譚德敏，譚孟源，陳 軍，蒙振發(fā)，王御林

(海南省儋州市人民醫(yī)院，海南 儋州 571799)

急性肺栓塞是指栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)或其分支引起肺循環(huán)障礙的肺血管急癥，具有潛在的致死性和多發(fā)性。在歐美國家，每年新發(fā)肺栓塞病死率僅次于冠心病及腫瘤，居于人口死因構(gòu)成第3位[1-2]。近年來，急性肺栓塞在我國也呈上升趨勢，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，輕者可無任何癥狀或僅有短暫的呼吸困難，重者可出現(xiàn)低血壓、心源性休克甚至猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命[3]。因此，如何早期準(zhǔn)確評估急性肺栓塞的危重程度及預(yù)后非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白I(cTnI)作為反映心肌細(xì)胞損傷的標(biāo)志物可有效預(yù)測急性肺栓塞患者預(yù)后[4-5]，而高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)較cTnI具有更好的陰性預(yù)測價(jià)值，可顯著提高對急性肺栓塞患者危險(xiǎn)分層的評估[6-7]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(GRACE)評分是能準(zhǔn)確預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的有用工具[8]，能較好地評估急性冠脈綜合征預(yù)后情況[9-10]。本研究分析了hs-cTnI、GRACE評分與急性肺栓塞患者的關(guān)系，旨在探討二者在急性肺栓塞患者早期危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年1月—2016年5月海南省儋州市人民醫(yī)院收治的急性肺栓塞患者178例，男96例，女82例；年齡60～89(68.34±11.52)歲。急性肺栓塞的診斷參考2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制訂的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》標(biāo)準(zhǔn)，患者均經(jīng)心電圖、動(dòng)脈血?dú)?、X射線胸片、放射性核素肺通氣-灌注掃描、64層計(jì)算機(jī)斷層肺動(dòng)脈成像并結(jié)合臨床病史、癥狀及體征確診。排除慢性心力衰竭、急性冠脈綜合征、急性腦血管疾病、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、嚴(yán)重感染及肝腎功能不全者。

1.2研究方法 收集患者入院時(shí)的一般資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、心率、收縮壓、右心室前后徑、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)、GRACE評分及C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、hs-cTnI水平等。采用GRACE評分標(biāo)準(zhǔn)將患者分為低危組(評分0～88分)37例、中危組(評分89～118分)56例、高危組(評分>118分)85例，根據(jù)hs-cTnI測定結(jié)果將患者分為高h(yuǎn)s-cTnI組(hs-cTnI>0.01 ng/mL)114例和低hs-cTnI組(hs-cTnI≤0.01 ng/mL)64例，比較各組30 d死亡情況和不良事件發(fā)生情況。根據(jù)30 d臨床結(jié)局將患者分為死亡組38例和存活組140例，采用單因素及多元Logistic回歸分析影響急性肺栓塞患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)評估hs-cTnI和GRACE評分預(yù)測急性肺栓塞患者預(yù)后的價(jià)值，Spearman等級相關(guān)系數(shù)分析各危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1高h(yuǎn)s-cTnI組和低hs-cTnI組死亡及不良事件發(fā)生情況比較 高h(yuǎn)s-cTnI組30 d死亡、咯血、呼吸衰竭及溶栓治療的發(fā)生率均明顯高于低hs-cTnI組(P均<0.05)，而2組休克、暈厥、機(jī)械通氣的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2GRACE評分低危組、中危組、高危組死亡及不良事件發(fā)生情況比較 高危組30 d死亡、咯血、呼吸衰竭及溶栓治療的發(fā)生率均明顯高于低危組(P均<0.05)，且中危組30 d死亡、溶栓治療的發(fā)生率均明顯高于低危組(P均<0.05)；3組休克、暈厥、機(jī)械通氣的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1 高h(yuǎn)s-cTnI組和低hs-cTnI組死亡及不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與低hs-cTnI組比較，P<0.05。

表2 GRACE評分低危組、中危組、高危組死亡及不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與低危組比較，P<0.05。

2.3影響肺栓塞患者死亡的單因素分析 死亡組年齡、惡性腫瘤比例、心率、右心室前后徑、GRACE評分及C反應(yīng)蛋白、hs-cTnI水平均明顯高于存活組(P均<0.05)，2組性別、BMI、伴發(fā)疾病情況、收縮壓、p(CO2)、p(O2)、SPAP及D-二聚體水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 影響肺栓塞患者死亡的單因素分析

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.4影響急性肺栓塞患者死亡的多元Logistic回歸分析 以有或無患者死亡為因變量，以有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)單因素為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)hs-cTnI水平高、GRACE評分高是急性肺栓塞患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR及95%CI分別為1.726(1.273,2.346)、2.457(1.846,3.272)。見表4。

