宋世姣

(三峽大學附屬仁和醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

隨著我國人口老年化，全膝關節(jié)置換術在骨科下肢手術中越來越常見。全膝關節(jié)置換術術中應用止血帶，在一定程度上可減少創(chuàng)面出血，確保手術術野清晰，從而便于手術操作，縮短手術時間，緩解患者術中疼痛[1]。但是，今年來的研究表明止血帶的應用也可能會帶來神經麻痹、肺栓塞、血管損傷等并發(fā)癥，而且這種并發(fā)癥的發(fā)生會隨手術時間的延長而更加常見，導致手術風險意外事件[2]。由于止血帶的壓迫，患肢繼發(fā)缺血及術后再灌注損傷是必然的；在這過程中，患側組織生成大量氧自由基，繼而激活細胞因子等損傷機制，損傷肢體，誘發(fā)遠端器官損傷[3-4]。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，臨床上應用廣泛，證實有著抗交感興奮、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的效果[5]。為了進一步探討全膝關節(jié)置換術中應用右美托咪定減輕肢體缺血再灌注損傷的效果，本研究收集2014年5月～2016年5月收治的全膝關節(jié)置換術治療的患者80例進行了研究，以提高臨床認識。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2014年5月～2016年5月收治的全膝關節(jié)置換術治療的患者?；颊呒{入標準為：①患者知情同意，并符合倫理道德規(guī)范；②臨床及手術麻醉資料完整；③無代謝性及感染性疾病，無免疫系統(tǒng)疾病；④無惡性腫瘤；⑤無嚴重肝腎功能障礙。共80例納入研究，體重46.5～66.1 kg，麻醉等級ASAⅠ～Ⅱ級，按照隨機數字法將其分為：研究組和對照組兩組。對照組男30例，女10例；年齡20.5～75.3歲，平均(30.7±4.6)歲；止血帶使用時間(78.90±18.42)min、手術時間(108.89±7.23)min。研究組男31例，女9例；年齡22.5～73.8歲，平均(30.5±4.8)歲；止血帶使用時間(78.57±18.56)min、手術時間(108.76±7.21)min。兩組患者在性別構成比，平均年齡、止血帶使用時間、手術時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法：兩組均采取全膝關節(jié)置換術治療，進入手術室后開放中心靜脈通路，測定心率、血壓及血氧飽和度等指標，麻醉方式均為腰-硬聯合阻滯麻醉，取患肢向上側臥位，以L3～4或L2～3間隙實施腰-硬聯合麻醉，即蛛網膜下腔注入2.5 ml的0.5%羅哌卡因，硬膜外往頭端置管3 cm，穿刺完畢后取平臥位，將麻醉平面控制在T10下，必要情況下以硬膜外腔追加5～10 ml的0.75%羅哌卡因處理。對照組于上止血帶前采取0.5 μg/kg生理鹽水處理，輸注10 min，維持劑量0.5 μg/(kg·h)；術前半小時停止給藥。研究組則采取右美托咪定(生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產批號：11081326)靜脈輸注，輸注劑量與方法同對照組。

1.3觀察指標：觀察記錄兩組患者進入手術室后、松止血帶時、松止血帶半小時患者的靜脈血情況，包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血漿丙二醛(MDA)，同時觀察心動過緩與惡心、嘔吐等情況，并對比分析。

2 結果

2.1組間不同時點TNF-α、MDA比較：兩組患者在松止血帶時、松止血帶半小時TNF-α、MDA均明顯高于進入手術室后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時這2個時點研究組要明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

組別指標進入手術室后松止血帶時松止血帶半小時研究組TNF-α(ng/ml)116±017168±058①②159±036①②MDA(nmol/L)723±285875±125①②814±352①②對照組TNF-α(ng/ml)125±026223±038①195±075①MDA(nmol/L)653±3111034±431①914±189①

注：與進入手術室后比較，①P<0.05；與對照組相較，②P<0.05

2.2組間心動過緩與高血壓及止血帶疼痛發(fā)生情況比較：研究組心動過緩發(fā)生率明顯高于對照組，但高血壓與止血帶疼痛等則明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組心動過緩、高血壓、止血帶疼痛發(fā)生情況對比[例(%)]

組別例數心動過緩高血壓止血帶疼痛嘔吐研究組405(1250)①0①0①0對照組40010(2500)8(2000)2(500)

注：與對照組相較，①P<0.05

3 討論

下肢止血帶在下肢手術的應用，是臨床比較常見的做法。雖然止血帶可以在一定程度上降低出血量，使得視野更清晰，便于手術操作，促進手術順利完成[6]；但是其造成患肢缺血及解除止血帶后再灌注損傷也是較為常見的。國外學者通過研究指出，松開止血帶5～20 min后，氧自由基釋放會顯著增加，造成血管內皮細胞損傷，尤其是老年患者發(fā)生肺部與心血管并發(fā)癥的幾率增加[9-11]。此外，止血帶造成組織缺氧與酸中毒還會造成凝血系統(tǒng)改變，出現血液高凝狀態(tài)等，加重患者基礎負擔。全膝關節(jié)置換術，由于其手術相對復雜，手術時間也較長，患側肢體缺血及再灌注損傷的程度更加明顯，值得臨床進一步引起重視。本研究中兩組患者術后TNF-α、MDA水平均明顯高于術前，這也間接證明了上述觀點。

