家滿，葉廣寧.小劑量葉酸聯(lián)合維生素B6治療高同型半胱氨酸合并冠心病的臨床效果[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(18):51.

[3] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2013概要[J].特別報道，2014，7(169):487.

[4] 納 莉，徐支芳，鞏慧慧，等.同型半胱氨酸致動脈粥樣硬化的機制研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，34(9):887.

[5] Liu CG，Yang YZ， Peng DL， et al. Hyperhomocysteinemia as a metabolic disorder parameter is independently associated with the severity of coronary heart disease[J].Saudi Med J，2015，36(7):839.

[6] Yi X，Zhou Y，Jiang D，et al.Efficacy of folic acid supplementation on endothelial function and plasma homocysteine concentration in coronary artery disease：A meta- analysis of randomize controlled trials[J].Exp Ther Med，2014,7(5):1100.

[7] 曾紀(jì)羨，歐家滿，葉廣寧.小劑量葉酸聯(lián)合維生素B6治療高同型半朧氨酸合并冠心病的臨床效果[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(18)：51.

[8] 李 進(jìn)，張 衛(wèi)，鄧靜殯，等.葉酸、維生素B6、維生素B12對冠心病的二級預(yù)防作用[J].中國老年學(xué)雜志，2012,32(1):26.

[9] 吳忠均，先德風(fēng)，楊正欽，等.高根五冠心病患者血漿氧化低密度脂蛋白和同型半膚氨酸與循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮素相關(guān)性研究[J].福建中醫(yī)藥2003,31(1)：52.

[10] 康 健，趙興山，丁幼楠.同型半朧氨酸對老年女性冠心病患者的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014,(35):4820.