2.5hs-cTnI、GRACE評分預(yù)測急性肺栓塞患者30 d病死率的效能 hs-cTnI、GRACE評分及二者聯(lián)合預(yù)測急性肺栓塞患者30 d病死率的AUC及95%CI分別為0.754(0.672,0.847)、0.772(0.686,0.869)、0.832(0.749,0.925)，二者聯(lián)合的AUC明顯高于二者單獨(dú)的AUC(P均<0.05)。見表5和圖1。

2.6GRACE評分與hs-cTnI相關(guān)性 急性肺栓塞患者GRACE評分與hs-cTnI水平呈明顯正相關(guān)(r=0.673，P<0.05)，其線性回歸方程為y=0.528x+1.527。見圖2。

3 討 論

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣化，可表現(xiàn)為輕微的呼吸困難到持續(xù)的低血壓、休克，因其發(fā)病率、誤診率和病死率均較高，已成為國內(nèi)外急診及危重病面臨的難題[11-12]。我國肺栓塞防治項(xiàng)目對1997—2008年全國60多家三甲醫(yī)院的肺栓塞患者進(jìn)行了登記注冊研究，結(jié)果顯示肺栓塞的發(fā)生率為0.1%[13]。2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟六國，超過317 000例死亡的患者與急性肺栓塞有關(guān)，且大部分患者死前難以確診，僅有7%的早期死亡患者死前可以確診[2]。因此，加強(qiáng)急性肺栓塞的早期診斷及預(yù)測死亡危險(xiǎn)性是降低其病死率的關(guān)鍵。

cTnI是心肌細(xì)胞損傷最敏感和最特異性的生物學(xué)標(biāo)記物，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估。近年來的研究表明，急性肺栓塞患者血清cTnI水平的增高與其右心功能密切相關(guān)，高水平的cTnI是急性肺栓塞患者住院期間出現(xiàn)低血壓、心源性休克及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]，是急性肺栓塞早期危險(xiǎn)分層、指導(dǎo)臨床決策及短期預(yù)后的良好指標(biāo)[16]。cTnI水平和心肌損傷程度與肺栓塞的臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，它可替代床旁超聲心動(dòng)圖來評估肺栓塞的預(yù)后[17]。Becattini等[18]研究發(fā)現(xiàn)，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，不同程度cTnI水平升高的肺栓塞患者病死率是正常者的5倍，cTnI可作為急性肺栓塞患者30 d病死率的獨(dú)立預(yù)測因子。

表4 影響急性肺栓塞患者死亡的多元Logistic回歸分析

表5 hs-cTnI、GRACE評分預(yù)測急性肺栓塞患者30 d病死率的效能

圖1 hs-cTnI、GRACE評分預(yù)測急性肺栓塞患者30 d病死率的ROC曲線

圖2 GRACE評分與hs-cTnI相關(guān)性散點(diǎn)圖

GRACE評分對臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和心電圖均進(jìn)行了綜合評估，有可能適用于急性肺栓塞患者的預(yù)后評估。趙夢華等[19]研究表明，采用GRACE評分對急性肺栓塞患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層有助于對其近期預(yù)后的評估，GRACE評分低的患者近期預(yù)后較好，心血管不良事件發(fā)生率較低。Paiva等[20]研究表明，GRACE評分可以準(zhǔn)確地預(yù)測急性肺栓塞患者30 d的病死率。

本研究結(jié)果顯示，高h(yuǎn)s-cTnI組30 d死亡、咯血、呼吸衰竭及溶栓治療的發(fā)生率明顯高于低hs-cTnI組；高危組30 d死亡、咯血、呼吸衰竭及溶栓治療的發(fā)生率明顯高于低危組，中危組溶栓治療的發(fā)生率明顯高于低危組。這說明hs-cTnI水平及GRACE評分升高與急性肺栓塞患者病情相關(guān)，高h(yuǎn)s-cTnI組和高危組不良事件的發(fā)生率較高。多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)hs-cTnI水平高、GRACE評分高是急性肺栓塞患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線評估顯示hs-cTnI聯(lián)合GRACE評分的AUC明顯高于單獨(dú)的hs-cTnI或GRACE評分；相關(guān)性分析顯示，GRACE評分與hs-cTnI水平呈明顯正相關(guān)。這說明單獨(dú)應(yīng)用hs-cTnI或GRACE評分對急性肺栓塞進(jìn)行早期死亡的預(yù)測及危險(xiǎn)評估是不充分的，二者聯(lián)合檢查可提高預(yù)測急性肺栓塞患者30 d病死率的準(zhǔn)確性。

綜上所述， hs-cTnI水平高、GRACE評分高是急性肺栓塞患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；hs-cTnI聯(lián)合GRACE評分應(yīng)用于預(yù)測急性肺栓塞患者30d病死率的價(jià)值更大，更能準(zhǔn)確地評估急性肺栓塞患者的早期風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為小樣本單中心的病例對照研究，不能全面反映真實(shí)情況，尚需大規(guī)模、前瞻性的長期隨訪研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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