我院針對接診的全膝關節(jié)置換術患者80例進行研究，隨機分為兩組，對照組采取生理鹽水處理，研究組則采取右美托咪定處理，結果顯示兩組患者在松止血帶時、松止血帶半小時TNF-α、MDA均明顯高于進入手術室后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時這2個時點研究組要明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明生理鹽水應用后松開止血帶時TNF-α、MDA指標明顯升高，而應用右美托咪定后也會升高，但是其升高幅度要輕于生理鹽水，說明右美托咪定可以緩解缺血再灌注損傷；研究組心動過緩發(fā)生率要明顯高于對照組，而高血壓、止血帶疼痛發(fā)生率則明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明右美托咪定應用后容易發(fā)生心動過緩，但并無其他并發(fā)癥，安全性較高。本研究結果與同類研究相似，阮孝國、劉賀、孟凡民等學者[12]針對擇期擬行關節(jié)鏡下膝關節(jié)韌帶修復術的患者40例進行研究，采取隨機數字表法將患者分為右美托咪定組與對照組，均以脊椎-硬膜外聯合阻滯麻醉處理，其中右美托咪定組患者在止血帶前20 min經脈輸注右美托咪定負荷量，而對照組則輸注等量生理鹽水，結果顯示與入室后比較，兩組患者在松止血帶即刻與松止血帶半小時時血漿MDA與TNF-α濃度均有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間比較現實右美托咪定組患者在前述指標上與對照組比較要更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從研究結果可以看出，采取右美托咪定處理膝關節(jié)手術患者可以明顯減輕肢體缺血癥狀。

肢體若長時間被止血帶壓迫，極易誘發(fā)缺血-再灌注損傷，當止血帶充氣8 min后，細胞中氧分壓降低到0，導致無氧代謝出現；之后0.5～1 h期間，很快就會產生細胞內酸中毒現象。缺氧與酸中毒都會造成肌紅蛋白與細胞內酶及鉀離子釋放，當止血帶應用時間超過1 h后，血管內皮的完整性會被損害，從而極易誘發(fā)組織水腫。止血帶若突然放氣而喪失壓力后，長期缺血骨骼肌因氧合血再灌注，也極易出現缺血性損傷后產生大量氧自由基，提高鈣離子內流，進而加重肌細胞的損傷。因此，針對這些情況需采取合理的藥物處理，才能更好地維持患者平穩(wěn)度過手術期，從而提高手術效果，促進患者更好地康復。右美托咪定屬于臨床常用麻醉鎮(zhèn)痛藥物，右美托咪定可以減輕肢體缺血再灌注損傷的原因，筆者認為可能在于該藥物可有效抑制中樞交感神經活性，使得交感神經張力明顯下降，迷走神經活動性則增強，同時激動交感神經末梢突觸前α2受體，從而減少兒茶酚胺濃度，減少應激反應[13-14]；右美托咪定可能會激活膽堿能抗炎通路，對細胞因子合成會造成抑制作用，從而達到抑制炎性反應的效果[15]。

綜上所述，全膝關節(jié)置換術中應用右美托咪定在一定程度上可以減輕肢體缺血再灌注損傷，而且安全性較高，值得借鑒。

[1] 周 雁，王 薇，王東信，等.右美托咪定對老年單側膝關節(jié)置換術后譫妄發(fā)生率的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11(14):77.

[2] 陳 超，姜 虹.舒芬太尼復合右旋美托咪定用于膝關節(jié)置換術后患者鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10(3):93.

[3] 覃明輝，劉喜成.右美托咪定復合麻醉對老年患者單側膝關節(jié)置換術后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].當代醫(yī)學，2016，22(26):45.

[4] 鄭 薇，徐 波，唐軼洋，等.右美托咪定在神經刺激儀下的下肢神經阻滯中的鎮(zhèn)靜作用[J].中國臨床藥理學雜志，2013，29(9):650.

[5] 云海利，謝俊華.不同劑量右美托咪定復合不同濃度羅哌卡因單次股神經阻滯用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的效果比較[J].世界最新醫(yī)學信息文摘(連續(xù)型電子期刊)，2015，15(38):118.

[6] 張珍妮，雷曉鳴，呂建瑞，等.右美托咪定對全身麻醉下老年患者全膝關節(jié)置換術應激反應和拔管反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(10):941.

[7] 史宏軼.高齡膝關節(jié)置換過程中應用右美托咪啶硬膜外麻醉劑量的選擇[J].中國組織工程研究，2015，14(22):3472.

[8] 趙若光，林 瑩，鄒聰華，等.右美托咪啶控制性降壓對膝關節(jié)置換術效果的臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2015，37(3):85.

[9] 李永華，陳 巍，羊黎曄，等.右美托咪定抑制全身麻醉下止血帶相關反應的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(2):118.

[10] 張建楠，柳 嬌，徐敏逸，等.右美托咪啶輔助連續(xù)股神經阻滯對膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2016，18(4):501.

[11] 王沫麗，駱 芳，張 青，等.右美托咪定在老年患者關節(jié)置換手術中的應用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36(33):69.

[12] 阮孝國，劉 賀，孟凡民，等.右美托咪定對骨科下肢手術患者止血帶誘發(fā)肢體缺血-再灌注損傷的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31(7):668.

[13] 何 非，鮑永娟，吳 麗，等.右美托咪定混合羅哌卡因局部用藥對全膝關節(jié)置換術患者止血帶相關高血壓的防治效果[J].中華麻醉學雜志，2015，18(12):1431.

[14] 張曉紅，楊旺燕，傅潤喬等.地佐辛復合不同劑量右美托咪定在老年雙膝關節(jié)置換術中的應用效果研究[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2016，25(14):1578.

[15] 朱 翔，秦毅彬，佘 慶，等.腰叢-坐骨神經阻滯下行膝關節(jié)置換術中輔助右美托咪啶麻醉效果的觀察[J].南通大學學報(醫(yī)學版)，2013，33(5):412.